Патология трикуспидального клапана - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Видео: врожденные и приобретенные пороки сердца реферат

Видео: Основные измерения и расчеты в эхокардиографии (часть 2)

3.8. Патология Трикуспидального Клапана
3.8.1. Патофизиология
Дисфункция трикуспидального клапана может встречаться при нормальном и патологическом клапанах. Когда развивается дисфункция нормального трикуспидального клапана развивающаяся гемодинамическая патология почти всегда является чистой регургитацией. Это происходит с повышением систолического и/или диастолического давления правого желудочка, расширения полости ПЖ и дилатацией трикуспидального кольца (662, 663)- при МС наблюдается систолическая гипертензия правого желудочка, стеноз легочного клапана и различные причины легочной гипертензии. Диастолическая гипертензия правого желудочка бывает при дилатационной кардиомиопатии, инфаркте ПЖ и недостаточности ПЖ вследствие различных причин (662, 663). Пейсмекериндуцированная тяжелая трикуспидальная регургитация встречается редко, но может потребоваться вмешательство.
Изменения трикуспидального клапана, приводящие к ТР могут встречаться при ревматическом вальвулите, инфекционном эндокардите, карциноиде, ревматоидном артрите, лучевой терапии, травме (такой как повторная эндомиокардиальная биопсия), синдром Marfan, пролапс трикуспидального клапана, дилатация трикуспидального кольца или врожденные патологии, такие как аномалия Ebstein (663) или расщелина трикуспидального клапана как часть аномалий атриовентрикулярного канала. Аноректические препараты могут быть также причиной трикуспидальной регургитации (см. Раздел 3.9).
Трикуспидальный стеноз в большинстве случаев является ревматическим по природе. В очень редких случаях инфекционный эндокардит (с большими вегетациями), врожденные аномалии, карциноид, болезнь Fabry, болезнь Whipple или предыдущая метисергидная терапия могут быть причинами ТР (664). Массовые поражения правого предсердия представляют собой неваскулярную причину препятствия для трикуспидального отверстия, а также могут с течением времени разрушить створки и привести к регургитации. Ревматическое трикуспидальное вовлечение обычно приводит к стенозу и регургитации.
3.8.2. Диагностика
Клинические особенности трикуспидального стеноза включают гигантскую волну и уменьшенную величину снижения в яремном венозном пульсе, щелчок открытия трикуспидального клапана, шум, который может быть как пресистолическим, так и мезодиастолическим, который усиливается при вдохе (665). Поскольку хроническая ревматическая болезнь клапана - самая частая причина трикуспидального стеноза, митральная и/или аортальная болезнь обычно связаны, а клинические признаки включают проявления поражений обоих клапанов, особенно МК.
Клинические особенности ТР включают патологическую систолическую с и v волны в яремном венозном пульсе, а более низкий систолический шум (голосистолический или менее чем голосистолический, что зависит от тяжести гемодинамических изменений), который может усиливаться на вдохе (признак Karvallo), мезодиастолический шум при тяжелой регургитации и систолическая печеночная пульсация. В редких случаях тяжелая трикуспидальная регургитация может привести к систолической пульсации глазных яблок (666), пульсации варикозных вен (667) или венозным систолическим трепетаниям и шуму в шее (668). Другие клинические проявления связаны с причиной трикуспидальной регургитации. Умеренная или тяжелая трикуспидальная регургитация может быть и без классических клинических проявлений.
Эхокардиография является ценной в оценке структуры и движения трикуспидального клапана, измерении размера кольца и идентификации других сердечных аномалий, которые могут влиять на функцию трикуспидального клапана. Допплер эхокардиография позволяет определить тяжесть ТР (669), систолическое давление ПЖ и диастолический градиент трикуспидального клапана. Хотя эхокардиография - ценный диагностический инструмент, нужно указать, что у многих здоровых людей клинически незначимая трикуспидальная регургитация определяется цветным Допплер изображением (16,19-22). Это не явялется показанием, как для рутинного последующего обследования, так и профилактики бактериального эндокардита. Клиническая корреляция и обсуждение должны сопровождать ЭХОКГ результаты. Систолическое давление легочной артерии больше 55 мм рт.ст., вероятно, приведет к ТР с анатомически нормальными трикуспидальными клапанами, тогда как ТР, происходящая с систолическим давлением легочной артерии менее 40 мм рт.ст., вероятно, отразит структурную патологию клапанного аппарата. Оценка систолического давления легочной артерии, объединенная с информацией о кольцевой окружности, в будущем улучшит точность клинической оценки (662).
3.8.3. Тактика Ведения КЛАСС I
Восстановление трикуспидального клапана эффективно при тяжелой трикуспидальной регургитации у пациентов с патологией МК, требующей операции МК. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIА
1. Замена трикуспидального клапана или аннулопластика целесообразны при симптомной тяжелой первичной трикуспидальной регургитации. (Уровень достоверности: C)
2. Замена трикуспидального клапана целесообразна при тяжелой вторичной трикуспидальной регургитации, когда болезненные/аномальные створки трикуспидального клапана не поддаются аннулопластике или восстановлению. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
Трикуспидальная аннулопластика может быть рассмотрена при менее тяжелой трикуспидальной регургитации у пациентов, подвергающихся операции МК, когда есть легочная гипертензия или дилатация трикуспидального кольца. (Уровень достоверности :C)
КЛАСС III
1. Замена трикуспидального клапана или аннулопластика не показана бессимптомным пациентам с трикуспидальной регургитацией и нормальным МК, у которых систолическое давление легочной артерии менее 60 мм рт.ст. (Уровень достоверности: C)
2. Замена трикуспидального клапана или аннулопластика не показаны пациентам с легкой первичной трикуспидальной регургитации. (Уровень достоверности: C)
Клинический статус пациента и причина патологии трикуспидального клапана обычно определяют соответствующую терапевтическую стратегию. Может потребоваться медикаментозное и/или хирургическое ведение. Например, у пациентов с тяжелым митральным стенозом и легочной гипертензией, приведших к дилатации ПЖ и трикуспидальной регургитации, облегчение МС и последующее снижение давления легочной артерии могут привести к существенному уменьшению степени ТР. Выбор времени хирургического вмешательства для трикуспидальной регургитации остается спорным, также, как и хирургические методы. До некоторой степени, это противоречие уменьшилось с тех пор как стали доступны 2D и ДЭХОКГ для предоперационной диагностики и обследования. Интраоперационная чреспищеводная ДЭХОКГ позволяет исследовать метод аннулопластики, чтобы оптимизировать результат (670-672). В настоящее время, операция на трикуспидальном клапане по поводу трикуспидальной регургитации обычно проводится во время операции на МК. Как отмечено в Разделе 3.7.4.3, ТР, связанная с дилатацией трикуспидального кольца должна быть восстановлена (658 659), потому что трикуспидальная дилатация, как продолжающийся процесс при отсутствии лечения, может привести к прогрессированию тяжелой трикуспидальной регургитации.
Трикуспидальная клапанная баллонная вальвотомия была предложена для трикуспидального стеноза вследствие различных причин (673-675). Однако тяжелой трикуспидальная регургитация является частым последствием этой процедуры, а когда развивается тяжелой трикуспидальная регургитация, результаты неудачны.
Пациенты с тяжелой трикуспидальной регургитации вследствие любой причины имеют плохой долгосрочный результат из-за дисфункции ПЖ и/или системного венозного застоя (676). Восстановление трикуспидального клапана и хорд может быть предпринято в некоторых случаях ТР, развившейся в результате эндокардита и травмы (677-679). В последние годы, при значительной трикуспидальной регургитации аннулопластика стала признанным хирургическим подходом (657 -660,680¬684).
Когда сами створки клапана поражены, аномальны или разрушены, часто необходима замена клапана низкопрофильным механическим клапаном или биопротезом (685). Биологический протез предпочтителен из-за высокой частоты тромбоэмболических осложнений у механических протезов в трикуспидальном положении. У пациентов в связи с нарушениями проводимости, включение постоянного темпа эпикардиального электрода во время замены клапана поможет избежать необходимости в дальнейшей чресвенозной передаче через протезный клапан.