Профилактика эндокардита и ревматической лихорадки - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

1. Профилактика Эндокардита и Ревматической Лихорадки (ОБНОВЛЕНО)

Этот обновленный раздел посвящен исключительно изменениям в рекомендациях по антибактериальной профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с клапанной патологией сердца. Лечебные подходы у пациентов с врожденным пороком сердца (ВПС) или имплантированными сердечными устройствами рассмотрены подробно в других публикациях (1071) и в предстоящем руководстве ACC/AHA по ведению взрослых пациентов с врожденным пороком сердца (1072). Для проведения углубленного анализа причин рекомендованных изменений в тактике ведения пациентов с приобретенными пороками сердца, читатель может ознакомиться в руководстве АНА по профилактике инфекционного эндокардита, опубликованного в сети онлайн в апреле 2007 г.(1070).

1. Профилактика Эндокардита (ОБНОВЛЕНО) КЛАСС IIA

Профилактика инфекционного эндокардита целесообразна у следующих пациентов с самым высоким риском неблагоприятных последствий инфекционного эндокардита, которые проходят стоматологические процедуры, связанные с манипуляциями на десневой ткани, на периапикальной области зуба или перфорацией слизистой оболочки полости рта (1070):

1. пациенты с протезированным клапаном сердца или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана. (Уровень достоверности: B)
2. пациенты с предыдущим инфекционным эндокардитом (Уровень достоверности: B)
3. пациенты с врожденным пороком сердца (Уровень достоверности: B):
4. нелеченный цианотичный врожденный порок сердца, включая паллиативные шунты и каналы. (Уровень достоверности: B)
5. полностью восстановленный врожденный порок сердца в течение первых 6 месяцев после процедуры- восстановление проведено с помощью протезного материала или устройства, установленного хирургическим или катетерным вмешательством. (Уровень достоверности: B)
6. восстановленный врожденный порок сердца с остаточными дефектами протезированного участка или смежной с участком протезной заплатке или самого протезного устройства (оба из которых препятствуют эндотелизации). Уровень достоверности: B)
7. реципиенты сердечного трансплантанта с клапанной регургитацией в результате структурной патологии клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III
В отсутствии активной инфекции профилактика инфекционного эндокардита при нестоматологических процедурах не рекомендуется (таких как, чреспищеводная ЭХОКГ, эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия). (Уровень достоверности: B) (1070)
(В настоящее время Таблица 5 Руководства по приобретенным порокам сердца 2006 г. [1068] устарела).
Таблица 6. Профилактика эндокардита при стоматологических процедурах (ОБНОВЛЕНО)*

Инфекционный эндокардит - это тяжелое заболевание, связанное с высокой заболеваемостью и смертностью. Его профилактика соответствующим назначением антибиотиков перед процедурой, которая может привести к бактериемии, заслуживает серьёзного рассмотрения. Экспериментальные исследования показали, что эндотелиальные поражения приводят к отложению тромбоцитов, фибрина и формированию небактериальных тромботических эндокардиальных повреждений. В присутствии бактериемии, микроорганизмы могут адгезироваться в участках повреждений, и размножаться внутри тромбоцит-фибринового комплекса, приводя к образованию инфекционной вегетации. Клапанные и врожденные аномалии, особенно связаные с высокой скоростью потоков, могут приводить к эндотелиальному повреждению, тромбоцит - фибриновым отложениям и предпосылкам (предрасположенности) для бактериальной колонизации. С 1955 г. AHA разработала рекомендации по антибактериальной профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с риском его развития перед определенными стоматологическими, гастроинтестинальными (ГИ) и генитоуринальными (ГУ) процедурами. Вместе с тем, многие органы власти и общества, а также выводы опубликованных исследований, подвергли сомнению эффективность антибактериальной профилактики в большинстве ситуаций.
Исходя из этих соображений, AHA (Американской Ассоциацией Сердца) была назначена группа исследователей для их письменной экспертизы профилактики и лечения инфекционного эндокардита с членами, представляющими Американскую Стоматологическую Ассоциацию, Американское Общество Инфекционных Болезней и Американскую Академию Педиатрии. В письменном виде группа рассмотрела последние литературные данные относительно связанных с процедурами бактериемии и инфекционного эндокардита, in vitro полученных данных чувствительности большинства организмов, вызывающих инфекционный эндокардит, результатов профилактических исследований на животных моделях инфекционного эндокардита, ретроспективных и проспективных исследований по предупреждению инфекционного эндокардита. В результате, главные изменения были сделаны в рекомендациях по профилактике инфекционного эндокардита.
Главные изменения в обновленных рекомендациях включали следующее:

1. комитет заключил, что только чрезвычайно небольшое число случаев инфекционного эндокардита может быть предупреждено антибактериальной профилактикой стоматологических процедур, даже если такая профилактическая терапия была 100% эффективной;
2. профилактика инфекционного эндокардита при стоматологических процедурах целесообразна только у пациентов с основным сердечным заболеванием, связанным с самым высоким риском неблагоприятных последствий инфекционного эндокардита;
3. у пациентов с этими основными сердечными состояниями профилактика разумна при всех стоматологических процедурах, которые включают манипуляции на ткани десны, периапикальной области зубов или перфорацию слизистой оболочки полости рта;
4. профилактика, основанная исключительно на повышенном пожизненном риске приобретения инфекционного эндокардита, не рекомендуется;
5. назначение антибиотиков исключительно для предупреждения эндокардита не рекомендуется пациентам, подвергающимся процедурам на ГУ или ГИ трактах.

Таблица 7. Режимы при Стоматологических Процедурах (ОБНОВЛЕНО)*

Infective Endocarditis ACC/AHA 2008 (1069)
или используется другой пероральный цефалоспорин 1 или 2 поколения в эквивалентной взрослой или детской дозе- цефалоспорины не должны использоваться у лиц с анафилаксией, ангионевротическим отеком или уртикарной сыпью на пенициллины или ампициллин в анамнезе
в/м - внутримышечно- в/в - внутривенно
Объяснение для этих пересмотров основано на следующем:

1. инфекционный эндокардит, скорее всего, развивается в результате частого подвергания случайной бактериемии, связанной с ежедневной деятельностью, чем бактериемии, вызванной стоматологическими манипуляциями, процедурами на ГИ и ГУ трактах;
2. профилактика может предупредить крайне небольшое число случаев инфекционного эндокардита (если таковые имеются) у лиц, подвергающихся стоматологическим манипуляциям, процедурам ГИ и ГУ трактов;
3. риск, связанный с неблагоприятными эффектами антибиотиков превышает пользу (если таковые имеются) от профилактической антибактериальной терапии;
4. поддержание оптимального здоровья полости рта и гигиены может снизить частоту случаев бактериемии от ежедневных действий и является более важным, чем профилактические антибиотики при стоматологических процедурах для снижения риска инфекционного эндокардита.

(Таблица 8 Руководства по приобретенным порокам сердца 2006 г. [1068] в настоящее время устарела).
Комитет по предупреждению инфекционного эндокардита Американской Ассоциации Сердца рекомендовал, что профилактика должна проводиться только в группе пациентов высокого риска перед стоматологическими процедурами, которые включают манипуляции на десневой ткани, периапикальной зоне зубов или перфорацию слизистой оболочки полости рта. Пациенты высокого риска были определены, как пациенты с основными сердечными состояниями, связанными с самым высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита, не обязательно с повышенным пожизненным риском приобретения инфекционного эндокардита. Профилактика больше не рекомендуется для предотвращения эндокардита при процедурах, включающих дыхательные пути, если манипуляция не проведена у пациента высокого риска и не включает разрез слизистой оболочки дыхательного тракта, такие как тонзилэктомия и аденоидэктомия. Профилактика больше не рекомендуется для предупреждения инфекционного эндокардита при ГИ и ГУ процедурах, включающих диагностическую эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию. Однако, у пациентов с высоким риском инфекций ГИ и ГУ трактов, целесообразно назначить антибактериальную терапию для предупреждения инфицирования раны или сепсиса. У пациентов высокого риска, подвергающихся селективной цистоскопии или другим манипуляциям на уринальном тракте, имеющих энтерококковую инфекцию мочевыводящих путей или колонизацию, перед процедурой для эрадикации энтерококков из мочи целесообразна антибактериальная терапия.
Эти изменения представляют собой значительный отход от последних рекомендаций ААС (723) и Европейского Общества Кардиологов (1073) по предотвращению инфекционного эндокардита и могут нарушить давние ожидания в моделях (образцах) практического ведения пациентов и деятельности медицинских работников. Однако Комитет по письменной разработке обновленного руководства состоял из экспертов в области инфекционного эндокардита- также был получен вклад от экспертов не входящих в эту группу. На сегодняшний день все данные тщательно рассмотрены, и нынешние рекомендации отражают анализ всей соответствующей литературы. Эта междисциплинарная команда экспертов подчеркнула, что предыдущие изданные руководства по профилактике инфекционного эндокардита содержали двусмысленности и несоответствия и, больше полагались на общественное мнение, чем на данные. Письменный Комитет разграничивает причины, по которым может быть оправдана эволюционная обработка подхода к профилактике инфекционного эндокардита. При определении того, какие пациенты должны получать профилактику, существует четкая ориентация на риск неблагоприятных последствий инфекционного эндокардита, а не на пожизненный риск приобретения инфекционного эндокардита. Настоящие рекомендации приводят к большей ясности у пациентов, медицинских работников и консультирующих профессионалов.
Другие международные общества издали рекомендации и руководства по предупреждению инфекционного эндокардита. Новые рекомендации Британского Общества по Антибактериальной Химиотерапии подобны настоящим рекомендациям ААС по профилактике перед стоматологическими процедурами. Антибактериальная Химиотерапия Британского Общества отличается тем, что продолжает рекомендовать профилактику инфекционного эндокардита у пациентов высокого риска перед ГИ и ГУ процедурами, связанными с бактериемией или эндокардитом (1074).
В связи с этим, показания для профилактики инфекционного эндокардита Класса IIa целесообразны у пациентов с приобретенными пороками сердца, имеющих самый высокий риск неблагоприятных последствий инфекционного эндокардита перед стоматологическими процедурами, которые включают любые манипуляции на десневой ткани. Эта группа высокого риска включает: 1) пациентов с протезным клапаном сердца или протезным материалом, использованным для восстановления клапана- 2) пациентов с инфекционным эндокардитом в анамнезе- 3) пациентов с сердечной вальвулопатией, развившейся после сердечной трансплантации- 4) определенных пациентов с врожденным пороком сердца. Пациенты с невинными шумами и пациенты, имеющие патологические ЭХОКГ показатели без слышимого шума, определенно не должны подвергаться профилактике инфекционного эндокардита. Профилактика инфекционного эндокардита не обязательна в отсутствии активной инфекции при нестоматологических процедурах, не связанных с прониканием в слизистую, таких как чреспищеводная ЭХОКГ, диагностическая бронхоскопия, эзофагогастроскопия или колоноскопия.
Комитет признает, что рекомендации предыдущих десятилетий для пациентов с большинством форм приобретенных пороков сердца и другими состояниями были резко изменены новыми рекомендациями руководства ААС (1069). Поскольку это может вызвать беспокойство среди пациентов, клиницисты должны быть готовы и доступны к обсуждению обоснований этих новых изменений со своими пациентами, включая недостаток научных свидетельств, чтобы продемонстрировать доказанную пользу профилактики инфекционного эндокардита. При отборе обстоятельств комитет также понимает, что некоторые клиницисты и пациенты могут все еще чувствовать себя более комфортно, продолжая профилактику инфекционного эндокардита, особенно те, кто с двустворчатым аортальным клапаном или с коарктацией аорты, тяжелым пролапсом митрального клапана или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. В этих случаях перед продолжением профилактического режима, клиницист должен определить, что риски, связанные с антибиотиками являются низкими. Со временем и с приобретением новых знаний, Комитет ожидает увеличение принятия новых рекомендаций, как для медицинских работников, так и для пациентов.
По определению эффективности профилактики инфекционного эндокардита у пациентов, подвергающихся стоматологическим, ГИ и ГУ процедурам не было проведено ни одного многоцентрового рандомизированного контролированного клинического испытания. На основе этих новых рекомендаций, меньшее число пациентов будет получать профилактику инфекционного эндокардита. Ожидается, что пересмотренные рекомендации будут стимулировать должным образом разработанные проспективные исследования по предупреждению инфекционного эндокардита.

1. Профилактика Ревматической Лихорадки

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Ревматическая лихорадка - это важная причина приобретенных пороков сердца. В Соединенных Штатах (и Западной Европе) случаи острой ревматической лихорадки, начиная с 1970 г. были редкостью. Однако, начиная с 1987 г. наблюдалось увеличение случаев заболеваемости (43,44). С более глубоким пониманием болезнетворного организма - бета- гемолитического стрептококка группы А выяснилось, что его ревматогенность объясняется распространением вирулентных серотипов с М-протеином. Это открытие привело к разработке диагностических наборов, которые позволяют быстро обнаружить стрептококки группы А со специфичностью теста более 95% и быстрее выявить их наличие при инфекции верхних дыхательных путей. Поскольку тест имеет низкую чувствительность, отрицательный тест требует подтверждения посевом культуры из горла (44). Быстрая диагностика и лечение составляют основу первичной профилактики ревматической лихорадки. Пациентам с предыдущимими эпизодами ревматической лихорадки для вторичного предупреждения заболевания показана непрерывная антистрептококковая профилактика.

1. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Руководство по профилактике и лечению ревматической лихорадки было создано ранее AHA (Таблица 9) (45).
Таблица 9. Первичная профилактика ревматической лихорадки

2.3.2.3. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
КЛАСС I
Пациенты, перенесшие ревматическую лихорадку без или с кардитом (включая пациентов с митральным стенозом), должны получать профилактику рецидива ревматической лихорадки. (Уровень достоверности: B)
Пациенты, у которых были эпизоды ревматической лихорадки, имеют высокий риск развития повторных эпизодов острой ревматической лихорадки. Пациенты, у которых развивается кардит, особенно подвержены аналогичным эпизодам при последующих атаках. Вторичная профилактика рецидивов ревматической лихорадки имеет, таким образом, огромное значение. Непрерывная антибактериальная профилактика, как было показано, оказалась эффективной. Любой, кто перенес ревматическую лихорадку без или с кардитом (включая пациентов с митральным стенозом), должен получать профилактику рецидивов ревматической лихорадки. Рекомендации AHA 1995 г. по вторичной профилактике показаны в Таблице 10, а рекомендации AHA 1995 г. по продолжительности вторичной профилактики представлены в Таблице 11 (45).
Таблица 10. Вторичная профилактика ревматической лихорадки

* Пациенты высокого риска включают пациентов с остаточным ревматическим кардитом и пациентов из экономически неблагополучных групп населения. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика ревматической лихорадки: рекомендации для профессионалов здравоохранения. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995-96:758-64 (45).

Таблица 11. Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки

1. Интерпретация Комитетом «пожизненной» профилактики относится к пациентам с высоким фактором риска или вероятностью контакта с населением с высокой распространенностью стрептококковой инфекции, такие как, учителя и работники детских дошкольных учреждений. Перепечатано с разрешения Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика ревматической лихорадки: рекомендации для профессионалов здравоохранения. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995-96:758-64 (45).