Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Видео: Неотложная помощь при укусе змеи
Инфаркт миокарда (ИМ) — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
Симптомы: интенсивная волнообразная давящая сжимающая жгучая боль более 20—30 мин за грудиной или левее ее. Иррадиация болей — чаще в левую половину груди, левую лопатку, левую руку до 4—5-го пальца по волярной поверхности. Обезболивающий эффект от нитратов снижен или отсутствует. Тошнота, рвота (без боли в эпигастрии), задержка мочеиспускания с последующей поллакиурией или полиурией, дрожь, зевота, холодный пот, непроизвольная дефекация
Выделяют абдоминальную, астматическую, коллаптоидную, отечную, аритмическую (наиболее подозрительны на ИМ экстрасистолы-факторы риска внезапной смерти, желудочковые тахикардии и мерцательная аритмия с блокадой, в том числе преходящей, одной из ножек пучка Гиса), церебральную (обращать внимание на немотивированные обмороки пожилых людей), невралгическую (боли невралгического или мышечноревматического типа, главным образом в плечах, затылочной области, запястных суставах, вдоль передней и задней поверхности грудной клетки), стертую и комбинированные формы.
ЭКГ: зубец Q с амплитудой >3мм (>1/4 R) и продолжительностью >0,03 с- уменьшение амплитуды R, вплоть до его исчезновения и появления QS1 элевация или депрессия ST- симметричный, заостренный, уширенный, увеличенной амплитуды Г как положительный, так и отрицательный- дискордантность QRS, ST, Т. В трети случаев ЭКГ изменения не выявляются возможно нивелирование рубцовых изменений (при наличии «электрической стабильности» внезапное "улучшение" ЭКГ: исчезновение -Г, патологического Q — должно интерпретироваться как повторный ИМ).
Осложнения: внезапное прекращение кровообращения аритмии- отек легких, шок, тотальная сердечная недостаточность- разрыв миокарда- тромбоэмболия легочной артерии и внутренних органов- кровотечения из желудочно-кишечного тракта- нарушения мозгового кровообращения.
Диагноз. При сложностях дифференциальной диагностики больной доставляется в стационар, имеющий все соответствующие отделения.
Неотложная помощь. Минимальный объем помощи: ЭКГ контроль, кислород, обезболивание, нитроглицерин перорально или ингаляторно, инициация тромболизиса (при невозможности его проведения и положительного скрининга — сообщение в стационар по телефону), лидокаин по показаниям.
Базовая профилактическая терапия. Для обезболивания (даже при отсутствии болевого синдрома на момент осмотра) используют в/м или в/в медленно в разведении за 5—10 мин: 0,05—0,1 мг фентанила (0,005% по 2—10 мл/амп&bdquo- 0,05 мг/мл) при частоте дыханий не ниже 14 в минуту с дроперидолом по 25 мг при систолическом давлении 100 мм рт. ст., 5 мг при СД до 120 мм рт. ст&bdquo- 75 мг до 160 мм рт. ст. (25% 2—10 мл/амп&bdquo- 25 мг/амп, 25 мг/мл) (при угнетении дыхания начинать со словесной стимуляции — команды «вдох-выдох»)- или морфин до 10 мг (1% 1 мл, 10 мг/амп.)- или промедол в дозе 10—20 мг (1,2% 1 мл, 10—20 мг/амп.)- или пиритрамнд в дозе 75—15 мг (1—2 мл 0,75% раствора) при отсутствии гипотензии- или пентазоцин в дозе 30-60 мг (1—2 мл 3% раствора) при гипотензии- или клофелин (клонидин) в/ве дозе 15 мкг/кг (100 мкг/амп.) при гипертензии- или 1—5 г анальгина (1 г/амп.) в сочетании с 25—5 мг дроперидола или до 03 мг/кг сибазона в/в (10 мг/амп.), или до 100 мг трамадола (50 мг/мл).
При сохранении болевого синдрома проводят наркоз закисью азота (аппарат АН-8, 3 мин дают чистый кислород, затем соотношение газов: 80% закиси азота, 20% — кислорода, после засыпания — 50% : 50%) или оксибутиратом натрия (20% раствор из расчета 50—70 мг/кг в/в со скоростью 1—2 мл/мин, при засыпании введение прекращают).
Для предупреждения стрессорных и ишемических повреждений миокарда: кислород через носовой катетер — до 4 л/мин. Капельно в/в 1 г/ч хлорида калия 2 г/ч сульфата магния или 10 мл панангина за 5—10 мин. В первые 3—4 ч (до 6 ч) сжимающих или давящих болей за грудиной либо по всей поверхности грудной клетки, продолжающихся более 30 мин и сопровождающихся подъемом ST на ЭКГ свыше 2 мм в двух и более отведению, после в/в введения 5000 ЕД гепарина в первые 3 дня ИМ вводится самостоятельно 10 000 ЕД) и 90 мг преднизолона вводится стрептодеказа 3 млн ФЕ в/в струйно или арептокиназа 05 млн ЕД в течение 15—30 мин в/в капельно, общая доза 15 млн ЕД вводится в течение часа.
Сублингвально нитроглицерин по 03—05 мг каждые 5—10 мин (1—3 ингаляции) до прекращения чувства дискомфорта или достижения дозы 2—4 мг/ч при СД не ниже 100 мм рг. ст. В первые 3 дня — инфузия нитроглицерина, начиная с 5—10 мкг/мин, каждые 5—10 мин повышать на эту величину до 25—65 мкг/мин. Используются 1% спиртовой раствор (10 мг/мл) или водные растворы нитроглицерина по 03—5 мг/мл для в/в введения 10—20 мг/250 мл, 40 мкг/мл — 25 мкг/кап. или 80 мкг/мл — 5 мкг/кап.). Вместо нитроглицерина можно применять изосорбида динитрат: 1—3 ингаляции (по 1,25 мг на ингаляцию) или в/в (10—50 мг/ама, 50 мг на 500 мл раствора, 100 мкг/мл, б мкг/кап.), стартовая доза 20—30 мкг/мин, каждые 5 мин увеличивать дозу до 200 мкг/мин. В первые 12 ч ИМ СД не должно упасть ниже 100 мм рт.стм после 12 ч — до 90 мм рт. стм при нормотензии СД снижается на 10%, при гипертензии на 30% исходного.
Фосфокреатин (05—1 г/фл) под контролем СД — 1—2 г в/в медленна затем инфузия 4 г/ч в течение 2 ч. Можно использовать оксибугират натрия или пирацетам (150 мг/кг) в/в капельно (20% 10 мл). В первые 6 ч при ЧСС>100 в минуту, цД>140 мм рт. ст. и отсутствии патологического Q вводится пропранолол — 20 мг под язык — или в/в инфузия в дозе 0,07—0,1 мг/кг на 50—100 мл физиологического раствора. Вместо пропранолола можно вводить в/в со скоростью 1 мг/мин или атенолола 5—10 мг, или метопролола 5 мг каждые 5 мин до 15 мг (1% — 5 мл, 10 мг/мл).
Для профилактики желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков у лиц моложе 70 лет в первые 6 часов ИМ при отсутствии дефибриллятора и продолжительности доставки в стационар более 20—30 мин — введение лидокаина в дозе 15 мг/кг 2% раствора в/в струйно медленно (<50 мг/мин) с последующей инфузией 2—4 мг/мин. Повторно 05 мг/кг лидокаина через 10 мин. При желудочковой экстрасистолии повторять лидокаин по 50 мг каждые 5 мин до достижения эффекта или общей дозы 2 мг/кг, но не более 225 мг. Одномоментно хлорид калия — 1 г/ч, сульфат магния — 2 г/ч. При невозможности наладить инфузию: лидокаин в/в струйно — 1,5 мг/кг, затем в/м 10 % раствор лидокаина (10% 2 мл, 200 мг/амп.) до общей дозы 300 мг (2—4 мг/кг).
Профилактику и лечение осложнений си. в соответствующих разделах. Если нельзя осуществить инфузию нитроглицерина,— снижение артериального давления клофелином (в/в либо сублингвально 0,038 или 0,075 мг) или 10—20 мг фенигидина (нифедипина) сублингвально. При появлении патологического Q в первые 3 ч более чем в четырех отведениях или при смещению ST в восьми отведениях приподнять ноги под углом 15 - препараты вводят на реополиглюкине, реомакродексе, декстране 40 в объеме 100—150 мл однократно. При диастолическом давлении >90 мм рт. ст., первом проникающем ИМ или появлении Q после введения гепарина, при выраженном болевом синдроме — 20 000 ЕД контрикала в/в капельно (10 000 — 20 000 ЕД/амп.), 100 000 ЕД гордокса (апротинина) в/в или в/м (100 000 Е)уамп.).
В первые трое суток ИМ при наджелудочковых аритмиях, фибрилляции и трепетании предсердий — в/в инфузия 13 г хлорида калия 2 г сульфата магния, 150 мг кокарбоксилазы. При отсутствии эффекта — в/в струйно верапамила 10 мг за
3 мин. ЭИТ: при неэффективности медикаментозной терапии, шоке, отеке легких, застойной сердечной недостаточности НБ, формировании патологического 0 или QS в первые 6 ч, пароксизме тахикардии на фоне WPW, если невозможно провести урежающую кардиостимуляцию, при желудочковых тахикардиях. В последнем случае, если нет дефибриллятора и регистрируется снижение СД<90 мм рт. стм— в/в введение преднизопона 90—150 мг и мезатона по 3 мг каждые 3—5 мин (10 мг/амп., альтернативно инфузия) для поддержания СД. При прогрессирующем снижении СД — лидокаин по 05—0,75 мг/кг каждые 8 мин до общей дозы 3 мг/кг. С 4-го дня ИМ лечение аритмий особенностей не имеет.
Если сердечная астма сопровождается бронхоспазмом,— дополнительно дипразина 0,7 мг/кг (50 мг/амп.) или супрастина 0,4 мг/кг (20 мг/амп.) в/в струйно, преднизалона 0,9—1,/ мг/кг в/в струйно или инфузия гидрокортизона 2 мг/кг, сибазона до 03 мг/кг в/в струйно (эуфиллин не вводится).
Госпитализация: после стабилизации гемодинамики и купирования болевого синдрома при обеспечении физического и эмоционального покоя постоянного монитерирования ЭКГ и контроля гемодинамики, минуя приемный покой, в блок интенсивной терапии (транспортировка продолжительностью более 30 мин осуществляется бригадой интенсивной терапии).
