Лечение инфекционного эндокардита - инфекционный эндокардит

Видео: Защита диссертации Гусманов Д. С.

Основным принципом лечения является применение антибиотиков в высоких дозах с расчетом на их бактерицидный эффект. Продолжительность лечения — не менее 6 нед. Эффективность лечения в значительной степени зависит от идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Бактерицидная активность сыворотки должна поддерживаться на уровне 1:8 и выше.
После забора крови на посевы вплоть до получения их результатов назначают эмпирическое лечение антибиотиками, направленное против стафилококка, стрептококка и энтерококка. Применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые по отношению к бактериальной бета-лактамазе — оксациллин или нафциллин внутримышечно в дозе 1,5 г каждые 4 ч в сочетании с пенициллином внутривенно в дозе 2-3 млн. ЕД каждые 4 ч (или в сочетании с ампициллином внутримышечно или внутривенно по 1,5 г каждые 4 ч) плюс гентамицин внутримышечно в разовой дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. При аллергии к пенициллинам вводят ванкомицин внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч.

Видео: 14.11.2015. 03. Гафаров Д.А. Особенности инфекционного эндокардита у ПИН.

При инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, рекомендуется применение пенициллина в течение 6 нед., причем в первые две недели — в сочетании с гентамицином. При аллергии к пенициллинам назначают ванкомицин. Для лечения инфекционный эндокардит, вызванного стрептококком, в домашних условиях может быть использован цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 6 нед.

При инфекционном эндокардите, вызванном энтерококком, назначают те же препараты, что и при выявлении зеленящего стрептококка, однако введение гентамицина продолжается в течение 4-6 нед. В случае резистентности энтерококка к гентамицину применяют стрептомицин.

При инфекционном эндокардите, вызванном стафилококком, чувствительным к метициллину, назначают оксациллин или нафциллин, а при аллергии к пенициллину — цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами) или ванкомицин. В начале курса вводят также гентамицин, который отменяют через 5 дней.

Пациентам с метициллинрезистентным стафилококком назначают ванкомицин- в первые 3-5 дней его сочетают с гентамицином- вместо гентамицина можно назначать рифампицин в дозе 300 мг (внутрь или внутривенно) 2 раза в сутки в течение двух недель.

При высеве микроорганизмов группы НАСЕК назначают ампициллин в сочетании с гентамицином- в случаях, если эти микроорганизмы продуцируют бета-лактамазу, рекомендуют цефтриаксон (или другие цефалоспорины 3-го поколения).

При отрицательных результатах посевов крови назначают ванкомицин в сочетании с гентамицином в течение обычного срока — 6 нед.

Основой в лечении больных с инфекционный эндокардит являются антибиотики, однако необходимо также использовать средства, направленные на увеличение иммунореакгивности (иммуноглобулин, в том числе противостафилококковый. противостафилококковую плазму, ронколейкин, который представляет собой рекомбинантную форму интерлейкина-2 человека), а также средства, предупреждающие побочные действия антибиотиков (комплекс витаминов, бифидопрепараты и пр.). При явных клинических признаках иммунных поражений (гломерулонефрит, артрит и т. д.) возможно применение глюкокортикоидов в небольших дозах — преднизолон 10—15 мг в сутки коротким курсом.

Антикоагулянты при инфекционном эндокардите противопоказаны в связи с высоким риском разрыва микотических аневризм, в частности, аневризм мозговых сосудов с кровоизлиянием в мозг. Вопрос о продолжении терапии антикоагулянтами у больных с инфекционный эндокардит протезированных клапанов, которые получали эти препараты до развития эндокардита, решается индивидуально. Существует мнение, что если инфекционный эндокардит у таких больных вызван золотистым стафилококком (когда особенно велика вероятность геморрагии в мозг), то в этих случаях лечение антикоагулянтами необходимо прервать.

При эндокардите, вызванном грибами, применяют амфотерицин В, хотя это редко приводит к излечению без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита рекомендуется в следующих случаях:

-Возникновение острой сердечной недостаточности вследствие клапанной регургитации.

-Резистентность к проводимой терапии, включая продолжающиеся высевы возбудителя в течение 2—3 нед (многие считают, что этот срок не должен превышать 10 дней).
Эндокардит, вызванный грибами.

-Поражение синуса Вальсальвы, наличие абсцессов клапанного кольца, миокарда.

-При эндокардите протезированных клапанов — в случае рецидивов инфекционный эндокардит, обусловленных той же, что и ранее, инфекцией- при раннем инфекционный эндокардит протезированных клапанов с резистентностью к проводимой терапии.

-Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов с резистентностью к проводимой терапии.

-Повторные тромбоэмболии (особенно на фоне больших и/или подвижных вегетации), не прекращающиеся после проведенного лечения.

Профилактика.

На практике все вмешательства, которые требуют профилактического использования антибиотиков у лиц, имеющих риск развития инфекционный эндокардит, разделяют на две большие группы. Это разделение обосновывается тем, что эндокардит после стоматологических процедур и вмешательств на верхних дыхательных путях чаще всего вызывается зеленящим стрептококком, а после вмешательств на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях и гениталиях — энтерококками. В связи с этим предлагаются следующие способы профилактики.

1. При стоматологических манипуляциях и других вмешательствах в полости рта, вмешательствах в области носоглотки, на верхних дыхательных путях и пищеводе рекомендуют:
• пероралъно — амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг за 1 ч до процедуры)-
• парентерально (в случаях невозможности приема лекарств через рот): ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину: клиндамицин 600 мг внутривенно за 1 ч до процедуры).

2. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в области гениталий:
для группы умеренного риска
• амоксициллин или ампициллин: амоксициллин 2 г перораль-но за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры (при аллергии к пенициллину — ванкомииин: 1 г внутривенно капельно за 1—2 ч ло процедуры, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры);

• ампициллин плюс гентамицин: ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) внутримышечно за 30 мин до процедуры- через 6 ч после процедуры: ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1 г перорально (при аллергии к пенициллину — ванкомицин плюс гентамицин: ванкомицин 1 г внутривенно капельно, с окончанием инфузии за 30 мин до процедуры- гентамицин 1,5 мг/кг, но не более 120 мг).