Обследование во время операции - последующие контрольные визиты - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
9.3 Последующие Контрольные Визиты
КЛАСС I
1. У пациентов с протезированными сердечными клапанами, анамнез, физикальный осмотр и соответствующие тесты следует проводить при первом послеоперационном амбулаторном обследовании, на 2-4 неделе после выписки из больницы. Оно должно включать транторакальную ДЭХОКГ, если исходная ЭХОКГ не была получена перед выпиской из больницы. (Уровень достоверности: C)
2. У пациентов с протезированными сердечными клапанами, рутинные последующие визиты должны быть проведены ежегодно, с более ранними повторными обследованиями (с эхокардиографией), если есть изменение в клиническом статусе. (Уровень достоверности:
C)
КЛАСС IIБ
Пациенты с биопротезными клапанами могут быть рассмотрены для ежегодных эхокардиограмм после первых 5 лет при отсутствии изменения в клиническом статусе. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
Рутинные ежегодные эхокардиограммы не показаны при отсутствии изменения в клиническом статусе у пациентов с механическими клапанами сердца или в течение первых 5 лет после замены клапана биопротезным клапаном. ( Уровень достоверности: C)
9.3.1. Первый Амбулаторный Послеоперационный Визит
Первое амбулаторное обследование после операции клапана обычно производится спустя 3 -4 недели после выписки из больницы. В это время могут быть оценены физический потенциал и ожидаемое улучшение функциональных способностей пациента.
Обследование при этом визите должно включать промежуточный или полный анамнез и физикальный осмотр, кардиограмму, рентген грудной клетки, 2D и ДЭХОКГ, полный анализ крови, азот мочевины /креатинин крови и мочи, электролиты, лактатдегидрогеназу и МНО, если показно. Основное внимание в ходе обследования уделяется на признаки, которые связаны с функцией протеза или которые могут свидетельствовать о наличии инфекции или инфаркта миокарда, нарушение проводимости или клапанные изменения. Опасность тяжелой околоклапанной митральной регургитацией состоит в том, что когда врач считает ее возможной причиной функционального ухудшения у пациента, МР при физикальном осмотре может быть не слышна. У пациентов, которые подвергаются хирургии по поводу острой клапанной инфекции, первый послеоперационный визит может состояться в конце послеоперационного курса антибиотиков. Эпиднадзор культур крови может быть проведен при этом визите, если прошла 1 или более недель с момента прекращения лечения антибиотиками, чтобы подтвердить бактериологическое лечение.
Эхокардиография - самый полезный неинвазивный тест. Она предоставляет информацию о стенозе/регургитации протеза, площади клапана, определении других заболеваний клапана, легочной гипертензии, размере предсердия, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, размере и функции левого желудочка и ПЖ и выпоте/утолщении перикарда. Это - важный компонент первого послеоперационного визита, потому что позволяет оценить эффекты и результаты операции, а также в качестве основы для сравнения возможных осложнений или ухудшений в будущем.
Каждый протезированный клапан сердца имеет собственную степень обструкции (857,989-992)- одна причина для получения основания - это ранняя ДЭХОКГ после замены клапана с тем, чтобы внутренний градиент мог быть измерен и сравнен с последующими измерениями в случае необходимости. Градиент варьируется среди различных типов протезов клапанов. ДЭХОКГ также определяет регургитацию протезированного клапана, которая является нормальной для различных типов механического клапана.
Многочисленные другие неинвазивные тесты (например, сердечный магнитный резонанс) появились для определения клапанной и желудочковой функции, но они должны быть выполнены только у отобранных пациентов по определенным показаниям. Флюороскопия может обнаружить патологические раскачивания лопающегося протеза, ограничение окклюдера, если последний непрозрачен и перелом опоры в конвексоконкавном клапане Bjork-Shiley. Радионуклидная ангиография или сердечный магнитный резонанс полезны для определения является ли функциональное ухудшение результатом уменьшенной желудочковой функции и могут быть выполнены, если те же самые данные не могут быть получены эхокардиографией. Сердечный магнитный резонанс безопасен для всех коммерчески доступных протезированных клапанов сердца.
9.3.2. Последующие Контрольные Визиты Пациентов без Осложнений
Пациенты, которые подверглись замене клапана, не вылечены, но все еще имеют тяжелую болезнь сердца. У них болезнь нативного клапана сменилась болезнью протезированного клапана и должны лечиться так же, как пациенты с болезнью нативного клапана (993). Клиническое течение болезни пациентов с протезированными клапанами сердца зависит от нескольких факторов (857), включающих дисфункцию левого желудочка, прогрессирование другой болезни клапана, легочную гипертензию, другие сердечные заболевания, осложнения протезированных клапанов сердца и клиническую СН. Интервал между рутинными последующими контрольными визитами зависит от потребностей пациента. Регулирование антикоагулянта не требует посещений офиса врача, но должно тщательно контролироваться опытным работником здравоохранения.
Бессимптомный пациент без осложнений нуждается в осмотре с интервалом только 1 раз в 1 год, во время которого должны быть определены полный анамнез и физикальный осмотр. ЭКГ и рентген-обследование грудной клетки обычно не показаны, но ценны у отдельных пациентов. Дополнительные тесты, которые часто выполняются, включают гемоглобин, гематокрит и лактат-дегидрогеназу. Но последующее ЭХОКГ тестирование требуется после первичного послеоперационного обследования пациента с механическими клапанами, которые стабильны и у которых нет никаких симптомов или клинических признаков дисфункции левого желудочка, дисфункции протезированного клапана или дисфункции других клапанов сердца в соответствии с рекомендациями ACC/AHA/ASE 2003 Guidelines for the
Clinical Application of Echocardiography (2). Как только выявляется регургитация, показано дальнейшее тщательное обследование 2Д и ДЭХОКГ каждые 3-6 месяцев. Эхокардиография показана пациентам с протезированным сердечным клапаном всякий раз, когда есть свидетельство нового шума или изменения в клиническом статусе, когда есть вопросы о протезной целостности клапана и функции, и когда есть опасения по поводу желудочковой функции.
9.3.3. Последующие Контрольные Визиты Пациентов с Осложнениями КЛАСС I
Пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ после операции на клапане должны получать стандартную медикаментозную терапию систолической СН. Эта терапия должна быть продолжена, даже если есть улучшение дисфункции левого желудочка. ( Уровень достоверности B)
Дисфункций ЛЖ и клиническая СН после замены клапана могут быть результатом:
• предоперационной дисфункции левого желудочка, которая сохраняется или улучшается только частично-
• периоперационного миокардиального повреждения-
• другой прогрессирующей болезни клапана-
• осложнений протезированных клапанов сердца-
• ассоциированной болезни сердца, такой как КБС и системная гипертензия.
Любой пациент с протезированным сердечным клапаном, у которого нет улучшения
после хирургии или у которого есть более позднее ухудшение функциональных возможностей должен подвергнуться соответствующему обследованию, включая 2D и ДЭХОКГ и, в случае необходимости, чреспищеводную эхокардиографию и катетеризацию сердца с ангиографией для выяснения причины. Пациенты с послеоперационной систолической дисфункцией ЛЖ, даже если бессимптомные должны получать стандартную медикаментозную терапию систолической СН, а эта терапия должна быть продолжена неопределенно долго, даже если есть улучшение систолической функции и/или симптомов. Все пациенты должны также получать первичную и вторичную профилактику для снижения риска кардиоваскулярных событий в будущем.
9.4 Повторная Операция по Замене Протезированного Клапана
Повторная операция по замене протезированного клапана сердца является серьезным клиническим случаем. Обычно это требуется при умеренной, тяжелой дисфункции протеза (структурной и неструктурной), раскрытии и эндокардите протеза. Повторная операция может быть также необходима при повторной тромбоэмболии, тяжелом внутрисосудистом гемолизе, тяжелом повторном кровотечении в результате антикоагулянтной терапии и тромбозе протезированных клапанов. У пациентов с маленьким аортальным кольцом, несоответствие пациент-протезный клапан может произойти после ЗАК (856,989 - 992,994,995), особенно если используется стентированный биопротез. Если у пациента с АС нет клинического улучшения после ЗАК, то должна быть оценена функция протезированного клапана. В отдельных ситуациях может быть необходима повторная ЗАК для замены неисправного протеза.
Пациент, который находится в стабильном состоянии без эндокардита протезированного клапана во многих случаях подвергается повторной операции только с несколько большим риском, чем при первичной операции. У пациента с катастрофической дисфункцией протезированного клапана операция ясно показана и неотложна. Пациентам без эндокардита или тяжелой дисфункции протезированного клапана требуется тщательное гемодинамическое обследование, а решение по поводу повторной операции должно основываться на отклонениях гемодинамики, симптомах, желудочковой функции и имеющихся современных знаний по определенному протезу.
