Хирургические рассмотрения - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

7. ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАССМОТРЕНИЯ
Сердечная клапанная хирургия началась с коммиссуротомии (выключенный насос через ЛЖ и/или через ЛП), выполненной для ревматического МС в начале 1950 г. С этого ограниченного начала хирургия клапана процветала на основе достижений в хирургическом опыте и технологии, особенно развитие сердечно-лёгочного обхода, эффективных протезных клапанов и последовательной интраоперационной миокардиальной защиты.
Пригодность сердечно-лёгочного обхода позволила изолировать сердце от кровообращения и выполнить операцию на открытом сердце. Ранние клапанные операции были при необходимости консервативными по природе и включали открытую коммиссуротомию МК, простое восстановление некоторых типов МР и АР и декальцинацию аортальных клапанов.
Развитие протезирования клапанов сердца в начале 1960-х г. расширило спектр патологий у пациентов с клапанной болезнью сердца, которые могли лечиться хирургическим путем. Много различных проектов по протезированию клапанов сердца были изучены экспериментально и клинически в течение 1970 г., но к 1980 г. были созданы базовые конструкции протезов, используемых сегодня. Доступные протезы клапанов сердца могут быть сгруппированы на 2 главные категории: механические клапаны и биопротезы. Механические клапаны имеют преимущество структурной стабильности, но недостаток в необходимости антикоагуляции с варфарином. Биопротезы имеют преимущество в отсутствии необходимости антикоагуляции с варфарином, но недостаток в том, что со временем структура клапана выходит из строя. Стратегии всех замен сердечных клапанов являются несовершенными. Превосходный обзор долгосрочной пригодности и осложнений протезирования клапана был издан Grunkemeier и др. (852), основанный на 265 клинических исследованиях, включавших больше 61 000 протезирования и совокупного опыта 319 749
клапанных лет (Таблица 34).
Таблица 34. Клинические исследования протезированных клапанов

После развития сердечно-лёгочного обхода и клапанного протезирования, следующий важный технический прогресс был развит в кардиоплегической миокардиальной защите, стратегия которого позволяет интраоперационную защиту желудочковой функции, даже у пациентов с диффузной КБС, и в то же время обеспечивает подходящую хирургическую область для сложных клапанных операций. Как результат, патологическая предоперационная миокардиальная функция больше не главный предиктор риска у пациентов, подвергающихся операции клапана, а полная внутрибольничная летальность и заболеваемость снизились. Кроме того, эффективная миокардиальная защита сделала возможным большинство самых последних технологических тенденций в операции клапана, которая находится в направлении сложных клапанных восстановительных процедур и отказа от замены клапана.

7.1. Руководства по Клиническим Докладам Осложнений Сердечного Клапана Американской Ассоциации Торакальной Хирургии/Общества Торакальных Хирургов

В 1988 г. стандарты по определению и сообщению об осложнениях после сердечных операций клапана были предложены the Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity и объединенным комитетом Американской Ассоциации Торакальной Хирургии и STS (853). Эти руководства были пересмотрены в 1996 г. (854 855). Осложнения, определенные быть жизненно важными в руководствах 1996 г. суммированы как следующие:
• Структурное клапанное ухудшение касается любого изменения функции оперированного клапана, что является результатом собственной патологии, которая вызывает стеноз или регургитацию.
• Неструктурная дисфункция - сложная категория, которая включает любую патологию, приводящую к стенозу или регургитации оперированного клапана, что не связано с самим клапаном, тромбозом и инфекцией. Эта категория включает несоответствующую калибровку, также называемую "несоответствие протезированный клапан -пациент" (856) и врастание ткани вокруг протеза, что может привести к неподвижному стенозу или препятствию движения клапана, вызывая стеноз и/или регургитацию.
• Тромбоз клапана - это любой тромб, при отсутствии инфекции находится на или около оперированного клапана, что перекрывает часть кровотока или нарушает функцию клапана.
• Эмболия - это любое эмболическое событие, которое происходит в отсутствие инфекции после непосредственного периоперацинного периода (когда вызванное анестезией бессознательное состояние полностью обратимо). Это включает любой новый, временный или постоянный, координационный или глобальный неврологический дефицит и периферическое эмболическое событие- эмболы, состоящие из нетромбического материала, исключаются.
• Случай кровотечения (предыдущее антикоагулянтное кровоизлияние) - любой эпизод большого внутреннего или наружного кровотечения, что вызывает смерть, госпитализацию или постоянное повреждение и требует переливания. Осложнение "случай кровотечения" относится ко всем пациентам, независимо от того, принимают они или нет антикоагулянты и/или антитромботические препараты.
• Эндокардит оперированного клапана - любая инфекция, которая вовлекает оперированный клапан. Заболеваемость, связанная с активной инфекцией, такой как тромбоз клапана, тромбическая эмболия, случай кровотечения или параклапанная утечка, включена в эту категорию, а не в другие категории заболеваемости.
Последствия вышеупомянутых событий включают повторную операцию- связанную с клапаном смертность- внезапную неожиданную, не объясненную смерть- сердечную смерть- все случаи смерти- постоянное связанное с клапаном ухудшение (854, 855) в дополнение к связанным с сердцем симптомам, такие как одышка, усталость и стенокардия. Кроме того, протезирование клапана может вызвать гемолиз как в связи с самим клапаном, так и в связи с переклапанной утечкой.
Существует широкий диапазон сообщенных случаев осложнений с одним и тем же протезированным клапаном и между различными клапанами (852). Это наиболее вероятно из-за различий между сериями, а не из-за типа клапана и модели (857). Было подчеркнуто (858), что эти изменения включают факторы, связанные с пациентами (например, желудочковая функция, тяжелые сопутствующие заболевания), медицинскими центрами (например, хирургические различия, определения осложнений, тщательность последующих обследований) и анализом данных (например, влияния связанных с пациентом факторов) (857). Кроме того, изданные данные представляют только маленькую часть имплантированных клапанов (852 858).
Различные точки зрения влияют на докладываемые результаты (859), которые могут быть преодолены рандомизированными исследованиями- однако, рандомизированные исследования также имеют трудности (860 861). Количество рандомизированных исследований по протезированным сердечным клапанам невелико, а большинство из тех, которые были зарегистрированы имеют недостаточный объем, чтобы добавить важную информацию к уже полученным данным из тщательных наблюдательных исследований.
7.1. Операции на Аортальном Клапане
Типы доступных операций по лечению дисфункций аортального клапана, включают ЗАК с механическим или биопротезным клапаном, ЗАК с аллотрансплантированным (гомографт) клапаном, ауотрансплантацию легочного клапана (операция Ross) (153,822- 825,862), восстановление аортального клапана и шунт из ЛЖ в нисходящую аорту. Каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки. Сердечно-лёгочный обход используется при операциях на аортальном клапане и эти процедуры обычно выполняются через срединный грудинный разрез, хотя частичная стернотомия (минимально инвазивные разрезы) получает признание. Смотрите разделы 3.1.7. и 3.2.3.8. по показаниям к ЗАК или восстановлению клапана у пациентов с АС и АР.
7.1.1. Риски и Стратегии при Операции на Аортальном Клапане
Добровольная база данных STS (165) получила сообщения относительно 9108-11 665 изолированной ЗАК в год в период времени с 1999 г. по 2004 г. (общее количество 62 834 операций). Этот добровольный реестр не включает национальную практику, но в настоящее время представляет собой наиболее приближенную к реальности информацию. По описанию отобранные пациенты имели средний возраст 66 лет, женщин 42% и предыдущих кардиологических операций 16.5%. Приблизительно у 76% пациентов был АС, средняя ФВ ЛЖ 0.53. Внутрибольничная летальность колебалась от 2.9% до 3.6% в год, а риск постоянного инсульта составил 1.5-1.8%. Опытные центры сообщили, что частота смертности при первичной изолированной ЗАК меньше 1-2%, хотя по базе данных STS средний национальный показатель составляет 3 -4 % (165) и выше - в центрах низкого объема (166). В период времени с 1999 г. по 2002 г. внедрение имплантации механических клапанов снизилось с 41% до 33% от общего числа случаев, с соответствующим увеличением имплантации биотпротеза 50-65%, тогда как использование гомографтов было стабильным и составило примерно 2%.
Большинство пациентов, подвергающихся ЗАК, имели другие сердечные поражения, наиболее часто КБС и более сложные патологии, связанные с высоким риском. Опытные центры сообщили об очень небольшом увеличении риска, связанного с комбинированной патологией, но частота смертности для комбинации ЗАК и АКШ составила 6-7% (165). Даже техническая экспертиза не отрицает влияние сердечных и несердечных сопутствующих состояний, связанных с диффузным атеросклерозом или аневризматической болезнью.
7.1.2. Механические Протезы Аортального Клапана
Конструкции доступных на сегодняшний день механических протезов клапанов аорты в Соединенных Штатах включают баллонно-клеточные клапаны, одиночный наклонный дисковый протез и двустворчатые протезы. Баллонно-клеточные клапаны имеют недостатки в виде шума и гемодинамической неэффективности и сегодня используются редко, хотя механическая стабильность баллонно-клеточных протезов превосходная в течении последующих более 30 лет. Одиночные наклонные дисковые клапаны, доступные в настоящее время в Соединенных Штатах, это клапаны Medtronic-Hall и клапан Omnicarbon. Эти клапаны имеют превосходящую гемодинамическую эффективность по сравнению с баллонно-клеточными клапанами и обладают структурной стабильностью. Если случается тромбоз или неподвижность диска,то наиболее частым серьезным недостатком одиночной дисковой конструкции является тяжелый гемодинамический компромисс.
Наиболее часто используемая конструкция механического клапана в аортальной позиции - это двустворчатый клапан, с версиями, доступными в Соединенных Штатах, производимых St. Jude, CarboMedics, ATS Medical и On-X. Двустворчатые клапаны относительно тихие, как представляется, механически стабильные и относительно гемодинамически эффективные. Операция по имплантации механических протезов стандартная, как и хирургия при повторной операции, когда это необходимо. Недостатки механических клапанов - это необходимость антикоагуляции варфарином для предотвращения тромбоэмболии, риск осложнений в виде кровотечений, риск томбоэмболий, несмотря на терапию варфарином, эндокардит и гемодинамическая неэффективность при меньших размерах. Кроме того, структурная стабильность механических клапанов не устраняет возможность повторной операции при других показаниях, таких как тромбоз клапана, проростание ткани внутрь и дисфункция клапана, перипротезная утечка, эндокардит, несоответствие симптомный пациент-протез и многократные эпизоды вторичных кровотечений от терапии варфарином.
7.1.2.1 АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКИМИ АОРТАЛЬНЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
После механической ЗАК цель антитромботической терапии обычно состоит в достижении МНО 2.5-3.5 в течение первых 3 месяцев после операции и 2.0-3.0 в дальнейшем (см. Раздел 9.2). Низкие дозы аспирина (75-100 мг в день) также показаны в дополнение к варфарину (808), как обсуждено в Разделе 9.2.1. На этом уровне антикоагуляции риск значительного кровоизлияния, предположительно, составляет 1 -2% в год. Хотя цель механической и инженерной разработки материалов состояла в производстве механических клапанов, которые не требуют антикоагуляции варфарином, цель еще достигнута. Испытания уменьшения или исключения антикоагуляции варфарином или заменяющими варфарин ингибиторами тромбоцитов уже отметили высокую частоту томбоэмболий.
7.1.3. Стентированные и Нестентированные Гетерографты
7.1.3.1 ЗАМЕНА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА СТЕНТИРОВАННЫМИ ГЕТЕРОГРАФТАМИ
Наиболее часто используемые сегодня в Соединенных Штатах протезы аортального клапана являются стентированными гетерографтами, которые построены из бычьей перикардиальной ткани или свиной аортальной ткани клапана, устроенной на ткани или металлической основе. Эти клапаны имеют преимущества в низкой частоте тромбоэмболии без варфарина, простой и стандартной технике имплантации, стандартном риске повторной операции, низком риске катастрофической недостаточности (отказа) клапана и широкораспространенной доступностью многих размеров клапана. Недостатками стентированного гетерографта являются структурное ухудшение клапана, несовершенная гемодинамическая эффективность, стандартный риск эндокардита протезированного клапана и низкий (0.7% ежегодно), но имеющийся риск томбоэмболии без антикоагуляции варфарином. Стентированные перикардиальные гетерографты имеют лучший гемодинамический показатель, чем свиные гетерографты, особенно меньших размеров (меньше 21 мм) (863-866). В рандомизированном клиническом испытании, сравнивавшем стентированные свиные ксенографты и стентированные перикардиальные клапаны (866), в последующий период наблюдения после ЗАК (в среднем 1.2 года) сниженный градиент давления перикардиального клапана привел к еще большему снижению массы ЛЖ.
Стентированные гетерографты первого поколения (свиные гетерографты) в течение 18 постоперационных лет не имели структурного ухудшения клапана примерно в 40% случаев. Однако частота структурного ухудшения клапана зависит от возраста (168,867-880), будучи увеличенной у молодых пациентов, а у пациентов моложе 40 лет примерно половина свиных клапанов выходит из строя в течение 10 лет (Таблица 35).
Таблица 35. Структурные ухудшения биопротезированных клапанов

ЗАК - замена аортального клапана- ЗМК - замена митрального клапана- СУК - структурное ухудшение клапана- ЗТК - замена трикуспидального клапана

Бычьи перикардиальные клапаны, как представляется, имеют более низкую частоту структурных ухудшений клапана с 15 -летними данными, указывающими, что 77% клапанов у выживших пациентов всех возрастов функционируют без экс-плантации, а среди пациентов, подвергающихся первичной ЗАК в возрасте старше 65 лет, меньше 10% перенесли экс-плантацию клапана в течение 15 постоперационных лет (168, 876). Доложенная частота структурного ухудшения свиных клапанов второго поколения, как представляется, слишком далека, чтобы быть эквивалентной таковой стентированных бычьих клапанов.

7.2.3.2. ЗАМЕНА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА НЕСТЕНТИРОВАННЫМИ ГЕТЕРОГРАФТАМИ
Нестентированные гетерографты - это клапаны, построенные из свиных аортальных клапанов, которые используют меньшее количество ткани для стабилизации, шитья и врастания внутрь ткани, чем полный металло-тканевой стент. Главная цель нестентированного гетерографта состоит в том, чтобы достигнуть увеличенной гемодинамической эффективности относительно стентированных клапанов (881 -886). Долгосрочная важность гемодинамической эффективности протезированных сердечных клапанов в настоящее время является предметом исследования и разногласий. Аргумент в пользу использования нестентированных клапанов заключается в том, что стентированные клапаны любого вида по крайней мере частично стенозированы (особенно маленьких размеров) и что даже маленькие постоперационные градиенты могут привести к неполной регрессии массы ЛЖ после операции (883,885-887), которая, в свою очередь, приведет к увеличению выживаемости и симптоматического статуса. Некоторые рандомизированные и нерандомизированные, но сравнительные исследования (885 -887) сообщили о более низких чресклапанных градиентах и более последовательном регрессе массы ЛЖ после ЗАК, когда используются нестентированные клапаны, чем со стентированными протезами, тогда как другие исследования не показывают различий (888, 889). Кроме того, долгосрочная важность регрессии массы ЛЖ не ясна.
Одно нерандомизированное исследование сообщило об улучшении постоперационной выживаемости при нестентированных, чем при стентированных свиных биопротезах (890). Однако в некоторых рандомизированных исследованиях, сравнивающих стентированные и нестентированные клапаны, не было никакого различия в результатах пациентов через 1 -3 года после операции (886-889). Ясно, что комбинация больших и активных пациентов и протезирования маленького аортального клапана может привести к повышению транспротезного градиента (особенно при нагрузке) и симптомов, связанных с несоответствием пациент-протез (856). Однако важность маленьких чресклапанных градиентов пока еще неясна. Нестеноированные гетерографты имеют недостатки: их имплантация более сложна, чем при стентированных клапанах, а их долгосрочные результаты неизвестны. Существует низкая частота (7-10%) ранней легкой АР в некоторых сериях (883, 884, 886), которая со временем может прогрессировать, но сомнительно, отличается ли это от опыта с некоторыми стентированными биопротезами (856, 883, 884). Наблюдательные исследования с 8-10-летней продолжительностью (891), как представляется, свидетельствуют о низком риске структурных ухудшений клапана с нестентированными гетерографтами, и есть надежда, что улучшенная гемодинамическая конструкция приведет к улучшению долговечности. Время покажет. Нестентированные клапаны имплантируются методами, подобными тем, которые используются для гомографтов аортального клапана, но они имеют преимущество в повышении доступности по сравнению с гомографтами аортального клапана.
7.1.4. Гомографты Аортального Клапана
Аллотрансплантаты (гомографты) аортального клапана использовались для ЗАК с самого начала кардиальной хирургической эры (892), но быстрый выход из строя ранних гомографтов (30%-ое структурное ухудшение клапана за 10 лет), и технически сложная имплантация потребовали ограничить их использование. Использование гомографтов было восстановлено криоконсервативными методами, что, как представляется, снижает частоту структурного ухудшения клапана (169, 171). Гомографты могут быть имплантированы как "свободный ручной" клапан в субкоронарном положении- как "миникорневая" замена, во время которой клапан имплантируется в пределах нативного корня цилиндра- и как полная замена корня, во время которой нативный аортальный корень удаляется и полностью заменяется гомографтом корня аорты, коронарные артерии повторно вживляются в гомографт. Все эти операции более сложны, чем имплантация стандартных механических клапанов или стентированных гетерографтов. Полная замена корня аорты в настоящее время - самая распространенная стратегия имплантации гомографта.
Надеялись, что гомографты аортального клапана переживут гетерографты, особенно у молодых пациентов, но до настоящего времени, долгосрочные данные не поддерживают это представление. Одно возможное преимущество гомографта заключается в избежании раннего эндокардита и лечении эндокардита аортального клапана (893-896), особенно сложный эндокардит аортального корня, хотя литература не демонстрирует превосходство любого одиночного протеза в этих ситуациях (852,897 -900). Риск томбоэмболии очень низок после имплантации гомографта, а гемодинамическая эффективность превосходна даже при маленьких размерах. Самый большой недостаток гомографтов - то, что повторная операция после гомографт ЗАК является более трудной, чем повторная операция после размещения стандартных протезов, потому что весь гомографт может стать тяжело кальцинированным. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивавшем гомографты и нестентированные биопротезные клапаны, не было ни одного различия в гемодинамике или в результатах у пациентов через 1 год после операции (901, 902). Как и в случае с нестентированными биопротезами может развиться АР, и есть высокая вероятность необходимости повторной операции у пациентов моложе 40 лет (903).
7.1.5. Аутотрансплантация Легочного Клапана
Аутотрансплантация легочного клапана (операция Ross) является операцией, развившейся при попытке обеспечить постоянный биологический аортальный протез клапана, используя легочный клапан (153,822,823,825,862) При этой операции, легочный клапан вырезан и используется, чтобы заменить аортальный клапан или как субкоронарное внедрение или как полная замена аортального корня, в то время как сам легочный клапан заменяется альтернативным протезом, обычно легочным гомографтом. Эта операция была выполнена в небольшом количестве, и долгосрочные последующие исследования были непоследовательны, что делает анализ долгосрочных преимуществ и недостатков трудным. Известные преимущества процедуры состоят в том, что аутотрансплантат может расти у детей, варфарин не требуется, есть низкий уровень тромбоэмболии, аутотрансплантат - гемодинамически эффективный клапан, и низок уровень эндокардита (904). Недостаток легочной аутотрансплантации состоит в том, что операция намного более сложна, чем стандартная ЗАК и в большинстве случаев был связан по крайней мере с некоторым увеличением внутрибольничной смертности. Существует также уровень раннего аортального отказа клапана, основанного на технических рассмотрениях или расширении корня аорты, а гомографт, используемый чтобы заменить легочный клапан, также подвергается отказу, иногда рано в течение нескольких лет после операции (862). Маленькие, краткосрочные рандомизированные и нерандомизированные сравнения легочных аутотрансплантатов и аортальных гомографтов не продемонстрировали определенного преимущества у взрослых пациентов ни с точки зрения гемодинамики, ни с точки зрения результатов у пациента (905 - 907). Ухудшение легочного гомографта также компенсирует потенциальные преимущества аутотрансплантата.
7.1.6. Восстановление Аортального Клапана
Многократные стратегии для восстановления аортального клапана были исследованы, некоторые успешно. Восстановление аортального клапана декальцинацией стенозированных кальцинированных аортальных клапанов использовались в эру протезирования, но оставлено из-за рекальцинации и рестеноза. Возрождение его использования с современной миокардиальной защитой и методами декальцинации все еще связано с высокой частотой рестенозов. Восстановление ревматических аортальных клапанов, вообще, в течение долгого времени не было успешным. Напротив, восстановление недостаточных двустворчатых аортальных клапанов у взрослых было все более и более успешным в ограниченном числе центров (827, 908, 909). Среди преимуществ этой стратегии - отсутствие потребности в антикоагуляции, низкий тромбоэмболический риск, низкий эндокардитический риск, гемодинамическая эффективность клапана и если нужно прямая повторная операция. Недостатки заключаются в отсутствии единообразного применения, отсутствии широко распространенного опыта с хирургическими методами и необходимости в повторной операции. Долгосрочные данные ограничены, но риск повторной операции, как представляется, составляет приблизительно 15% на 10 послеоперационных лет. Хотя времени на позднюю кальцинацию этих восстановленных клапанов достаточно, что должно учитываться, у некоторых пациентов с восстановленными двустворчатыми клапанами кальцинация может быть отсрочена, и они могут избежать повторной операции в течение десятилетий.
Большие успехи были достигнуты в восстановлении аортальных клапанов, но они были недостаточны при патологии корня аорты (364,910-915). Когда существует аневризма аортального корня, операция, чтобы вернуть компетентность аортальному клапану включает резекцию аорты и переприостановку клапана совместно с имплантантом Dacron, которыйиспользуется для замены аорты. Преимущества этой стратегии включают отсутствие в потребности варфарина, низкий тромбоэмболический риск, высокую эффективность клапана, и что, как представляется, приведет к низкому риску эндокардита протезного клапана. Недостатки опять включают ограниченную применимость в условиях внутренней патологии створки и потребность в высоком уровне хирургических знаний и опыта.
7.1.7. Шунт Левый Желудочек-Нисходящая Аорта
В ситуациях, включающих патологии, которые делают стандартные операции ЗАК особенно опасными, такие как многократные предыдущие операции, тяжелая аортальная кальцинация и предшествующая лучевая терапия, левый желудочек - нисходящий грудной аортальный шунт, использующий имплантат Dacron содержащий клапан, может быть эффективным альтернативным лечением (916). Эта процедура выполняется через левую торакотомию с или без сердечно-лёгочного обхода. Клапанный канал подключен к верхушке ЛЖ через металлический соединитель и затем соединен с нисходящей внутригрудной аортой. О благоприятных краткосрочных результатах сообщалось, но долгосрочные результаты гемодинамики и частота осложнений, связанные с этой стратегией, в настоящее время неизвестны.
7.1.8. Сравнительные Исследования и Выбор Аортальных Клапанных Протезов
Два рандомизированных исследования сравнили результаты у пациентов, получающих механические и биопротезные клапаны в аортальном положении, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975 - 1979) (917) и Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease (1979¬1982) (174, 918). Оба сравнили клапан диска наклона Bjork-Shiley с первым поколением свиных гетерографтов. В испытании Veterans Affairs 15-летняя частота выживаемости была выше у пациентов с механическими клапанами (34 %) по сравнению с теми, у кого были биопротезы (21%) в аортальном положении (p=0.02), но 20 -летняя частота выживаемости не отличалась в Эдинбургском испытании. Как ожидалось, частота кровотечений была значительно выше у пациентов с механическими клапанами, а частота структурных
ухудшений клапана и повторных операции была выше у пациентов с биопротезами в обоих испытаниях (174, 917, 918). Долгосрочные результаты Veterans Affairs Cooperative Study (174) показаны в Таблице 36.
Таблица 36. Вероятность смерти вследствие любой причины, осложнений, связанных с клапаном и осложнений, связанных с отдельным клапаном через 15 лет после рандомизации в the Veterans Affairs Cooperative Study при клапанной болезни сердца

Аортальный клапан                                  Митральный клапан