Клапанная болезнь сердца из-за препаратов, лучевая болезнь сердца - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
3.9. Клапанная Болезнь Сердца, Связанная с Препаратами
В дополнение к частым причинам клапанных поражений, описанных в предыдущих разделах, есть много необычных причин, связанных с системными заболеваниями (например, ревматоидный артрит, системный люпус эритематоз, антитело антифосфолипидный синдром и анкилозирующий спондилит), препараты (например, эрготамин, метисергид, лекарства, снижающие аппетит и перголид) и токсины. Это вне области данного руководства для обсуждения определенной патологии и естественного развития болезни клапана, происходящей от каждой из этих многих причин. В целом, обследование и стратегия ведения пациентов с болезнью клапана, связанные с этими заболеваниями, направлены: на основной системный процесс, когда это соответствует диагностике и лечению ассоциированных клапанных болезней в соответствии с руководствами, разработанными для каждого клапанного поражения, как описано в Разделе 3.
Симпатомиметический препарат, аппетит снижающий фенфлюрамин и его чистый d- энантиомер, дексфенфлюрамин были изъяты с рынка в сентябре 1997 после нескольких сообщений о необычной левосторонней клапанной болезни сердца (АР и МР), связанной с этими препаратами (686-690). Эти лекарства, при использовании в отдельности или в комбинации с ноадреэргическим фентермином, ранее были отнесены к причине легочной гипертензии, даже при использовании меньше 1 месяца (691 -693). Было сообщено, что ЭХОКГ и гистопатологические показатели были подобны описанным у пациентов с карциноидом и эрготамин-индуцированной клапанной болезнью сердца (694-699). Фибропролиферативный ответ устанавливается через 5 -HT2B рецептор (700). Последующие сообщения оценили более низкую распространенность вальвулопатии, связанную с препаратом, снижающим аппетит. Федерация по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) идентифицировала возраст, дозу и продолжительность действия препарата как факторы риска для развития заболевания (701-706). В мета-анализе Sachdev с соавторами, объединенная распространенность клапанной регургитации среди пациентов, лечившихся более 90 дней, составила 12.0% по сравнению с 5.9% в контрольной группе (ошибка 2.2, при 95%-ом доверительном интервале 1.7-2.7) (707). Это увеличение было прежде всего результатом умеренной или большей АР (9.6% против 4.5%, ошибка 2.5, при 95%-ом доверительном интервале 1.9-3.3). Распространенность регургитации среди пациентов, лечившихся менее 90 дней, составила 6.8% по сравнению с 5.8% в контрольной группе (ошибка 1.4, при 95%-ом доверительном интервале 0.8-2.4) (707). Изолированные сообщения подразумевали, что клапанная болезнь при комбинированной или мономедикаментозной терапии не прогрессирует и может улучшиться после прекращения лечения (708 709). Сопутствующая терапия с селективным серотонином, назначаемым от депрессии или тревожных состояний, не увеличивает риск (703). Поскольку в 1997 г препараты были сняты с производства, в настоящее время провести первоначальную оценку не возможно. На сегодняшний день превышение распространенности клапанной болезни сердца, связанной с приемом сибутрамина, серотонина, ингибитора биосинтеза норэпинефрина и фентермина от ожирения в качестве монотерапии, не зарегистрировано (710, 711). Неизвестно, вызывает ли порок сердца ингибитор липазы орлистат. Существует несколько сообщений о карциноид-подобной вальвулопатии у пациентов с болезнью Паркинсона, леченных перголидом, агонистом рецепторов допамина (712-714). История лечения эрготаминоподобными препаратами кратко рассмотрена, при которых необходимо провести быстрое и тщательное сердечно-сосудистое обследование, эхокардиографию и лечение, обусловленные характером и тяжестью клапанных поражений.
3.10. Лучевая Болезнь Сердца
Облучение средостения может вызвать патологию сердечного клапана, что обычно проявляется, по крайней мере, через 5 лет после лучевого поражения. Оценка и лечение этих пациентов могут быть частично трудными, потому что эти поражения клапана встречаются в составе многочисленных сердечных и несердечных отклонений, вызванных радиацией. Индуцированные радиацией клапанные поражения основаны на кальцинации створок клапана и фиброзе скелета сердца. Сочетанная болезнь аортального клапана, включающая стеноз и недостаточность, является наиболее частым поражением, но МР и ТР также могут встречаться. Неклапанные аспекты болезни сердца, вызванные радиацией включают рестриктивную кардиомиопатию, кальцинацию аорты и крупных сосудов, стеноз коронарных артерий, включая очаговые и диффузные поражения, перикардиальную констрикцию и нарушения проводимости. Несердечные нарушения, такие как некроз кожи и грудины, повторные скопления жидкости в плевре и вызванная радиацией легочная дисфункция могут также играть роль в общей клинической картине.
Дисфункция клапана часто является частью проявлений застойной СН и одышки, но относительное влияние дисфункции клапана и рестриктивной кардиомиопатии может быть трудно отделимо. Кроме того, часто встречаются повторные скопления жидкости в плевре и вызванная радиацией легочная дисфункция. Таким образом, у этих пациентов, одышка является мультифакторной проблемой.
У пациентов с лучевой болезнью сердца оперативное лечение любых сердечных поражений должно проводиться с осторожностью (715). Во -первых, вторичное улучшение клинической картины при операции клапана может быть неполным, потому что рестриктивная кардиомиопатия может ограничить улучшение симптомов застойной СН, а легочная дисфункция может способствовать продолжению симптомов одышки. Во-вторых, хирургические риски высоки у пациентов с лучевой болезнью сердца, как от сердечных, так и несердечных причин, таких как кальциноз аорты и некроз кожи. Таким образом, логика подсказывает, что пациенты перед проведением операции имеют выраженную симптоматику или имеют существенный риск тяжелых поражений коронарных артерий. В-третьих, повторная операция у пациентов с облучением средостения - чрезвычайно трудная проблема, потому что лучевое поражение сохраняется после первичной операции, вызывая тяжелые спайки средостения повышает риск повторных операций (715). Самым частым показанием для операции у пациентов с радиационной болезнью сердца является КБС, которая является причиной поздней смертности после медиастинального облучения. Во время операции на коронарной артерии даже умеренно дисфункциональные аортальные клапаны должны быть заменены, чтобы избежать опасностей ранней повторной операции в будущем (716). Кальцинация аорты и ее корня могут создать трудности даже при первичной операции по замене аортального клапана, а недостаточное расширение корня аорты может ограничить размер протеза, который может быть внедрен. В целом, лучевая болезнь сердца составляет одну из самых трудных проблем лечения приобретенной болезни сердца, а пациенты с этим состоянием должны быть обследованы и пролечены в специализированных центрах (717).
