Серийные обследования митрального стеноза - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
- Серийные обследования
Серийное последующее обследование пациента с митральным стенозом должно быть основано на том, потребуют ли результаты обследования изменения лечения или рекомендаций для процедуры. Пациенты с митральным стенозом до начала ухудшения обычно в течение нескольких лет не имеют симптомов (367,380). Все пациенты должны быть информированы о том, что любое изменение требует повторного обследования. Бессимптомным пациентам рекомендуется ежегодное обследование (Рис.5). Во время ежегодного обследования должны быть оценены анамнез, физикальные данные, рентген грудной клетки и ЭКГ. Физикальный осмотр полезен для определения прогрессирования тяжести МС. Укорочение A2 -OS интервала, удлинение продолжительности мезодиастолического шума и наличие признаков легочной гипертензии определяют более тяжелый МС. Ежегодная ЭХОКГ не рекомендуется до тех пор, пока нет изменений в клиническом статусе или у пациента не разовьется тяжелый МС. У пациентов с учащенным сердцебиением амбулаторный ЭКГ-мониторинг (Холтер или периодическая запись) показан для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий.
- Обследование Симптомных Пациентов
Пациенты, у которых развиваются симптомы, должны проходить обследование с оценкой анамнеза, физикального осмотра, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и ЭХОКГ (Рис. 6 и 7). 2D и Допплер ЭХОКГ показаны для оценки морфологии, гемодинамики митрального стеноза и давления легочной артерии. У пациентов с симптомами II функционального класса NYHA и умеренным - тяжелым митральным стенозом (площадь митрального клапана меньше или равна 1.5 см2 или средний градиент давления больше 5 мм рт.ст.) может быть рассмотрена митральная баллонная вальвотомия, при условии подходящей морфологии митрального клапана и отсутствии тромба левого предсердия. Пациенты с симптомами III- IV функциональных классов NYHA и признаками тяжелого МС, оставшиеся не леченными, имеют плохой прогноз (367-369) и должны быть рассмотрены для вмешательства баллонной вальвотомией или хирургией.
Симптомный митральный стеноз
II функциональный класс NYHA
Рисунок 6. Тактика ведения пациентов с митральным стенозом и легкими симптомами
Комитет признает, что могут быть различия в измерении площади митрального клапана (ПМК) и, что средний трансмитральный градиент, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и систолическое давление легочной артерии (СДЛА) также должны быть приняты во внимание.
t Существует разногласие относительно того, что пациенты с тяжелым митральным стенозом (ПМК менее 1,0 см2) и тяжелой легочной гипертензией (ЛГ- ДЛА больше 60 - 80 мм рт. ст.) для предотвращения правожелудочковой сердечной недостаточности должны подвергаться либо чрескожной митральной баллонной вальвотомии (ЧМБВ), либо замене митрального клапана (ЗМК).
ГМК - средний градиент давления митрального клапана- ДЭХОКГ - допплер-эхокардиография- ЛП - левое предсердие- МР - митральная регургитация- РГК - рентген грудной клетки- ЭКГ - электрокардиограмма- NYHA, Нью-Йоркская Ассоциация Сердца- ЭХО - эхокардиография- 2D - двухмерная.
Симптомный митральный стеноз
- - IV функциональный класс NYHA
Рисунок 7. Тактика ведения пациентов с митральным стенозом и умеренным или тяжелыми симптомами
ГМК - средний градиент давления митрального клапана- ДЭХОКГ - допплер-эхокардиография- ЗМК - замена митрального клапана- ЛП - левое предсердие- МР - митральная регургитация- РГК - рентген грудной клетки- ЭКГ - электрокардиограмма- NYHA, Нью-Йоркская Ассоциация Сердца- 2D - двухмерная.
Существуют подгруппы пациентов, у которых есть выраженная симптоматика, но клиническое и Допплер ЭХОКГ обследование не определяет умеренную или тяжелую степень МС. У таких пациентов фактическое обследование с физической нагрузкой или нагрузкой добутамином может быть полезным для дифференцировки симптомов МС от симптомов другой этилогии. ТФН, ответ ЧСС и артериального давления, трансмитральный градиент и давление легочной артерии могут быть определены в покое и при нагрузке. Обычно это может выполняться как на велосипеде, так и с вертикальной физической нагрузкой с Допплеровской записью ТР и трансмитральных скоростей (406-409). Катетеризация правого и левого отделов сердца при нагрузке может быть целесообразной и иногда необходимой (431). Симптомные пациенты со значимым повышением давления в легочной артерии (больше 60 мм рт.ст.), среднего трансмитрального градиента (больше 15 мм рт.ст.) и давления заклинивания в легочной артерии (больше 25 мм рт.ст.) при нагрузке (375,407-409,432,433) имеют гемодинамически значимый МС и должны быть рассмотрены для дальнейшего вмешательства. Напротив, у пациентов без повышения давления легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии, трансмитрального давления, совпадающими с развитием выраженных external симптомов, высока вероятность неэффективности вмешательств на митральном клапане.
- Показания к Инвазивному Гемодинамическому Обследованию КЛАСС I
- Катетеризация сердца для гемодинамической оценки должна проводиться с целью определения тяжести МС, когда неинвазивные тесты неокончательны, или когда есть несоответствие между неинвазивными тетстами и клиническими данными относительно тяжести МС. (Уровень достоверности: C)
- Катетеризация для гемодинамической оценки, включающая вентрикулографию ЛЖ (для определения тяжести митральной регургитации) у пациентов с митральным стенозом показана, когда есть несоответствие между средним градиентом и площадью клапана по ДопплерЭХОКГ. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС 11А
- Катетеризация сердца целесообразна для определения гемодинамического ответа давлений легочной артерии и ЛП на нагрузку, когда клинические симптомы и гемодинамические показатели покоя не совпадают. (Уровень достоверности: C)
- Катетеризация сердца целесообразна у пациентов с митральным стенозом для оценки причины тяжелой легочной артериальной гипертензии, непропорциональной тяжести МС, определенной неинвазивным тестированием. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
Диагностическая катетеризация сердца не рекомендуется для определения гемодинамики МК, когда данные 2D и ДопплерЭХОКГ согласуются с клиническими признаками. (Уровень достоверности: C)
Гемодинамические измерения, полученные при катетеризации сердца, могут быть использованы для определения тяжести МС. Прямые измерения давления ЛП и ЛЖ определяют трансмитральный градиент, который является главным критерием тяжести МС (372). Поскольку тяжесть обструкции зависит как от потока, так и от градиента (376), гидравлическое уравнение Gorlin может использоваться в лаборатории катетеризации для вычисления площади клапана (139). Легочное артериальное давление и легочное сосудистое сопротивление могут измеряться для определения влияния МС на легочное кровообращение.
У большинства пациентов с изолированным МС с появлением ДЭХОКГ катетеризация сердца для оценки гемодинамики больше не требуется. Надежные измерения трансмитрального градиента могут быть получены с помощью модифицированного уравнения Bernoulli (389,391). Потенциальные проблемы угловой зависимости, восстановления давления, проксимального ускорения и неадекватной скорости сигналов, которые возникают при оценке других клапанных поражений, у больных с митральным стенозом - не существуют. При проведении катетеризации с определением давления заклинивания легочной артерии, как заменителя давления ЛП, даже после коррекции в фазе задержки, часто наблюдается переоценка трансмитрального градиента. Таким образом, трансмитральный градиент, полученный ДЭХОКГ может быть более точен, чем полученное катетеризацией сердца давление заклинивания легочной артерии (434).
Площадь митрального клапана определяется методом полупериода или уравнением непрерывности по ДЭХОКГ. В большинстве случаев эти показатели хорошо коррелируют с площадью клапана, полученной при катетеризации сердца (401,402). Допплер метод полупериода может быть неточен, если есть изменения податливости ЛП или ЛЖ (402,403), особенно после митральной баллонной вальвотомии или если есть сопутствующая АР. При катетерном измерении гемодинамики существуют ограничения в определении площади митрального клапана, потому что уравнение Gorlin может не подойти для изменчивых гемодинамических состояний, а эмпирический коэффициент разгрузки может быть неточным при различных формах отверстия (379,404). Вычисление площади клапана при катетеризации также зависит от значения трансмитрального градиента и сердечного выброса. Градиенты могут быть неточными, когда используется давление заклинивания легочной артерии, как и сердечный выброс, определенный методом термодилюции. Когда есть сопутствующая МР, измерение последующего потока термодилюцией или методом Fick приведут к недооценке площади митрального клапана, как изложено в разделе 3.7.2.2.2. Таким образом, площадь клапана может быть неточной как по данным Допплера, так и катетеризацией, одна только площадь клапана не может быть основным критерием тяжести МС. Оценка тяжести МС должна быть основана на данных, включающих трансмитральный градиент, площадь митрального клапана, давление заклинивания легочной артерии и легочное артериальное давление.
В большинстве случаев, Допплер -показатели трансмитрального градиента, площади клапана и легочного давления хорошо коррелируют друг с другом. У симптомных пациентов катетеризация показана для определения гемодинамики, когда есть несоответствие между Допплер-показателями гемодинамики и клиническим статусом. Истинные значения давления в левой и правой половине сердца должны быть получны путем катетеризации, когда есть повышение давления легочной артерии, не пропорциональное среднему градиенту и площади клапана. Инвазивное гемодинамическое обследование также необходимо для определения тяжести и гемодинамической причины повышения сопротивления легочных сосудов, потому что легочная вазодилатирующая терапия у таких пациентов может быть эффективна. Катетеризация, включающая вентрикулографию ЛЖ (для оценки тяжести митральной регургитации) показана, когда есть несоответствие между Допплер -значениями среднего градиента и площади клапана. Ангиография корня аорты может быть необходима для определения тяжести АР. Если выраженность симптомов непропорциональна показателям гемодинамики в покое, определенных неинвазивными методами, может быть полезной нагрузочная катетеризация правого и левого отделов сердца. Если есть сомнение в точности давления заклинивания легочной артерии, то для прямого измерения давления левого предсердия трансептальная катетеризация может потребоваться редко. У отобранных пациентов, которым может понадобиться вмешательство, может потребоваться коронарная ангиография (см. раздел 10.2.).
- Показания к Чрескожной Митральной Баллонной Вальвотомии
КЛАСС I
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия эффективна у симптомных пациентов (II, III, или IV функциональные классы по NYHA), с умеренным или тяжелым митральным стенозом* и морфологией клапана, пригодной для чрескожной митральной баллонной вальвотомии при отсутствии тромба левого предсердия и умеренной, тяжелой митральной регургитацией. (Уровень достоверности: A)
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия эффективна у бессимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом* и морфологией клапана, подходящей для чрескожной митральной баллонной вальвотомии, у кого есть легочная гипертензия (систолическое давление легочной артерии больше 50 мм. рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке) в отсутствие тромба левого предсердия или умеренной - тяжелой митральной регургитацией. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС 11А
Чрескожная митральная баллонная вальвотомия целесообразна у пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом*, у которых есть неподвижный кальцинированный клапан, III ;
- функциональные классы по NYHA, и которые не являются кандидатами на операцию или имеют высокий хирургический риск. ( Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом* и пригодной для чрескожной митральной баллонной вальвотомии морфологией клапана, у кого в отсутствие тромба левого предсердия или умеренной - тяжелой митральной регургитацией есть новое начало фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия может быть рассмотрена у симптомных пациентов (II, III или IV функциональные классы по NYHA) с площадью митрального клапана больше 1.5 см2, если есть признаки гемодинамически значимого МС, основанные на повышении систолического давления легочной артерии больше 60 мм рт.ст., ДЗЛА больше 25 мм рт.ст. или среднем градиенте давления больше 15 мм рт.ст. при нагрузке. (Уровень достоверности: C)
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия может быть рассмотрена как альтернатива операции у пациентов с умеренным - тяжелым митральным стенозом, у которых есть неподвижный кальцинированный клапан и III-IV функциональные классы по NYHA. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия не показана пациентам с умеренной МС. (Уровень достоверности: C)
- Чрескожная митральная баллонная вальвотомия не должна проводиться у пациентов с умеренной - тяжелой митральной регургитацией или тромбом ЛП. (Уровень достоверности: C)
Механизм улучшения от хирургической коммиссуротомии или чрескожной вальвотомии связан с успешным раскрытием коммиссур, которые были спаены ревматическим процессом. Это приводит к уменьшению градиента и увеличению площади митрального клапана с улучшением клинической симптоматики. Степень улучшения гемодинамики и клиники зависит от величины снижения трасмитрального градиента и увеличения площади клапана. Пациенты с подвижными, некальцинированными клапанами и минимальными спайками в под клапанном аппарате достигают лучших немедленных и отдаленных результатов, когда может быть достигнуто существенное увеличение площади клапана.
Закрытая хирургическая комиссуротомия как с чреспредсердным, так и с чресжелудочковым подходом была популяризирована в 1950-ых и 1960-ых годах. Ранние и отдаленные послеоперационные исследования показали, что у пациентов было существенное улучшение симптоматики и выживаемости по сравнению с теми, кто лечился медикаментозно (435-437). Закрытая коммиссуротомия остается хирургическим методом выбора во многих развивающихся странах, но открытая коммиссуротомия принята как хирургическая процедура в большинстве учреждений в Соединенных Штатах (438-441), потому что это позволяет прямой осмотр структур МК и под прямым зрением разделить коммиссуры, спаенные хорды и папиллярные мышцы, а также удаление депозитов кальция. Удаление ушка левого предсердия рекомендуется для уменьшения вероятности развития послеоперационных тромбоэмболических событий (442). Результаты операции зависят от морфологии структур МК, навыков и опыта хирурга. У пациентов с признаками деформации структур МК решение по замене МК может быть принято во время операции. Риск операции колеблется между 1% - 3% и зависит от сопутствующих заболеваний у пациента (439 -441). Несмотря на расхождение в больших сериях хирургических докладов, 5 -летняя частота повторных операций составляет 4% - 7%, а 5-летняя частота выживаемости без осложнений колеблется от 80% до 90%.
Чрескожная митральная баллонная вальвотомия была впервые выполнена в начале 1980 г. и стала клинически одобренным методом в 1994 г. За последние десять лет достигнуты огромные успехи в методиках и оборудовании, также как и изменения в отборе пациентов. Двойной баллонный метод был первой процедурой, использованной большинством исследователей. Сегодня, при проведении этого метода большинство центров использует один баллон в форме песочных часов (баллон Inoue). Представленная чрескожная механическая митральная коммиссуротомия с механическим вальвотомом имеет такие же результаты. Преимущество этого метода заключается в многократном использовании металлического устройства после стерилизации и снижении стоимости лечения (443)- однако этот метод не широко доступен и опыт его использования ограничен. Метод баллонной вальвотомии является технически сложной и требует специального обучения. В крупных специализированных центрах более высокий уровень успеха и более низкая частота осложнений (444). Таким образом, результаты процедуры в высокой степени зависят от опыта специалистов, что должно учитываться при рекомендациях использования метода.
Мгновенные результаты чрескожной митральной баллонной вальвотомии подобны таковым при митральной коммиссуротомии (444-453). Средняя площадь клапана обычно удваивается (от 1.0 до 2.0 см2), с 50-60% снижением трансмитрального градиента. В целом, у 80-95 % пациентов процедура может быть успешной, что определяется как площадь митрального клапана больше 1.5 см2 и снижение давления ЛП меньше 18 мм рт.ст. при отсутствии осложнений. Большинство общих, острых осложнений, доложенных в больших сериях, включают тяжелую митральную регургитацию, которая встречается у 2-10% и остаточный дефект межпредсердной перегородки. Большой дефект межпредсердной перегородки (с шунтом слева направо больше 1.5:1) встречается у менее, чем 12 % пациентов при двубаллонном методе и меньше 5% с баллоном Inoue. У большего числа пациентов меньший дефект межпредсердной перегородки может быть определен чреспищеводной эхо-кардиографией. Менее частые осложнения включают перфорацию левого желудочка (0.5-4.0%), эмболические события (0.5-3%) и инфаркт миокарда (0.3-0.5%). Частота смертности при баллонной вальвотомии в больших сериях колеблется от 1% до 2% (444-447 453)- однако с увеличением опыта проведения процедуры, чрескожная митральная баллонная вальвотомия у отобранных пациентов может быть проведена с частотой смертности меньше 1% (448). Одновременная эхокардиография может быть полезна в определении направления расположения баллона и оценке гемодинамики.
* Для пациентов маленькой комплекции обоих полов рассмотрите более низкие пороговые значения.
- СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С НОРМАЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ЗАК показана пациентам с нормальный систолической функцией ЛЖ (определенной как фракция выброса в покое больше 0.50), у которых есть симптомы СН III - IV функционального класса по КУНА. У пациентов со II - IV функциональными классами стенокардии по классификации Канадской Ассоциации Сердца также может быть рассмотрено оперативное лечение. У многих пациентов с одышкой II функционального класса по NYHA причина симптомов часто не ясна и требуется клинического обследования. Пациенты с хорошо компенсированной АР часто имеют хроническую легкую одышку или утомляемость, и это может вызвать трудности в дифференцировке эффектов декомпенсации или возраста от истинных кардиальных симптомов. У таких пациентов нагрузочный тест может быть ценным. Если причина этих легких симптомов не ясна и они не ухудшают качество жизни пациента, то может быть целесообразен период наблюдения. Однако новое появление легкой одышки при тяжелой АР имеет различные причины, особенно у пациентов
*Для пациентов маленькой комплекции обоих полов рассмотрите более низкие пороговые значения.
Все больше сведений о том, что многие пациенты с двустворчатыми аортальными клапанами имеют патологию сосудистой соединительной ткани, включая потерю эластической ткани (348,349), которая даже при отсутствии гемодинамически значимых АС или АР может приводить к дилатации корня аорты или ее восходящей части (350-353). В таком состоянии дилатация корня или восходящей части аорты со временем могут прогрессировать (354). В зависимости от степени тяжести дилатации эти пациенты имеют риск расслоения аорты (349,355-357). Рекомендации 36-ой Bethesda Конференции (138) для занятий спортом у пациентов с патологией двустворчатого клапана в сочетании с дилатацией корня и восходящей части аорты основаны на ограниченных данных с учетом того, что расслоение аорты может произойти у некоторых пациентов с диаметром корня и восходящей части аорты меньше 50 мм (344,356,358). Терапия с бета-адреноблокаторами может быть эффективна в замедлении прогрессирования дилатации аорты, но доступные данные были получены у пациентов с синдромом Marfan (359), а не у пациентов с двустворчатыми аортальными клапанами.
ЭХОКГ остается основным методом диагностики в идентификации пациентов с расширением корня или восходящей части аорты. В многих случаях ЭХОКГ, включая чреспищеводное изображение обеспечивает всей необходимой информацией, требуемой для принятия решения по тактике ведения. МРТ или КТ могут дать более точный размер диаметра корня и восходящей части аорты, а также степень расширения. Эти методы также позволяют точно описать размер и контур дуги аорты, нисходящий грудной и абдоминальный сегменты. Когда результаты на трансторакальной ЭХОКГ по корню и восходящей части аорты совпадают с данными сердечного МРТ или КТ, тогда трансторакальная ЭХОКГ может использоваться для ежегодного обследования. Измерения корня и восходящей части аорты показывают значительную вариабельность в нормальной популяции. Регрессионные формулы и номограммы разработаны для подростков и взрослых с учетом возраста и площади поверхности тела (360). Верхний предел 2.1 см/м2 установлен на уровне аортального синуса. Дилатация рассматривается как увеличение диаметра выше нормы согласно возрасту и площади поверхности тела, а аневризма определяется как увеличение на 50% диаметра выше нормы (361).
* Эти рекомендации основаны на классе С уровня достоверности по American College of Chest Physicians Fourth Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (423).
Системная эмболизация может произойти у 10-20% пациентов с МС (367,368,416). Риск эмболизации связан с возрастом и наличием фибрилляции предсердий (367,368,416-418). Треть эмболических событий происходит в течение 1 месяца от начала фибрилляции предсердий, а две трети случаются в течение 1 года. Частота эмболических событий не зависит от тяжести МС, сердечного выброса, размера ЛП или от наличия или отсутствия симптомов СН (368,417,424). Эмболическое событие может таким образом быть начальным проявлением МС (367). У пациентов, перенесших эмболическое событие, частота рецидивов возрастает от 15 до 40 случаев на 100 пациентов в месяц (417-421).
Нет ни одного рандомизированного клинического исследования эффективности антикоагуляции эмболических событий, особенно у пациентов с МС. Ретроспективные исследования показали 4-15-кратное снижение частоты эмболических событий с антикоагуляцией у этих пациентов (417,421). Эти результаты применимы как к системным, так и к легочным эмболиям. Большинство исследований включало пациентов, имевших 1 эпизод эмболии перед началом антикоагулянтной терапии (421). Однако большинство рандомизированных исследований продемонстрировали существенное снижение частоты эмболических событий при лечении антикоагулянтами в подгруппах пациентов с фибрилляцией предсердий, не связанной с МС (425,426). В этих рандомизированных исследованиях подгруппа пациентов с наилучшими результатами антикоагулянтной терапии имела самый высокий риск эмболических событий (353,354).
*Комитет признает, что могут быть различия в измерении площади митрального клапана (ПМК) и, что средний трансмитральный градиент, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и систолическое давление легочной артерии (СДЛА) также должны быть приняты во внимание.
**Существует разногласие относительно того, что пациенты с менее подходящей морфологией клапана должны подвергаться чрескожной митральной баллонной вальвотомии (ЧМБВ), а не операции на митральном клапане (см. текст).
***См. Таблицу 4 (27).
Концепция митральной коммиссуротомии была впервые предложена Brunton в 1902 году, а первая успешная хирургическая коммиссуротомия была выполнена в 1920-ые годы. В конце 1940-ых и 1950-ых годов оба чреспредсердное и чресжелудочковое закрытые хирургические коммиссуротомии были зарегистрированы как клинические процедуры. С развитием сердечно-лёгочного шунта открытая митральная коммиссуротомия и замена митрального клапана стали хирургическими процедурами выбора в лечении митрального стеноза. Чрескожная митральная баллонная вальвотомия появилась в середине 1980-ых годов. Эта процедура, при которой один или более больших баллонов с помощью катетера раздуваются на митральном клапане, становится привилегированной у пациентов с показаниями к оперативному вмешательству.
Замена митрального клапана - принятая хирургическая процедура для пациентов с тяжелым МС, которые не являются претендентами на хирургическую комиссуротомию или чрескожную митральную вальвотомию. Периоперационная летальность при замене МК зависит от многочисленных факторов, включающих функциональный статус, возраст, функцию левого желудочка, сердечный выброс, сопутствующие медицинские проблемы и сопутствующую КБС. У молодого здорового человека замена митрального клапана может быть выполнена с риском меньше 5%- однако у пожилого пациента с сопутствующими медицинскими проблемами или легочной гипертензией системного уровня операционная летальность при замене МК может увеличиваться до 10-20% (166 167). Замена митрального клапана с сохранением подклапанных структур проводится с целью поддержания функции левого желудочка (466), но это может быть особенно трудно у пациентов с ревматическим митральным клапаном. Существуют альтернативные подходы для сохранения функции желудочков, такие как искусственная реконструкция хорд до проведения замены митрального клапана (467 468). Осложнения замены митрального клапана включают тромбоз клапана, раскрытие клапана, инфекцию клапана, нарушение функции клапана и эмболические события. Это обсуждено в Разделе 7.3. У пациентов с механическими протезированными клапанами также существует известный риск длительной антикоагулянтной терапии.
Если есть значимая кальцинация, фиброз и подклапанное сращение структур МК, то вероятность успешности комиссуротомии или чрескожной баллонной вальвотомии снижается и замена митрального клапана будет необходима. Учитывая риск замены митрального клапана и потенциальных отдаленных осложнений протезирования клапана, у пациентов с кальцинированными фиброзными клапанами существуют строгие показания для операции МК. У пациентов с симптомами III ФК по NYHA из-за тяжёлого МС или комбинации МС/МР, замена митрального клапана приводит к превосходным результатам. Отсрочка операции возможна до тех пор, пока у пациента не разовьется симптомный статус IV функционального класса, потому что операционная летальность высока и отдаленный результат субоптимален. Однако если у пациента есть симптомы СН IV ФК по NYHA, то от оперативного лечения не следует отказываться, потому что прогноз без хирургического вмешательства неблагоприятный.
Таблица 18. Рандомизированные клинические испытания чрескожной митральной баллонной вальвотомии и хирургической комиссуротомии
Автор, год | Средняя | проц-едура | Кол-во | возраст | Ср. | Митральный | Площадь | Рестеноз | Отсутствие | I ФК по NYHA (%) | ||||||||||||
пред | пост | пред | пост | (%) | ||||||||||||||||||
Patel и др.,1991 (456) | Промежу | ЧМБВ | 23 | 30 ± 11 | 6.0 | 12 ± 4 | 4 ± 3 | 0.8 ± 0.3 | 2.1 ± 0.7* | — | — | 91 | ||||||||||
ЗК | 22 | 26 ± 26 | 6.0 | 12 ± 5 | 6 ± 3 | 0.7 ± 0.2 | 1.3 ± 0.3 | — | — | — | ||||||||||||
Turi и др.,1991 (457) | 7 мес | ЧМБВ | 20 | 27 ± 8 | 7.2 | 18 ± 4 | 10 ± 2 | 0.8 ± 2 | 1.6 ± 0.2 | — | — | — | ||||||||||
ЗК | 20 | 28 ± 1 | 8.4 | 20 ± 6 | 12 ± 2 | 0.9 ± 0.4 | 1.7 ± 0.2 | — | — | — | ||||||||||||
Arora и др.,1993 | 22 мес | ЧМБВ | 100 | 19 ± 5 | — | — | — | 0.8 ± 0.3 | 2.3 ± 0.1 | 5 | — | — | ||||||||||
8) | ЗК | 100 | 20 ± 6 | — | — | — | 0.8 ± 0.2 | 2.1 ± 0.4 | 4 | — | — | |||||||||||
Reyes и др.,1994 | 3 года | ЧМБВ | 30 | 30 ± 9 | 6.7 | — | — | 0.9 ± 0.3 | 2.4 ± 0.4* | 10 | — | 72 | ||||||||||
(459) | ЗК | 30 | 31 ± 9 | 7.0 | — | — | 0.9 ± 0.3 | 1.8 ± 0.4 | 13 | — | 57 | |||||||||||
Ben Farhat идр., 1998 | 7 лет | ЧМБВ | 30 | 29 ± 12 | 6.0 | — | — | 0.9 ± 0.2 | 1.8 ± 0.4 | — | 90 | 87 | ||||||||||
(460) | ОК | 30 | 27 ± 9 | 6.0 | — | — | 0.9 ± | 1.8 ± | — | 93 | 90 | |||||||||||
0.2 | 0.3 | |||||||||||||||||||||
ОК | 30 | 28 ± 10 | 6.0 | — | — | 0.9 ± 0.2 | 1.3 ± 0.3 | — | 50 | 33 | ||||||||||||
Cotrufo идр., 1999 | 38 мес | ЧМБВ | 111 | 47 ± 14 | 7.6 | — | — | 1.0 ± 0.2 | 1.8 ± 0.3 | 28 | 88 | 67 | ||||||||||
(461) | 50 мес | ОК | 82 | 49 ± 10 | 8.2 | — | — | 1.0 ± 0.2 | 2.3 ± 0.3 | 18 | 96 | 84 | ||||||||||
- значимая разница (р меньше 0.05) при увеличении площади митрального клапана посредством чрескожной митральной баллонной вальвотомии (ЧМБВ) по сравнению с хирургической коммиссуротомией.
«-» - данные были недоступны- ЗК - закрытая комиссуротомия- OК - открытая комиссуротомия- пост - после процедуры- пред - до процедуры- ФК - функциональный класс- NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца.
Существенной разницы в острых гемодинамических результатах и частоте осложнений между чрескожной митральной вальвотомией и хирургией не было, и ранние послеоперационные данные по разнице в гемодинамике, клиническом улучшении и нагрузочном времени тоже не выявлены. Однако долгосрочные последующие исследования, проводившиеся в течение 3-7 лет (459, 460) указывают на более благоприятные гемодинамические и клинические результаты, полученные при чрескожной баллонной вальвотомии, чем при закрытой комиссуротомии. 2 исследования сравнили чрескожную баллонную вальвотомию с открытой коммиссуротомией, одно доложило эквивалентные результаты (460), а другое показало более благоприятные результаты открытой комиссуротомии (461). Второе исследование включало пациентов старшего возраста с более тяжелым поражением МК.
Мгновенные результаты, острые осложнения и отдаленные результаты чрескожной баллонной вальвотомии зависят от многочисленных факторов. Это имеет огромное значение в том, чтобы эта процедура проводилась в центрах с квалифицированными и опытными операторами. Другие факторы включают возраст, функциональный класс NYHA, тяжесть стеноза, конечно-диастолическое давление, сердечный выброс и давление заклинивания легочной артерии (446,448,449,453). Основная морфология МК - самый главный фактор в определении результата (394-400, 446, 449, 450, 453, 454, 462), а мгновенные поствальвотомные гемодинамические показатели являются прогнозирующими долгосрочного клинического результата (448, 450, 453). Пациенты с кальцинированными клапанами, с фиброзным утолщением створок, с ограничением их подвижности и подклапанным сращением имеют более высокую частоту острых осложнений и повторных стенозов в будущем (Таблица 19).
Таблица 19. Эхокардиографическое прогнозирование результатов чрескожной митральной баллонной вальвотомии
Автор, год | Ср. | ЭХО | Кол-во | Воз | Выживае- | Выжива- емость без событий | События | ||||||
Cohen и др.,1992 (446) | 36 ± 20 | балл меньше или равно 8 | 84 | 68% за 5 лет | смерть, ЗМК, - | ||||||||
Балл больше 8 | 52 | — | — | 28% за 5 лет | |||||||||
Palacios идр., 1995 (454) | 20 ± 12 | балл меньше или равно 8 | 211 | 48 ± 14 | 98% за 4 года | 98% за 4 года | смерть, ЗМК, симптомы III- IV ФК по NYHA | ||||||
Балл больше 8 | 116 | 64 ± 11 | 39% заt 4 года | 39% за 4 года | |||||||||
Dean и др.,1996 (449) | 38 ± 16 | балл меньше или равно 8 | 272 | 49 ± 13 | 95% за 4 года | смерть | |||||||
балл 8-12 | 306 | 58 ± 15 | 83% за 4 года | — | |||||||||
Балл | 24 | 58 ± 24% за 4 15 года | — | ||||||||||
Iung и др.,1996 (397) | 32 ± 18 | группа 1 | 87 | 89% за 3 года | смерть, ЗМК, повторная ЧМБВ, симпт.Ш-IV ФК по NYHA | ||||||||
группа 2 | 311 | 46 ± — 13 | 78% за 3 года | ||||||||||
группа 3 | 130 | — | 65% за 3 года | ||||||||||
Cannan и др.,1997 (398) | 22 ± 10 | Ком Са2+ ; | 120 | 86% за 3 года | смерть, ЗМК, | ||||||||
КомСа2 ++ | 29 | — — | 40% за 3 года | ||||||||||
Palacios идр., 2002 (453) | 50 ± 44 | Балл больше 8 | 278 | 63 ± 82% за 12 14 года | 38% за 12 лет | смерть, ЗМК, | |||||||
Балл меньше 8 | 601 | 51 ± 57% за 12 14 года | 22% за 12 лет | ||||||||||
Эхокардиографическая оценка основана насистеме баллов Wilkins и др. (400)-эхокардиографическая группа основана на гибкости клапанов, хордальном сращениии кальцинации клапана по Iung и др. (397). | |||||||||||||
Ком Са2 ++- комиссуральнаякальцинация- ЭХО - эхокардиография- ФК - функциональный класс- ЗМК - заменамитрального клапана- NYHA -Нью-Йоркская ассоциациясердца- ЧМБВ - чрескожная митральная баллонная вальвотомия | |||||||||||||
Поскольку успех процедуры зависит от степени расщепления спаянных коммиссур, наличие признаков сращения и тяжелой кальцинации комиссур связано с высокой частотой осложнений и повторения симптомов (396-398). Напротив, у пациентов с подвижными некальцинированными клапанами, легким подклапанным сращением и без кальция в коммиссурах, процедура может быть выполнена с высокой частотой успеха (больше 90%), низкой частотой осложнений (меньше 3%) и стойким улучшением у 80-90% за последущий 3-7-летний период (397,398,400,446,448,450,453,454).
Относительные противопоказания к чрескожной баллонной вальвотомии включают наличие тромба левого предсердия и выраженную митральную регургитацию (3+ к 4+), чреспищеводная эхокардиография для определения наличия тромба левого предсердия, особенно при обследовании ушка левого предсердия рекомендуется до процедуры. Если тромб найден, антикоагуляция с варфарином в течение 3 месяцев может привести к растворению тромба. У претендентов на чрескожную митральную коммиссуротомию для прогнозирования растворения тромба левого предсердия была предложена прогностическая модель. Клинический функциональный класс в комбинации с ЭХОКГ - признаками тромба левого предсердия являются прогностическими критериями результатов пероральной антикоагулянтной терапии по растворению тромба (463).
В центрах с квалифицированными, опытными хирургами чрескожную митральную вальвотомию следует считать начальной процедурой выбора у симптомных пациентов с умеренным - тяжелым митральным стенозом, у которых пригодная морфология клапана, отсутствует значимый
МР и тромб ЛП. Доложены ЭХОКГ параметры, которые могут прогнозировать риски развития тяжелой митральной регургитацией после чрескожной митральной вальвотомии по методу Inoue (464), а полная ЭХОКГ оценка (397, 398, 400) идентифицирует пациентов с менее благоприятным долгосрочным результатом (Таблицы 17 и 19). У бессимптомных пациентов с благоприятной морфологией клапана, чрескожная митральная вальвотомия может быть рассмотрена, если есть признаки гемодинамического влияния на давление ЛП или легочное кровообращение (систолическое давление легочной артерии больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке)- значимость признака для этой рекомендации низка, потому что у таких бессимптомных пациентов сравнительных данных результатов чрескожной вальвотомии и медикаментозной терапии нет. Остается спорным вопрос следует ли тяжелым симптомным пациентам с менее благоприятной морфологией клапана подвергаться этой катетеризирующей процедуре (465) (Рис. 7- Таблица 19). Хотя существует более высокая частота острых осложнений и более низкий уровень неосложненной выживаемости (приблизительно 50% за 5 лет у этих пациентов по сравнению с 80-90% у пациентов с благоприятной морфологией клапана), это должно быть сопоставлено со средней 6% внутрибольничной летальностью от хирургической замены митрального клапана (164 165), с 16% летальностью в небольших центрах (166) и ожидаемыми долгосрочными результатами. Во многих случаях замена митрального клапана предпочтительна для пациентов с тяжелой кальцинацией и деформацией клапана.
Пациенты, которые приняли решение подвергнуться вмешательству дожны пройти обследование с оценкой анамнеза, данных физикального осмотра и результатов 2D и ДЭХОКГ. Структура, подвижность аппарата МК и комиссур должны оцениваться с помощью 2D ЭХОКГ, а трансмитральный градиент, площадь митрального клапана и легочное артериальное давление должны определяться ДЭХОКГ. Если есть несоответствие между симптомами и гамодинамикой, может быть выполнен формальный гемодинамический нагрузочный тест. Пациенты-претенденты на чрескожную митральную вальвотомию должны пройти чреспищеводную ЭХОКГ, чтобы исключить тромб ЛП и определить тяжесть МР. Если есть тромб ЛП, то повторная чреспищеводная ЭХОКГ может быть проведена после нескольких месяцев антикоагуляции. Чрескожная митральная баллонная вальвотомия может быть осторожно проведена, если растворился тромб. Если есть подозрение, что тяжесть МР составляет 3+ или 4+, основанные на результатах физического медицинского осмотра и ЭХОКГ, следует провести левую вентикулограмму. Пациентам с тяжестью МР 3+ или 4+ митральную баллонную вальвотомию проводить не следует. Чрескожная митральная баллонная вальвотомия должна проводиться только опытными хирургами в учреждениях с большим опытом проведения этого метода (444 447). Таким образом, решение проведения чрескожной баллонной вальвотомии или хирургической комиссуротомии зависит от опыта хирурга и учреждения. Из -за менее агрессивной природы чрескожной баллонной вальвотомии по сравнению с хирургическим вмешательством, у бессимптомных пациентов и пациентов с симптомами II функционального класса по NYHA может быть рассмотрена катетерная терапия (Рис. 5 и 6).
- Показания к Оперативному Лечению Митрального Стеноза КЛАСС I
- Оперативное лечение митрального клапана (если возможно восстановление) показано симптомным пациентам (III-IV ФК по NYHA) с умеренным или тяжелым митральным стенозом*, когда: 1) чрескожная митральная баллонная вальвотомия невозможна- 2) чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию или из-за наличия сопутствующей умеренной - тяжелой митральной регургитацией- 3) морфология клапана не пригодна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с повышенным хирургическим риском. (Уровень достоверности: B)
- Симптомным пациентам с умеренным - средним МС*, у которых также есть умеренная - тяжелая МР, должна быть проведена замена митрального клапана, если восстановление клапана во время операции невозможно. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIA
Замена митрального клапана целесообразна для пациентов с тяжелым митральным стенозом* и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление легочной артерии больше 60 мм рт.ст.) с симпотомами I-II ФК по NYHA, которые не рассматриваются как кандидаты на чрескожную митральную баллонную вальвотомию или хирургическое восстановление митрального клапана. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
Восстановление митрального клапана можно быть рассмотрено у бессимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом*, у которых были повторные эмболические события во время проведения адекватной антикоагуляции и с подходящей для восстановления морфологией клапана. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
- Восстановление МК не показано пациентам с легким митральным стенозом. (Уровень достоверности: C)
- Закрытая комиссуротомия не должна проводиться пациентам, подвергающимся восстановлению митрального клапана- открытая комиссуротомия является более приемлемым подходом. (Уровень достоверности: C)
Остается спорным нужно ли бессимптомным или малосимптомным пациентам с тяжелым митральным стенозом (площадь клапана меньше 1 см2) и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление легочной артерии больше 60-80 мм рт.ст.) подвергаться замене МК, чтобы предотвратить недостаточность ПЖ, но обычно таким пациентам рекомендуется операция. Известно, что пациенты с такой тяжелой легочной гипертензией редко бывают бессимптомными.
- Тактика Ведения Пациентов после Вальвотомии или Коммиссуротомии
После успешной чрескожной баллонной вальвотомии или хирургической комиссуротомии симптомное улучшение наступает почти мгновенно, хотя объективное значение максимального кислородного потребления может продолжать улучшаться в течение более, чем нескольких месяцев после операции из-за медленного прогрессивного улучшения метаболизма скелетной мышцы. (469). Гемодинамические показатели до и после чрескожной баллонной вальвотомии или хирургической комиссуротомии подтверждают уменьшение давления ЛП, давления легочной артерии, сопротивление легочных артериол и улучшение в сердечном выбросе (470-473). У пациентов с выраженной правожелудочковой СН после катетерного или хирургического устранения обструкции МК вдыхание окиси азота, внутривенное введение простациклина или антагониста эндотелина могут быть полезными в снижении легочного сосудистого сопротивления и легочной гипертензии (474). Легочная гипертензия постепенно снижается в течение нескольких месяцев (470 -472).
Было доложено, что через 9 лет после успешной хирургической коммиссуротомии у более, чем 60% пациентов развивается повторная симптоматика (405, 435, 475)- однако, повторный стеноз вызывает симптомы у менее, чем 20% пациентов (475). У пациентов с адекватным начальным результатом прогрессирующая МР и развитие других коронарных или клапанных проблем является наиболее частой причиной повторных симптомов (475). Таким образом, у пациентов, с такими поздними симптомами после комиссуротомии, требуется всесторонняя оценка для поиска других причин. Пациенты, подвергающиеся чрескожной митральной вальвотомии с неблагоприятной морфологией МК, имеют более высокую частоту повторных симптомов в течение последующих 1 -2 лет как из-за неадекватного начального результата, так и из-за р
