Обследование и тактика ведения инфекционного эндокардита - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
4. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА КЛАСС I
Пациенты с риском развития инфекционного эндокардита, у кого есть лихорадка неясного генеза в течение более 48 часов, должны иметь, по крайней мере, 2 забора культур крови, полученных из различных участков. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС III
Пациенты с известной болезнью клапана или протезом клапана не должны получать антибиотики прежде, чем будут получены культуры крови при лихорадке не ясного генеза. (Уровень достоверности: C)
Инфекционный эндокардит может подозреваться у пациента с сердечным шумом, наводящим на размышления об органической клапанной или врожденной болезни сердца о пациенте с протезным сердечным клапаном при наличии лихорадки, анемии, гематурии и физикальных признаков, таких как петехии, узелки Osler, поражения Janeway, пятна Roth, спленомегалия и тромботические кровоизлияния. Точный диагноз может быть установлен с положительными культурами крови и/или характерными эхокардиографическими признаками. Диагноз инфекционного эндокардита часто неточен, потому что бактериемия может произойти без внутрисердечной инфекции, и эндокардит может произойти с отрицательными культурами крови, особенно если пациент получал антибиотики при небольшой недиагностированной лихорадочной болезни (30). Роль эхокардиографии возросла с визуализацией вегетации при трансторакальной ЭХОКГ приблизительно у 60% - 75% пациентов и у более чем 95% пациентов при чреспищеводной ЭХОКГ (718).
Критерии для диагноза инфекционного эндокардита предложены Van Reyn и др. (719) и основаны на комбинации культур крови, клинических признаков и симптомов. Durack и др. предложили новый набор диагностических критериев, что поместило ЭХОКГ результаты внутрисердечных поражений на один уровень с положительными культурами крови (720). Критерии Duke относительно вероятности инфекционного эндокардита определили пациента как "определенный", "отклоненный" или "возможный". Поскольку обозначение "возможного" инфекционного эндокардита казалось чрезмерно широко базируемым на 1 малом критерии, если пациент не отвечал требованиям для "отклоненного" (721), более последняя модификация критериев Duke была разработана с намерением улучшить диагностическую специфичность, не жертвуя чувствительностью (722). Эти модифицированные критерии Duke показаны в Таблице 22, которая определяет главные и малые критерии, и в Таблице 23, которая представляет диагностические классификации определенного, возможного или отклоненного инфекционного эндокардита
Таблица 22. Определение терминов, использованных в предложенной модификации критериев Duke для диагностики инфекционного эндокардита *
Большие критерии
Положительная культура крови для ИЭ
Типичные микроорганизмы, совместимые с ИЭ из 2 отдельных культур крови
Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или
Заражение энтерококком при отсутствии первичного очага инфекции или
Микроорганизмы, совместимые с ИЭ из устойчиво положительных культур крови, определенных следующим образом:
По меньшей мере, 2 положительных образца культуры крови, взятых отдельно с разницей более чем 12 часов или
Все 3 или более, чем 4 отдельные культуры крови (с первым и последним образцом, взятыми отдельно с разницей, по меньшей мере, в 1 час)
Однократная положительная культура Coxiella burnetti или титр анти-фазных IgG 1 антител выше 1:800
Признак вовлечения эндокарда
Эхокардиограммы положительные для ИЭ (ЧПЭ рекомендуется пациентам с протезированными клапанами, которые по клиническим критериям оцениваются как группа пациентов с «возможным ИЭ» или осложненным ИЭ [параклапанный абсцесс]- ТТЭ как первый тест у других пациентов), определенные следующим образом:
Колеблющиеся внутрисердечные массы на клапане или поддерживающих структурах, на пути регургитирующей струи или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения или
Абсцесс или
Новое частичное раскрывание протезированного клапана
Новая клапанная регургитация (ухудшение или изменение ранее существовавшего шума - недостаточно)
Малые критерии
Предрасположенность, предрасполагающие состояния сердца или использование инъекционного препарата
Лихорадка, температура выше 38°C
Сосудистые явления, эмболии крупных артерий, септические легочные инфаркты, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и поражения Janeway
Иммунологические явления- гломерулонефрита, узелки Osler. Пятна Roth и ревматоидный фактор
Микробиологические доказательства: положительная культура крови, но несоответствует главному критерию, t или серологическое свидетельство активной инфекции с организмом, совместимым с ИЭ
Малые эхокардиографические критерии устранены
* Модификации выделены жирным шрифтом.
i За исключением единственной положительной культуры коагулазо-негативных staphylococci и организмов, которые не вызывают эндокардит.
Перепечатано с разрешения Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Предложенные модификации критериев Duke для диагностики инфекционного эгдокардита. Clin Infect Dis 2000-30:633-8 (722).
ИЭ - инфекционный эндокардит- ЧПЭ - чреспищеводная эхокардиография и ТТЭ- трансторакальная эхокардиография.
Таблица 23. Определение инфекционного эндокардита в соответствии с предложенными модифицированными критериями Duke *
Определенный инфекционный эндокардит Патологические критерии
(1) Микроорганизмы, продемонстрированные культурой или гистологической экспертизой вегетации, вегетации, имеющие эмболизацию или образец внутрисердечного абсцесса или
(2) Патологические повреждения- вегетация или внутрисердечный абсцесс, подтвержденный гистологической экспертизой, указывающей на активный эндокардит
Клинические критерии
(1) 2 больших критерия или
(2) 1 большой критерий и 3 малых критерия или
(3) 5 малых критериев Вероятный инфекционный эндокардит
(1) 1 большой критерий и 1 малый критерий или
(2) 3 малых критерия Отклоненный
(1) Точный дополнительный диагноз, объясняющий доказательство инфекционного эндокардита или
(2) Разрешение синдрома инфекционного эндокардита при антибактериальной терапии менее 4 дней или
(3) Отсутствие патологического доказательства инфекционного эндокардита при операции и аутопсии с антибактериальной терапией менее 4 дней или
(4) Не соответствие критериям вероятного инфекционного эндокардита, как отмечено выше
* Модификации выделены жирным шрифтом. Перепечатано с разрешения Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Предложенные модификации критериев Duke для диагностики инфекционного эндокардита. Clin Infect Dis 2000-30:633-8 (722).
Диагноз инфекционного эндокардита у пациента с патологическим шумом или клапанным протезом и лихорадкой неясного генеза, длящейся более 72 часов, должен включать оценку сосудистых и иммунологических явлений, 3 - 5 наборов культур крови и трансторакальные эхокардиограммы. Когда эхокардиограмма является технически неадекватной, недиагностической или отрицательной для инфекционного эндокардита, то следует провести трансторакальную эхокардиографию.
4.1. Антибактериальная Терапия
Антибактериальная терапия при эндокардите определяется идентификацией болезнетворного организма. Большинство (80%) случаев эндокардита происходит из-за стрептококковых и стафилококковых организмов. Последняя разновидность - также самый частый организм при эндокардите, являющийся результатом употребления внутривенного наркотика. Восемьдесят процентов инфекций трикуспидального клапана вызвано Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк). Этот организм - также частая причина инфекционного эндокардита у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом. Существует широкий спектр организмов, ответственных за развитие эндокардита протезного клапана в течение первого года после операции. Однако при "раннем" эндокардите протезного клапана, обычно определяемом в течение первых 2 месяцев после операции, Staphylococcus epidermidis является преобладающим причинным организмом. Конец-начало эндокардита протезированного клапана следует профилю эндокардита нативного клапана, то есть, streptococci (viridans) и staphylococci. Enterococcus faecalis и E. faecium составляют 90 % энтерококкового эндокардита, который обычно ассоциируется со злокачественным течением или манипуляцией на мочеполовом или желудочно-кишечном трактах. Грамм - положительные и грамм - отрицательные бациллы - относительно нечастые причины эндокардита. В последние годы, группа HACEK организмов (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, и разновидности Kingella) стала важной причиной эндокардита. Эти организмы вызывают большие вегетации (больше 1 см), эмболии крупных сосудов и застойную сердечную недостаточность. Их нужно рассмотреть наряду с грибковым эндокардитом, когда замечены большие вегетации. Грибы, особенно Candida, являются важными причинами эндокардита у пациентов с протезными клапанами, со сниженной функцией иммунной системы и злоупотреблением внутривенного наркотика. Несколько рекомендаций AHA по антибактериальным режимам, обновленные в 2005, представлены в Таблицах 24 - 29 (723). Полные лечебные режимы при устойчивых организмах взяты из того документа AHA, который может быть найден в https://americanheart.org/presenter.jhtml? identifier=2158 (723).
Таблица 24. Терапия эндокардита нативного клапана, вызванного высокочувствительной к пенициллину группой Streptococci Viridans and Streptococci bovis
Режим | Доза * и способ введения | Продолжительность, | Комментарии |
Водный раствор Пенициллина G натрия | 12-18 млн. ЕД/24 ч в/в либо | 4 | Предпочтительно у большинства пациентов старше 65 лет или у пациентовс ухудшением функции 8 черепного нерва или почечной функции |
или | |||
Цефтриаксона | 2 г/24 ч в/в,в/м в 1 дозе | 4 | |
Водный раствор Пенициллина G натрия | 12-18 млн. ЕД/24 ч в/в либо | 2 | Двухнедельный режим не предназначен пациентам с известным сердечнымили внесердечным абсцессом или тем, у кого клиренс креатинина меньше 20мл/мин, снижена функция 8 черепного нерва, есть Abiotrophia, Granulicatella или инфекция Gemella spp. Дозировка гентамицина должна быть скорректирована для достиженияпиковой концентрации в сыворотке 3 - 4 мкг/мл и минимальной сывороточнойконцентрации менее 1 цг/мл, когда применяется деление на 3 дозы- номограммаиспользуется для однократной суточной дозы. |
или | |||
Цефтриаксона | 2 г/24 ч в/в, в/м в 1 дозе | 2 | |
плюс | |||
Гентамицина сульфат | 3 мг/кг/24 в/в,в/м в 1 дозе | 2 | |
/24 ч | |||
Ванкомицина | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах, не | 4 | Терапия ванкомицином рекомендуется только пациентам, снепереносимостью пенициллина или цефтриаксона- доза ванкомицина должна бытьскорректирована для достижения пиковой (1 ч после завершения инфузии)сывороточной концентрации 30-45 цг/мл и минимальной сывороточной концентрациив пределах 10-15 цг/мл |
Минимальная ингибирующая концентрация меньше или равно 0.12 дг /мл- в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно.
*Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией.
Детская доза не должна превышать таковую здорового взрослого.
`Другие потенциально нефротоксичные препараты (например, нестероидные противовоспалительные препараты) должны использоваться с осторожностью у пациентов, получающих терапию гентамицином.
Существуют данные относительно однократной суточной дозы аминогликозидов у детей, но данные по лечению инфекционного эндокардита отсутствуют.
Дозированный ванкомицин должен вводиться во время курса не менее 1 ч, чтобы снизить риск гистамининдуцированного синдрома "red man". Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
Таблица 25. Терапия эндокардита нативного клапана, вызванного относительно устойчивыми к пенициллину штаммами группы Streptococci Viridans и Streptococcus bovis
Режим | Доза и способ введения | Продолжительность, | Комментарии |
Водный | 24 млн ЕД/24 ч в/в либо непрерывно, либо в 4-6 равно разделенныхдозах | 4 | Пациентов с |
энтерококковом | |||
или | |||
Цефтриаксон | 2 г/24 ч в/в,в/м в 1 дозе | 4 | Рекомендовано для энтерококкового эндокардита (см. Таблицу 26) (723) |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в,в/м в 1 дозе | 2 | |
Ванкомиицина гидрохлорид | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах, не превышать 2 г/24 ч,если сывороточные концентрации не являются необоснованно сниженными | 4 | Терапия ванкомицином§ рекомнедуется только пациентам снепереносимостью терапии пенициллином и цефтриаксоном |
Минимально ингибирующая концентрация (МИК) - больше 0.12 цг/мл и меньше или равно 0.5 цг/мл- в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно.
*Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией ` См. таблицу 24 для соответствующей дозы гентамицина.
Детская доза не должна превышать дозу здорового взрослого.
См. Таблицу 24 для соответствующей дозы ванкомицина. Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
Таблица 26. Терапия энтерококкового эндокардита нативного или протезированного клапана, вызванного восприимчивыми к пенициллину, гентамицину и ванкомицину штаммами
Режим | Доза* и способ введения | Продолжи- | Комментарии |
Ампициллин | 12 г/24 ч в/в, в 6 равно разделенных дозах | 4-6 | Нативный клапан: 4-недельная терапия рекомендуется пациентам ссимптомами болезни до 3 месяцев- 6недельная терапия рекомендуется пациентамс симптомами больше 3 месяцев |
или | |||
Водный | 18-30 млн ЕД/24 ч в/в либо непрерывно, либо в 6 равно разделенныхдозах | 4-6 | Протезный клапан или другой протезный сердечный материал:рекомендуется минимум 6 -недельная терапия |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно разделенных дозах | 4-6 | |
Ванкомицина | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах | 6 | Терапия ванкомицином рекомендуется только пациментам снепереносимостью пенициллина или ампициллина |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно разделенных дозах Детская доза: ванкомицин40 мг/кг/24 ч в/в в 2 - 3 равно разделенных дозах- гентамицин 3 мг/кг/24 чв/в, в/м в 3 равно разделенных дозах | 6 | 6-недельная терапия ванкомицином рекомендуется из-за низкойактивности против энтерококка |
* Дозы рекомендованы для пациентов с нормальнойпочечной функцией. | |||
Дозы гентамицина должны быть скорректированы, чтобы достичь максимальной сывороточной концентрации 3-4 дг/мл и минимальной концентрации менее 1 дг/мл. Пациенты с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин должны лечиться в консультации со специалистом по инфекционным болезням.
Педиатрическая доза не должна превышать дозу здорового взрослого.
Для корректировки доз ванкомицина см. Таблицу 24. Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723). Смотрите полный документ для лечебных режимов устойвых организмов. в/в - внутривенно- в/м - внутримышечно.
Таблица 27. Терапия эндокардита, вызванного Staphylococci при отсутствии протезированных материалов
Режим | Доза * и способ введения | Продолжительность | Комментарии |
Оксациллин - | |||
Нафциллин или оксациллин+ Дополнения к | 12 г/24 ч в/в в 4-6 равно разделенных дозах | 6 недель | При осложненном правостороннем ИЭ и левостороннем ИЭ- принеосложненном правостороннем ИЭ 2 недели (см. Полный текст) |
3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 2-3 равно разделенных дозах | 3-5 дней | Клинический эффект аминогликозидов не установлен | |
Для пациентов с аллергией на пенициллин (неанафилактоидный | Рассмотрите кожный тест для оксациллин- чувствительных Staphylococci и | ||
тип): | сомнительный анамнез гиперсенсибилизации немедленного типа напенициллин | ||
Цефазолин | 6г/24 ч в/в в 3 равно | 6 недель | Цефалоспорины должны избегаться у пациентов с анафилактоидподобнойгиперчувствительностью на бета-лактаты- в этих случаях должен использоватьсяванкомицин |
Дополнения к | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 2-3 равно разделенных дозах | 3-5 дней | Клиническая польза аминогликозидов не установлена |
Оксациллин - устойчивые штаммы | |||
ванкомицин | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах | 6 недель | Скорректируйте дозу ванкомицина для достижения сывороточнойконцентрации через 1 ч - 30-45 цг/мл и минимальной концентрации 10-15 цг/мл |
- Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией.
`Пенициллин G 24 млн ЕД/24 ч в/в в 4 - 6 равно разделенных дозах может использоваться вместо нафциллина или оксациллина при пенициллинвосприимчивых штаммах (минимальная ингибирующая концентрация меньше или равна 0.1 дг/мл ) и доза не должна вырабатывать бета-лактамазу.
Гентамицин должен назначаться в максимально эквивалентных к ванкомицину, нафциллину или оксациллину дозах.
Детская доза не должна превышать дозу здорового взрослого.
|Для корректировки определенной дозы и вопросов, касающихся ванкомицина смотрите сноски Таблицы 24. Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
ИЭ - инфекционный эндокардит- в/м - внутримышечно- в/в - внутривенно.
Таблица 28. Терапия эндокардита протезированного клапана, вызванного Staphylococci
Режим | Доза* и способ введения | Продолжительность, неделя | Комментарии |
Оксациллин - | |||
Нафциллин или оксациллин | 12 г/24 ч в/в в 6 равно | по меньшей мере 6 | Пенициллин G 24 млн ЕД/24 ч в/в в 4-6 равно разделенных дозах может использоватьсявместо нафциллина или оксациллина при пенициллин - восприимчивых штаммах(минимальная ингибирующая концентрация меньше или равна 0.1 цг/мл ) и доза недолжна вырабатывать бета-лактамазу- ванкомицин должен использоваться упациентов с реакциями гиперчувствительности немедленного типа на бета -лактамные антибиотики (см. Таблицу 24 для руководства дозы)- цефазолин можетбыть заменен на нафициллин или оксациллин у пациентов с реакциями замедленнойгиперчувствительности на пенициллины |
плюс | |||
рифампицин | 900 мг/24 ч в/в, п/o в 3 равно разделенных дозах | по меньшей мере 6 | |
плюс | |||
гентамицин | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 2-3 равно разделенных дозах | ||
нафциллин или оксациллин 200 мг/кг/24 ч в/в в 46 равно разделенныхдозах- | |||
Оксациллин - | |||
Ванкомицин | 30 мг/кг/24 ч в 2 равно | по меньшей мере 6 | Скорректируйте дозу ванкомицина для достижения концентрации всыворотке крови через 1 ч 30-45 цг/мл и минимальной концентрации 10-15 цг/мл |
плюс | |||
Рифампицин | 900 мг/24 ч в/в, п/o в 3 равно разделенных дозах | по меньшей мере 6 | |
плюс | |||
Гентамицин | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 2-3 равно разделенных дозах |
гентамицин 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно разделенных дозах
* Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией.
`Гентамицин должен назначаться в максимально эквивалентных к ванкомицину, нафциллину и оксациллину дозах.
Детская доза не должна превышать нормальную взрослую.
Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
в/м - внутримышечно- в/в - внутривенно- п/о - перорально
Таблица 29. Терапия эндокардита нативного и протезированного клапанов, вызванного микроорганизмами HACEK *
Режим | Доза и способ Продолжительность, введения нед. | Комментарии |
Цефтриаксона | 2 г/24 ч в/в, в/м в 1 4 дозе! | цефотаксим или другой цефалоспорин 3 -4 поколения |
или | ||
Ампициллина | 12 г/24 ч в/в в 4 4 равно | |
или | ||
Ципрофлоксацин | 1000 мг/24 ч п/o 4 | Фторхинолоновая терапия рекомендуется только упациентов с непереносимостью терапии цефалоспорином и ампициллином-левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин могут заменить- фторхинолоныобычно не рекомендуются пациентам моложе 18 лет. Протезированный клапан:пациенты с эндокардитом, вовлекающим протезированный сердечный клапан или другие протезирующие |
Haemophilusparainfluenzae, Haphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae.
Пациенты должны быть информированы о том, что внутримышечная инфекция цефтриаксона болезненна.
Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией.
Фторхинолоны являются высокоактивными против микроорганизмов HACEK in vitro. Опубликованные данные по использованию фторхинолоновой терапии при эндокардите, вызванном HACEK, минимальны.
1 Педиатрическая доза не должна превышать дозу здорового взрослого. Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
в/м - внутримышечно- в/в - внутривенно- п/о - перорально
- Эндокардит с Отрицательной Культурой (Серонегативный)
Эндокардиты с отрицательной культурой наиболее часто (62%) являются результатом предшествовавшего лечения антибиотиками, прежде чем высеяна культура крови (724 725). Другие причины отрицательных культур крови включают инфекции Candida- Aspergillus- другие редко встречающиеся, медленно растущие организмы (726), такие как Q-лихорадка и организмы Bartonella- неинфекционный эндокардит, такой как Libman-Sakcs у пациентов с системным люпус эритематозом. Предложенный режим для отрицательной культуры, предполагаемого бактериального эндокардита (723) показан в Таблице 30.
Таблица 30. Лечение культуронегативных эндокардитов, включая эндокардит Bartonella
Режимы | Доза* и способ введения | Продолжительность, | Комментарии |
Нативный клапан | |||
Ампициллина | 12г/24 ч в/в в 4 равно разделенных дозах | 4-6 | Пациенты с культуронегативным эндокардитом должны лечиться вконсультации со специалистом по инфекционным болезням |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно | 4-6 | |
Ванкомицин | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 | 4-6 | ванкомицин |
равно разделенных дозах | рекомендуется только пациентам с непереносимостью пенициллина | ||
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно | 4-6 | |
плюс | |||
Ципрофлоксацин | 1000 мг/24 ч п/o или 800 мг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах | 4-6 | |
протезированный клапан (ранний - 1 год и меньше) | |||
Ванкомицин | 30 мг/кг/24 ч в/в в 2 равно разделенных дозах | 6 | |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно | 2 | |
плюс | |||
Цефепим | 6 г/24 ч в/в в 3 равно разделенных дозах | 6 | |
плюс |
Рифампин | 900 мг/24 ч п/о, в/в в 3 равно | 6 | |
Протезированный клапан (поздний - больше 1 года) | 6 | Те же режимы, как перечислено выше, при эндокардите нативного клапана | |
Подозревается Bartonella, культураотрицательная | |||
Цефтриаксона | 2 г/24 ч в/в, в/м в 1 дозе | 6 | Пациенты с эндокардитом Bartonella должны лечиться вконсультации со специалистом по инфекционным болезням |
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно | 2 | |
с/без | |||
Доксициклин | 200 мг/кг/24 ч в/в, п/o в 2 равно разделенных дозах | 6 | |
Документированная Bartonella, культураположительная | |||
Доксициклин | 200 мг/24 ч в/в или | 6 | Если гентамицин не |
п/o в 2 равно разделенныхдозах | может быть назначен, то он заменяется на рифампин 600 мг/24 ч п/o, в/в в 2 равно разделенных дозах | ||
плюс | |||
Гентамицина | 3 мг/кг/24 ч в/в, в/м в 3 равно | 2 |
* Дозы рекомендованы для пациентов с нормальной почечной функцией.
`см. Таблицу 24 для соответствующей дозировки гентамицина.
` см. Таблицу 24 для соответствующей дозировки ванкомицина.
Педиатрическая доза не должна превышать дозу здорового взрослого. Модифицировано от Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Инфекционный эндокардит: диагностика, антибактериальная терапия и менеджмент осложнений: рекомендации для профессионалов здравоохранения от Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111:e394-434 (723).
в/м - внутримышечно- в/в - внутривенно- п/о - перорально
4.3. Эндокардит у ВИЧ - Серопозитивных Пациентов
Эндокардит у пациентов, которые являются ВИЧ серопозитивными (вирус иммунодефицита человека) обычно, происходит как осложнение от инъекций наркотиков или центральных катетеров, оставленных на длительное время. S. aureus является самым частым болезнетворным микроорганизмом. Когда эндокардит не связан с использованием внутривенного наркотика, право - и лево-сторонние клапаны вовлекаются в равной степени. Внутривенное использование наркотика - самая частая причина эндокардита трикуспидального клапана. Смертность, связанная с эндокардитом у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) превышает таковую у ВИЧ — позитивных пациентов без СПИДа. Таким образом, рекомендуется, что эндокардит у пациентов со СПИДом должен лечиться антибиотиками в максимально продолжительном режиме (723).
4.4. Показания к Эхокардиографии при Подозреваемом или Известном Эндокардите
Эхокардиография полезна для обнаружения и характеристики гемодинамических и патологических последствий инфекции. Эти последствия включают клапанную вегетацию- клапанную регургитацию- желудочковую дисфункцию и ассоциированные поражения, такие как абсцессы, шунты и разрыв хорды (727). Показания для трансторакальной и чреспищеводной ЭХОКГ обсуждены в "ACC/AHA/ASE 2004 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography" (2) и руководстве по инфекционному эндокардиту AH А 2005 (723). Чреспищеводное изображение является более чувствительным в определении вегетации, чем трансторакальное (718, 723, 728), особенно у пациентов с протезированными клапанами и при определении наличия и тяжести важных осложнений, таких как абсцессы и перфорации. У пациентов с протезированными клапанами целесообразно перейти прямо к чреспищеводному изображению как к диагностическому тесту первой линии, когда подозревается эндокардит. Эхокардиография может быть полезной в случае эндокардита отрицательной культурой (729) или диагнозе постоянной бактериемии, источник которой остается неидентифицированным после соответствующего обследования (2).
4.4.1. Трансторакальная Эхокардиография при Эндокардите КЛАСС I
1. Трансторакальная эхокардиография с целью определения клапанных вегетаций без или с позитивными культурами крови рекомендуется для диагностики инфекционного эндокардита. (Уровень достоверности: B)
2. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется для характеристики гемодинамической тяжести клапанных поражений при известном инфекционном эндокардите. (Уровень достоверности: B)
3. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется для определения осложнений инфекционного эндокардита (например, абсцессы, перфорация и шунты). (Уровень достоверности: B)
4. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется для повторного определения пациентов высокого риска (например, с вирулентным организмом, клиническим ухудшением, постоянной или повторной лихорадкой, новым шумом или устойчивой бактериемией). (Уровень достоверности : C)
КЛАСС IIA
Трансторакальная эхокардиография целесообразна для диагностики инфекционного эндокардита протезированного клапана при наличии постоянной лихорадки без бактериемии или нового шума. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
Трансторакальная эхокардиография может быть рассмотрена для повторного обследования эндокардита протезированного клапана во время терапии антибиотиками при отсутствии клинического ухудшения. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
Трансторакальная эхокардиография не показана для повторного обследования неосложненного эндокардита (включая отсутствие регургитации на исходных эхо-кардиограммах) нативного клапана во время терапии антибиотиками при отсутствии клинического ухудшения, новых физикальных признаков или постоянной лихорадки. (Уровень достоверности: C)
4.4.2. Чреспищеводная Эхокардиография при Эндокардите КЛАСС I
1. Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется для определения тяжести клапанных поражений у симптомных пациентов с инфекционным эндокардитом, если трансторакальная эхокардиография является недиагностической. (Уровень достоверности: C)
2. Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется для диагностики инфекционного эндокардита у пациентов с приобретенными пороками сердца и позитивными культурами крови, если трансторакальная эхокардиография является недиагностической. (Уровень достоверности: C)
3. Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется для определения осложнения инфекционного эндокардита с потенциалом воздействия на прогноз и ведение (например, абсцессы, перфорация и шунты). ( Уровень достоверности: C)
4. Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется как диагностическое исследование первой линии для диагностики эндокардита протезированного клапана и для определения осложнений. (Уровень достоверности: C)
5. Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется для предоперационного обследования пациентов с известным инфекционным эндокардитом, если потребность в операции не доказана по трансторакальному изображению и, если предоперационное изображение не отсрочит операцию в экстренных случаях. (Уровень достоверности: C)
6. Чреспищеводная эхокардиография во время операции рекомендуется у пациентов, подвергающихся операции на клапане при инфекционном эндокардите. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIA
Чреспищеводная эхокардиография целесообразна для диагностики возможного инфекционного эндокардита у пациентов с постоянной стафилококковой бактериемией без известного источника. ( Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
Чреспищеводная эхокардиография может быть рассмотрена для определения инфекционного эндокардита у пациентов с нозокомиальной (внутрибольничной) стафилококковой бактериемией. ( Уровень достоверности: C)
4.2. Амбулаторное Лечение
Пациенты с чувствительным к пенициллину S. viridans эндокардитом, которые гемодинамически стабильны, послушны и способны к ведению техническими аспектами амбулаторной терапии, могут быть кандидатами для режима однократной дозы одного только ценфтриаксона (723). Клинические сообщения предполагают, что эндокардит правых отделов вызывается S. aureus при внутривенном введении наркотиков может поддаваться короткому 2-недельному курсу терапии (730, 731). Монотерапия цефтриаксоном или комбинированная терапия с аминогликозидом пробовалась как выбор амбулаторной терапии (732)- однако больше данных требуется для более точного определения, есть ли у таких амбулаторных режимов терапевтическая эффективность, эквивалентная установленным 4 -6¬недельным режимам.
4.3. Показания к Операции у Пациентов с Острым Инфекционным Эндокардитом
Операция показана пациентам с угрожающей жизни застойной СН или кардиогенным шоком вследствие хирургического лечения клапанной болезни сердца без или с доказанным инфекционным эндокардитом, если у пациента есть разумные перспективы восстановления с удовлетворительным качеством жизни после операции (615,723,733-757). Операция не должна быть отсрочена при остром инфекционном эндокардите, когда появляется застойная СН. Операция не показана, если осложнения (тяжелое эмболическое церебральное поражение) или тяжелые сопутствующие состояния делают перспективу восстановления отдаленной.
Показания для операции при инфекционном эндокардите у пациентов с стабильной гемодинамикой менее четки. Консультации с кардиоваскулярным хирургом рекомендуются у пациентов с осложненным эндокардитом так, чтобы хирургическая команда знала о пациенте, который может внезапно нуждаться в операции. Операция рекомендуется у пациентов с кольцевым или аортальным абсцессом, блокадой сердца, повторной эмболией при соответствующей антибактериальной терапии, инфекциях, устойчивых к терапии антибиотиком и грибковом эндокардите. Указано, что наличие клапанных вегетаций создает угрозу эмболических событий. Эндокардиты протезированного клапана и эндокардиты нативного клапана, вызванные S. aureus являются почти всегда хирургическими болезнями. Ранняя хирургия при эндокардите МК, вызванного вирулентными организмами (такими, как
S. aureus или грибы) может сделать вероятным восстановление. Эхокардиография, особенно с чреспищеводным изображением, определяет вегетации и обеспечивает определения размера во многих случаях. Пациенты с вегетациями диаметром больше 10 мм, имеют значительно более высокую частоту эмболизации, чем те, у кого диаметр вегетации меньше или равно 10 мм (718), и этот риск, как представляется, больше у пациентов с эндокардитом МК, чем у тех, у кого эндокардит аортального клапана. Однако хирургия на основе одного только размера вегетации спорна.
У пациентов с эндокардитом протезированного клапана, которые получают антикоагуляцию варфарином, следует прервать варфарин и заменить его гепарином. Эти рекомендации меньше связаны с возможностью геморрагических осложнений эндокардита (758), чем с возможностью срочного хирургического вмешательства. Если потребуется операция, эффекты варфарина рассеются, а гепарином можно легко управлять. Аналогично, аспирин, как часть медикаментозного режима, должен быть также прекращен. Если развиваются неврологические симптомы, антикоагуляция должна быть прекращена, пока внутричерепное геморрагическое событие не исключается изображением магнитного резонанса или сканированием компьютерной томографии.
4.6.1. Операция при Эндокардите Нативного Клапана КЛАСС I
1. Операция нативного клапана показана у пациентов с острым инфекционным эндокардитом, у которых есть клапанный стеноз или регургитация, приводящая к СН. (Уровень достоверности: B)
2. Операция нативного клапана показана у пациентов с острым инфекционным эндокардитом, у которых есть АР или МР с гемодинамическими признаками увеличения конечно-диастолического давления ЛЖ или давления ЛП (например, преждевременное закрытие МК с АР, быстро снижающийся сигнал МР по непрерывно-волновой ДЭХОКГ (признак снижения v-волны) или умеренная - тяжелая легочная гипертензия). (Уровень достоверности: B)
3. Операция нативного клапана показана у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным грибковыми или другими высокоустойчивыми организмами. (Уровень достоверности: B)
4. Операция нативного клапана показана у пациентов с инфекционным эндокардитом, осложненным, блокадой сердца, кольцевым или аортальным абсцессом или деструктивными пенетрирующими поражениями (например, синус Valsalva в правое предсердие, ПЖ или фистула левого предсердия- перфорация митральной створки с эндокардитом аортального клапана- или инфекция фиброзного кольца). (Уровень достоверности: B)
КЛАСС 2А
Операция нативного клапана целесообразна у пациентов с инфекционным эндокардитом, у которых есть повторные эмболии и постоянные вегетации, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию. ( Уровень достоверности: C)
КЛАСС 2Б
Операция нативного клапана может быть рассмотрена у пациентов с инфекционным эндокардитом, у которых есть подвижные вегетации, превышающие 10 мм без или с эмболией. (Уровень достоверности: C)
У пациентов с левосторонним эндокардитом нативного клапана, осложненным застойной СН, системной эмболией в жизненные органы или наличием большой вегетации на эхокардиографии, имеют неблагоприятные результаты только одной медикаментозной терапии.4.6.2. Операция при Эндокардите Протезированного Клапана КЛАСС I
1. Консультация кардиохирурга показана пациентам с инфекционным эндокардитом протезированного клапана. (Уровень достоверности: C)
2. Операция показана пациентам с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, у которых есть СН. (Уровень достоверности: B)
3. Операция показана пациентам с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, у которых есть признаки раскрытие по пленочной флюороскопии или эхокардиографии. (Уровень достоверности: B)
4. Операция показана пациентам с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, у которых есть признаки увеличения обструкции или ухудшения регургитации. (Уровень достоверности: C)
5. Операция показана пациентам с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, у которых есть осложнения (например, формирование абсцесса). (Уровень достоверности: C)
КЛАСС 2А
1. Операция целесоо
