Сопутствующие заболевания корня аорты, обследование пациентов после замены клапана, пожилые пациенты - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
- Сопутствующие Заболевания Корня Аорты
В дополнение к причинам острой АР, заболевания проксимальной аорты могут также приводить к хронической АР. Дилатация восходящей аорты является наиболее частой причиной изолированной АР (342). У таких пациентов клапанная регургитация может быть менее важна в принятии решения, чем первичная болезнь аорты, такая как синдром Марфана, расслоение или хроническая дилатация корня аорты, связанная с гипертензией или двустворчатым аортальным клапаном (см. Раздел 3.3). У таких пациентов, если АР легкой степени или левый желудочек расширен не значительно, ведение должно быть сосредоточено на лечении основного заболевания корня аорты. Тем не менее, у многих пациентов АР может быть тяжелой и связана с тяжелой дилатацией ЛЖ или систолической дисфункцией, в таких случаях решения относительно медикаментозной терапии и времени оперативного лечения должны учитывать оба состояния. Вообще ЗАК и восстановление корня aорты показаны пациентам с заболеванием корня аорты или проксимального отдела аорты и АР различной тяжести, когда степень дилатации аорты или ее корня по данным ЭХОКГ достигает 5.0 см и более (343). Однако некоторые рекомендуют оперативное лечение при более низком уровне дилатации (4.5 см) или на основе увеличения скорости на 0.5 cм и более в год в специализированных хирургических центрах по восстановлению корня аорты и ее восходящего отдела (344). Расширение корня аорты и ее восходящего отдела у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном детально обсуждаются в разделе 3.3.
- Оценка Пациентов после Замены Аортального Клапана
После ЗАК в ранний и поздний послеоперационный период необходимо оценить функцию протезного клапана и функцию левого желудочка, как обсуждено в Разделах 9.3. и 9.3.3. Эхокардиограмма должна быть выполнена вскоре после операции для оценки результатов операции по размеру ЛЖ и ее функции, как основа, с которой будут сравнены последующие ЭХОКГ. Это может быть выполнено как перед выпиской из больницы, или предпочтительно, при первом повторном амбулаторном обследовании. В течение первых нескольких недель после операции происходят небольшие изменения в систолической функции левого желудочка, а ФВ из-за снижения преднагрузки (345) может даже ухудшаться по сравнению с предоперационными показателями, а в течение последующих месяцев ФВ может возрастать. Таким образом, сохранение или утяжеление систолической дисфункции в раннем периоде после ЗАК является неинформативным показателем последующего улучшения функции левого желудочка у пациентов с предоперационной дисфункцией ЛЖ. Лучший предиктор последующей систолической функции левого желудочка - это сокращение КДР ЛЖ, которое существенно снижается в течение первых 2 недель после ЗАК (240,245,346). Это превосходный маркер функционального успеха замены клапана, потому что полное 80% снижение КДР наблюдаемое в течение длительного послеоперационного периода происходит в течение первых 10 -14 дней после ЗАК (240,245,346), и величина снижения КДР после операции коррелирует со значением увеличения ФВ (245).
После первичного послеоперационного обследования пациент должен быть осмотрен и обследован каждые 6 и 12 месяцев, а затем раз в год, если клиническое состояние не осложненное. Если пациент бессимптомный, ранняя постоперационная ЭХОКГ показывает существенное снижение КДР и систолическая функция левого желудочка нормальная, то серийные постоперационные ЭХОКГ после раннего первичного послеоперационного обследования обычно не показаны. Однако при появлении нового шума в любой точке, вопросов по целостности протезированного клапана или функции левого желудочка необходимо повторное ЭХОКГ. Пациенты с сохраняющейся дилатацией ЛЖ по результатам ранней послеоперационной ЭХОКГ должны быть пролечены как другие пациенты с симптомной и бессимптомной дисфункцией ЛЖ, включая лечение с ИАПФ и бетаблокаторами. У таких пациентов при обязательном ЭХОКГ обследовании каждые 6 и 12-месяцев оценивается размер ЛЖ и систолическая функция. Если дисфункция левого желудочка сохраняется больше этого времени, то повторные ЭХОКГ должны быть проведены по клиническим показаниям. Ведение пациентов после ЗАК детально обсуждено в Разделе 9.3.
- Особенности у Пожилых Пациентов
Подавляющее большинство пожилых пациентов с заболеванием клапана аорты имеют АС или сочетание АС и АР, а изолированная АР не характерна (347). Пожилые пациенты с AР обычно чувствуют себя хуже, чем пациенты молодого и среднего возраста. У пациентов старше 75 лет больше вероятности развития симптомов или дисфункции левого желудочка на более ранних стадиях дилатации левого желудочка, имеют более выраженную желудочковую дисфункцию, симптомы СН после операции и худшую послеоперационную выживаемость, чем более молодые пациенты. Многие такие пациенты имеют сопутствующую КБС, которая должна учитываться при оценке симптомов, дисфункции левого желудочка и показаниях к операции. Поскольку цель терапии состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, а не продолжительность, то симптомы являются самым важным критерием для определения действительно ли нужна ЗАК. Тем не менее, у бессимптомных и малосимптомных пациентов с развитием дисфункции левого желудочка (как определено выше) должна быть рассмотрена ЗАК, если риски операции сбалансированы с ожидаемым улучшением долгосрочных результатов.
