Обследование во время операции - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЛАСС I
1. Чреспищеводная эхокардиография во время операции рекомендуется при операции восстановления клапана. (Уровень достоверности: B)
2. Чреспищеводная эхокардиография во время операции рекомендуется при операции замены клапана с нестентированным ксенографтом, гомографтом или аутографтом клапана. (Уровень достоверности: B)
3. Чреспищеводная эхокардиография во время операции рекомендуется при операции на клапане по поводу инфекционного эндокардита. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIА
Чреспищеводная эхокардиография во время операции целесообразна у всех пациентов, подвергающихся операции на клапане сердца. (Уровень достоверности: C)
Детализированное и всестороннее исследование клапанных поражений во время кардиологической операции стало возможным и обычным, начиная с развития чреспищеводной эхокардиографии. Это включает в себя подтверждение предоперационного диагноза и ассоциированной патологии, предоставление дополнительных деталей и глубокую оценку тяжести и механизма дисфункции клапана, обнаружение ранее недиагностированных состояний и определение хирургического результата в операционной, которая делает возможным мгновенное исправление обнаруженных проблем. Исследования свидетельствовали о влиянии интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии на хирургию клапана, об изменении плана операции, основанном на результатах чреспищеводной эхокардиографии сообщили в 11 -14% случаев и об определении проблем с хирургической процедурой и последующей необходимостью вернуться к сердечно¬лёгочному обходу доложено в 2-6% случаев (923-926). Другие важные аспекты чреспищеводной эхокардиографии во время хирургии клапана включают оценку желудочковой функции и определение внутрисердечного воздуха и аортальной диссекции.
В настоящее время применение чреспищеводной эхокардиографии во время хирургии клапана меняется от учреждения до учреждения. Доступность оборудования и опыт - важные факторы в определении этого заявления, и комитет признает, что такие ресурсы могут изменяться. Хотя контролированные рандомизированные клинические исследования, подтверждающие пользу интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время хирургии клапана не были выполнены, существует много нерандомизированных исследований, описания случаев и существенный опыт, которые поддерживают ее полезность.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография особенно важна во время операции восстановления клапана. Обследование перед сердечно-лёгочным обходом обеспечивает понимание механизма дисфункции клапана и поэтому облегчает хирургическое планирование. Что еще более важно интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет непосредственно определить восстановление после сердечно - лёгочного обхода. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография во время операции замены клапана стентированным протезным клапаном также полезна, хотя будет более низкая частота проблем, обнаруженных после сердечно-лёгочного обхода. Замены клапана с нестентированным ксенографтным, гомографтным или аутографтным клапаном будет иметь более высокую вероятность технических проблем во время операции, и поэтому, чреспищеводная эхокардиография является фактически существенной в этом отношении, потому что в настоящее время это лучший способ оценить функцию клапана во время операции. Из-за потенциальных многочисленных вовлечений клапана и ассоциированных поражений, таких как абсцессы и фистулы, чреспищеводная эхокардиография должна также быть выполнена во время операции клапана при остром инфекционном эндокардите. Пациенты, подвергающиеся хирургии клапана, могут иметь другие признаки для интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, такие как тяжелое снижение функции левого желудочка или гемодинамическая нестабильность. Комитет рекомендует, чтобы учреждения, выполняющие операцию клапана, установили последовательные и вероятные программы интраоперационной эхокардиографии с грамотным эхокардиографистом, преданным делу и способным обьеспечить точную анатомическую и функциональную информацию, относящуюся к операциям на клапане. Такие услуги должны быть доступными во время операции, чтобы облегчить оценку неожиданных трудностей. Хотя чреспищеводная эхокардиография - в целом, безопасная процедура, когда должным образом выполнена у соответствующих пациентов, есть риски в ее выполнении (927). Таким образом, предоперационный скрининг факторов риска и получение информированного согласия должны быть рутинной частью каждого интраоперационного чреспищеводного исследования.
Врач, обученный чреспищеводной эхокардиографии, будь то кардиолог, анестезиолог или кардиохирург должен выполнять интраоперационную чреспищеводную эхокардиограмму (928). Интраоперационные чреспищеводные эхокардиографические исследования могут значительно различаться по продолжительности выполнения в зависимости от сложности получаемой информации. Например, исследование сложного восстановления митрального клапана перед сердечно-лёгочным обходом часто требует детального, отнимающего много времени исследования, тогда как оценка тяжелого кальцинированного АС имеет тенденцию быть более ограниченной и менее трудоёмкой. У врача должно быть достаточное количество времени, чтобы получить всесторонние изображения как необходимо, чтобы получить точный диагноз, облегчить принятие периоперативных решений, и улучшить результаты пациента. Технический персонал ЭХОКГ или сонографисты не должны управлять интраоперационным чреспищеводным эхокардиографическим зондом и при этом они не должны предоставлять пациенту результаты, связанные с интерпретацией или советы.
Несколько средств обследования пациентов во время операции клапана кроме чреспищеводной эхокардиографии доступны, но они не заменяют прямую анатомическую информацию, предоставленную чреспищеводной эхокардиографией. Измерения внутрисердечный давлений и потоков могут быть сделаны центральными венозными и легочными артериальными катетерами или путем прямого введения трансмиокардиальной иглы после воздействия на сердце. Поверхность ЭХОКГ датчика может быть помещена в стерильные ножны и передана на хирургическую область для применения непосредственно на сердце или восходящей аорте, метод называется эпикардиальной или эпиаортальной эхокардиографией, как полезная альтернатива у пациентов, у которых введение чреспищеводного зонда не может быть выполнено или противопоказано (929). Информация, полученная от всех этих методов, может быть дополнительной и может быть объединена, чтобы получить более всестороннюю характеристику поражения.
В целом, когда возможно, решение лечить клапанное поражение хирургическим путем должно быть принято прежде, чем пациент будет в операционной комнате. Особенно в случаях МР интраоперационная оценка степени МР может быть ошибочной в связи с разгружающими эффектами общей анестезии. У пациента, оперируемого по другой причине (например, АКШ или другой клапан), интраоперационная чреспищеводная эхокардиография обычно может обеспечить основу для этого решения, но оно не должно заменить предоперационную оценку поражения клапана трансторакальной эхокардиографией или катетеризацией. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может подтвердить предоперационный диагноз, обеспечить дополнительными деталями, которые могут направить хирургическую процедуру и помочь в управлении гемодинамикой. Это остается лучшим средством мгновенной оценки технических результатов хирургической процедуры в операционной комнате.
8.1. Определенные Поражения Клапана
8.1.1. Аортальный Стеноз
Хирургическое лечение АС почти всегда является заменой с протезированием клапана. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (926) может использоваться для измерения размеров аортального кольца, чтобы облегчить выбор протеза надлежащего размера, а также у пациентов с двухстворчатыми клапанами, предоставить информацию относительно расширения корня аорты и необходимости в восстановлении (см. Секцию 3.3). После имплантации протеза, чреспищеводная эхокардиография может определить технические проблемы, такие как параклапанная регургитация или аномальное движение створки. Нестентированные протезы и гомографты являются более склонны к искажению, с последующей регургитацией и должны быть оценены в операционной чреспищеводной эхокардиографией. Чрезмерное сердечное возвращение вентиля или артериальная пульсация во время сердечно-лёгочного обхода могут быть признаками существенной АР после ЗАК. Чреспищеводная эхокардиография может использоваться для подтверждения диагноза. Чреспищеводное изображение может также определить адекватность коронарной реимплантации прямой визуализацией коронарных сосудов и определением функции левого желудочка.
8.1.2. Аортальная Регургитация
Хотя тяжесть и значимость АР частично зависят от преднагрузки и могут быть трудны для вычисления чреспищеводной эхокардиографией во время операции, чреспищеводная эхокардиография обычно обеспечивает изображения с высокой разрешающей способностью аортального клапана и весьма полезна в определении механизма и причины регургитации. Количество сердечного возвращения вентиля и артериальной пульсации во время сердечно¬лёгочного обхода могут также обеспечить некоторыми признаками тяжести. Хирургическое лечение АР обычно является заменой протезированным клапаном, но иногда предпринимается попытка восстановления клапана. Измерения размера корня аорты могут направить хирурга к замене корня, а не простой замене регургитирующего клапана. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна использоваться для оценки результатов восстановления клапана аорты немедленно после сердечно-лёгочного обхода. Рассмотрения чреспищеводного ЭХОКГ обследования протезированного клапана аорты после сердечно-лёгочного обхода подобны таковым для АС.
8.1.3. Митральный Стеноз
Большинство взрослых пациентов, оперируемых по поводу МС, имеют ревматическую болезнь сердца, хотя чрезвычайно тяжелая кальцинация митрального кольца при случае может вызвать существенный стеноз. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может предоставить анатомическую информацию, особенно о подклапанных структурах, что является трудным непосредственно визуализировать через левую атриотомию и является важным в решении замены или восстановления ревматического клапана. Наличие тромба левого предсердия также может быть хорошо обнаружено с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна использоваться для оценки результатов митральной коммиссуротомии немедленно после сердечно-лёгочного обхода прежде всего, чтобы определить значимость МР. Остаточный стеноз может быть трудным для определения по эхокардиографии. Например, метод полупериода давления для измерения площади митрального клапана вероятно не точен непосредственно после коммиссуротомии и не должен быть показан исключительно для определения адекватности коммиссуротомии (403). Несмотря на то, что градиент трансмитрального давления, определенный по Допплеру легко получен и может помочь в этой ситуации, это может недооценить тяжесть МС при наличии низкого сердечного выброса. Трансмитральный градиент может быть измерен прямой трансдукцией ЛЖ и давлением ЛП, если есть опасения об остаточном стенозе. Если протезированный МК имплантирован, чреспищеводная эхокардиография может обнаружить технические проблемы, такие как параклапанная регургитация или аномальное движение створки. Маленькие, незначительные центральные и параклапанные утечки обычно обнаруживаются сразу после сердечно-лёгочного обхода и не должны вызывать беспокойства (930).
8.1.4. Митральная Регургитация
Пациенты, подвергающиеся операции по поводу МР обычно имеют или миксоматозную дегенерацию (МКП) или ИБС. Другие менее частые причины МР, которые требуют операции, это инфекционный эндокардит и ревматическая болезнь сердца. Поскольку изменение в гемодинамических нагрузочных состояниях вызываются общей анестезией во время операции, то это может привести к недооценке тяжести митральной регургитации при интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (632, 633, 931, 932), решение об операции лучше всего принимать до операции на основе симптомов и предоперационного обследования. Если интраоперационное обследование требуется как предшественник к восстановлению или замене МК, хирург должен попытаться воспроизвести предоперационные преднагрузочные и постнагрузочные состояния. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может обеспечить дополнительной информацией о механизме регургитации и может быть полезной для принятия решения о восстановлении или замене клапана (923 924 933). Таким образом, интраоперационная чреспищеводная визуализация должна использоваться всякий раз, когда предусмотрено восстановление. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна также использоваться для оценки результатов восстановления митрального клапана сразу после сердечно-лёгочного обхода, чтобы определить остаточную митральную регургитацию, систолическое движение вперед створок клапана и ограничения митрального открытия при стенозе. Воспроизведенные нагрузочные состояния, возможно, могут потребовать создания объемом или вазопрессорами для полного определения адекватности восстановления митрального клапана сразу после того, как пациент выходит из сердечно - лёгочного обхода. Если протезированный МК имплантирован, то чреспищеводная эхокардиография может определить технические проблемы, такие как параклапанная регургитация или аномальное движение створки. Маленькие, незначительные центральные и параклапанные утечки обычно обнаруживаются сразу после сердечно-лёгочного обхода и не должны вызывать беспокойства (930). Возможно, повреждение левой огибающей коронарной артерии или натяжение створки аортального клапана со швом в месте митрального кольца. В связи с этим, оценка функции левого желудочка и оценка аортального клапана и смежных структур должны всегда выполняться интраоперационной чреспищеводной эхокардиографией МК.
8.1.5. Трикуспидальная Регургитация
ТР, которая требует операции, наиболее часто является вторичной после дилатации кольца с расширением правых отделов сердца, которая обычно корректируется восстановлением трикуспидального клапана. Вторичной трикуспидальная регургитация может меняться с гемодинамическими нагрузочными состояниями. Поэтому, решение о хирургическом лечении ТР лучше всего принять перед индукцией общей анестезии и операции, когда это возможно (см. Разделы 3.7.4 и 3.8). Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может обеспечить подробную информацию о механизме ТР, которая полезна в решении восстановления или замене клапана и должна использоваться, когда восстановление предусмотрено. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна использоваться для оценки результатов восстановления трикуспидального клапана сразу после сердечно-лёгочного обхода для определения остаточной регургитации и ограничения открытия трикуспидального клапана при стенозе. Если протезированный трикуспидальный клапан имплантирован, чреспищеводная эхокардиография может обнаружить технические проблемы, такие как параклапанная регургитация или аномальное движение створки.
8.1.6. Трикуспидальный Стеноз
Трикуспидальный стеноз, который требует операции, наиболее часто развивается из -за ревматической болезни сердца и лечебной заменой клапана протезом. Как при замене других протезированных клапанов, чреспищеводная эхокардиография может определить технические проблемы, такие как параклапанные утечки или неподвижные створки после сердечно-лёгочного обхода и позволит корректировать проблемы во время такой же операции.
8.1.7. Поражения Легочного Клапана
У взрослых легочный клапан является наименее оперируемым по сравнению с аортальным, митральным и трикуспидальными клапанами. Это часто трудно увидеть на чреспищеводном эхокардиографе и решения об операции на легочном клапане должны приниматься на основе предоперационных исследований, таких как трансторакальная эхокардиография или сердечный магнитный резонанс, когда возможно. Поражения легочного клапана лечатся хирургическим путем замены протезированного клапана у взрослых, а чреспищеводная эхокардиография может определить технические проблемы, такие как параклапанные утечки или неподвижные створки в операционной после сердечно¬лёгочного обхода. Когда поднимается проблема легочного стеноза во время кардиохирургии, прямое измерение давлений ПЖ и легочных артерий с помощью катетеров или игл могут быть очень полезными.
8.2. Определенные Клинические Сценарии
8.2.1. Ранее Недиагностированный Аортальный Стеноз во Время операции АКШ
КБС и АС часто присутствуют у одних и тех же пациентов. При случае, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография определяет во время операции ранее недиагностированный АС у пациентов, подвергающихся операции АКШ. Показания для ЗАК в этой ситуации такие же, как описано в Разделе 10.4. Если АС умеренный или тяжелый, показана ЗАК. Противоречие сохраняется относительно того, должна ли ЗАК проводиться во время операции АКШ, когда есть легкий АС. Могут быть трудности в точной оценке тяжести АС при интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии методами Допплер у некоторых пациентов. Подтверждение тяжести градиента может быть получено после воздействия на сердце путем прямой трансдукции левого желудочка или аортального давления. Эпикардиальная эхокардиография может также обеспечить дополнительную, полезную информацию.
8.2.2. Ранее Не диагностированная Митральная Регургитация во Время операции АКШ
При случае интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может обнаружить ранее недиагностированную, существенную митральную регургитацию у пациентов, подвергающихся операции АКШ (см. Разделы 3.6.5, 7.3.1.3, и 10.5). Обследование клапана чреспищеводной эхокардиографией должно быть выполнено для определения механизмов МР. Если эта структурная аномалия, такая как пролапс или молотящая створка, то клапан должен быть
восстановлен или заменен. Ишемическая МР в результате ремоделирования ЛЖ и верхушечного натяжения створок может быть очень динамичной и может ответить на острое гемодинамическое ведение в операционной, увеличиваясь или уменьшаясь в тяжести, согласно изменениям в постнагрузке и размерах ЛЖ. Пациенты с тяжелой ишемической митральной регургитацией должны подвергаться восстановлению или замене МК (см. Разделы 3.6.5 и 7.3.1.3). Противоречие существует относительно того, должны ли пациенты, подвергающиеся АКШ с умеренной или легкой митральной регургитацией также подвергаться восстановлению митрального клапана. Однако гемодинамический эффект препаратов, получаемых во время операции часто снижает тяжесть МР и легкая интраоперационная МР может увеличиться после операции. Следовательно, целесообразно провести восстановление митрального клапана, когда есть умеренная и во многих случаях легкая МР, определенная интраоперационной чреспищеводной эхокардиографией.
Тактика ведения пациентов с протезированными клапанами сердца
9. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
Результаты клапанной хирургии относительно выживания, функционального класса, функции клапана и осложнений зависят от связанных с пациентом факторов, функции сердца, типа операции, типа протеза и медикаментозных тяжелых сопутствующих состояний (857).
9.1. Профилактика Антибиотиками
9.1.1. Инфекционный Эндокардит
Все пациенты с протезированными клапанами нуждаются в соответствующих антибиотиках для профилактики инфекционного эндокардита (см. Раздел 2.3.1).
9.1.2. Повторный Ревматический Кардит
Пациенты с ревматической болезнью сердца продолжают нуждаться в антибиотиках как профилактике повторного ревматического кардита (см. Раздел 2.3.2).
9.2. Антитромботическая Терапия (Таблица 37)
Таблица 37. Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца
Аспирин (75-100 мг) | Варфарин (МНО 2.0-3.0) | Варфарин (МНО 2.5-3.5) | ||||||
Механические | ||||||||
ЗАК- низкий риск | ||||||||
Меньше 3 месяцев | Класс I | Класс I | Класс IIA | |||||
Больше 3 месяцев | Класс I | Класс I | ||||||
ЗАК- высокий риск | Класс I | Класс I | ||||||
ЗМК | Класс I | Класс I Видео: коронарография сердца | ||||||
Биологические | Класс I Видео: Помочь тяжело больным детям | Класс IIA | Класс IIB | |||||
Больше 3 месяцев | Класс I | Класс IIA | ||||||
ЗАК-высокий риск | Класс I | Класс I | ||||||
ЗМК-низкий риск Меньше 3 месяцев | Класс I | Класс IIA | ||||||
Больше 3 месяцев | Класс I | Класс IIA | ||||||
ЗМК-высокий риск Видео: Новоуренгойские врачи провели уникальную операцию. | Класс I | Класс I | ||||||
В зависимости от клинического статуса пациента антитромботическая терапия должна быть индивидуализирована (см. определенные ситуации в тексте). Пациентам, получающим варфарин, аспирин рекомендуется практически во всех случаях. Факторы риска: фибрилляция предсердий, дисфункция левого желудочка, предыдущая тромбоэмболия, гиперкоагуляционное состояние. Международное нормализованное отношение (МНО) должно поддерживаться между 2.5-3.5 при дисковых аортальных клапанах и клапанах Starr- Edwards. Модифицировано с разрешения McAnulty JH, Rahimtoola SH. Антитромботическая терапия при клапанных болезнях сердца. In: Schlant R, Alexander RW, editors. Hurst`s The Heart. New York, NY: McGraw-Hill, 1998:1867-74 (934).
ЗАК - замена аортального клапана- ЗМК - замена митрального клапана.
КЛАСС I
- После ЗАК двустворчатым механическими или Medtronic HiII протезами пациентам без факторов риска, * показан варфарин для достижения МНО 2.0 -3.0. Если у пациента есть факторы риска, варфарин показан для достижения МНО 2.5-3.5. (Уровень достоверности: B)
- После ЗАК клапанами Starr-Edwards или механическими дисковыми клапанами (кроме протезов Medtronic ШП), пациентам без факторов риска, * варфарин показан для достижения МНО 2.5-3.5. (Уровень достоверности: B)
- После замены митрального клапана любым механическим клапаном, варфарин показан для достижения МНО 2.5-3.5. (Уровень достоверности: C)
- После ЗАК или замены митрального клапана биопротезами и при отстуствии факторов риска, * показан аспирин в дозе 75-100 мг в день. (Уровень достоверности: C)
- После ЗАК биопротезами и при наличии факторов риска, * варфарин показан для достижения МНО 2.0-3.0. (Уровень достоверности: C)
- После замены митрального клапана с биопротезами и при наличии факторов риска, * варфарин показан для достижения МНО 2.0-3.0. (Уровень достоверности: C)
- Пациентам, которые не могут принимать варфарин после замены митрального клапана или ЗАК показан аспирин в дозе 75-325 мг в день. (Уровень достоверности: B)
- Добавление аспирина в дозе 75-100 мг один раз в день к терапии варфарином рекомендуется у всех пациентов с механическими клапанами сердца и у пациентов с биологическими клапанами, у которых есть факторы * риска (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIА
- В течение первых 3 месяцев после ЗАК механическим протезом, целесообразно назначить варфарин для достижения МНО 2.5-3.5. (Уровень достоверности: C)
- В течение первых 3 месяцев после ЗАК или замены митрального клапана биопротезами пациентам без факторов риска, * целесообразно назначать варфарин для достижения МНО 2.0 -3.0. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
У пациентов с протезированными клапанами сердца и высоким риском, у которых не может быть использован аспирин, целесообразно назначать клопидогрель (75 мг в день) или варфарин для достижения МНО 3.5-4.5. (Уровень достоверности: C) тромбоэмболических осложнений, МНО должен поддерживаться на уровне 2.5 -3.5, и должно быть рассмотрено добавление аспирина (см. ниже). Они включают пациентов с фибрилляцией предсердий, предыдущей томбоэмболией и с состоянием гиперкоагуляции. В эту группу более высокого риска многие также включили бы пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (948). Некоторые протезы, как полагают, являются более тромбогенными, чем другие (особенно клапаны диска наклона), и ситуацию можно исправить повышением МНО до уровня 3-4.5- однако, этот уровень антикоагуляции связан со значительно увеличенным риском кровотечения (938 949).
Дополнение аспирина в низкой дозе (75 -100 мг в день) к терапии варфарином (МНО 2.0-3.5) не только снижает дальнейший риск томбоэмболии (808,946,950 -953), но также и снижает смертность из -за других кардиоваскулярных заболеваний. Небольшое увеличение риска кровотечений с этой комбинацией должно быть учтено (950, 954). Риск желудочнокишечных кровотечений и раздражений с аспирином является дозозависимым и колеблется в диапазоне 100-1000 мг в день, а антитромбоцитарные эффекты от дозы не зависят (955, 956). Нет данных у пациентов с протезированными клапанами сердца, получающих варфарин и аспирин в дозах 100-325 мг в день. Дозы 500-1000 мг в день явно повышают риск кровотечения (957-959). Добавление аспирина (75-100 мг в день) к варфарину следует настоятельно рассмотреть, если нет противопоказаний к использованию аспирина (то есть, кровоточение или непереносимость аспирина). Эта комбинация является особенно уместной у пациентов, у которых была эмболия во время лечения варфарином, с известной сосудистой болезнью, и особенно с известной гиперкоагуляцией. Как, например, такая комбинированная терапия рекомендуется Комитетом относительно использования антитромботической терапии у женщин во время беременности (807). Метод антикоагуляции у беременных пациенток является спорным и обсуждается в Разделе 5.8.
Тромбоэмболический риск явно повышается рано после имплантации протезированного клапана сердца. Использование UFH рано после замены протезированного клапана, до того как варфарин достигнет терапевтических уровней, спорно. Многие центры начинают использовать UFH, как только повышенный риск хирургического кровотечения снижается (обычно в пределах 24-48 ч), с поддержанием аРТТ на уровне 55-70 сек. После наложения UFH (перекрытие) и варфарина в течение 3 -5 дней, UFH прекращают, когда уровень МНО достигает 2.0 -3.0. У некоторых пациентов достижение терапевтического МНО должно быть отсрочено на несколько дней после операции из-за смягчения осложнений.
*Факторы риска: фибрилляция предсердий, предшествовавшая тромбоэмболия, дисфункция ЛЖ и состояния гиперкоагуляции.
Всем пациентам с механическими клапанами требуется терапия варфарин ом, как показано в Таблице 37 (934). Аспирин рекомендуется всем пациентам с протезированными клапанами сердца: у пациентов с биопротезами и отсутствием факторов риска один только аспирин, а аспирином в комбинации с варфарином у пациентов с механическими клапанами сердца и у пациентов высокого риска с биопротезами. У пациентов высокого риска, которые не могут принимать аспирин, следует рассмотреть добавление клопидогреля к терапии варфарином. Даже при использовании варфарина, риск тромбоэмболии составляет 1 -2% в год (171, 172, 174, 214, 852, 935), но без терапии варфарином риск значительно выше (936). Риск клинической томбоэмболии в среднем составляет 0.7% в год у пациентов с биологическими клапанами с синусовым ритмом- это число получено из нескольких исследований, в которых большинство пациентов не подвергались терапии варфарином (171 , 172, 174, 214, 937). Почти все исследования показали, что риск эмболии больше с клапаном в митральной позиции (с механическим или биологическим), чем с клапаном в аортальной позиции (172,178,852,936,938). Независимо от типа протеза или локализации клапана риск эмболии вероятно выше в течение первых нескольких дней и спустя месяцы после имплантации клапана (937) прежде, чем клапан полностью эндотелизируется (804).
Часто трудно поддержать пациента на стабильном или относительно стабильном уровне антикоагуляции вследствие изменения абсорбции препарата, влияния различной пищи и препаратов и изменения функции печени. Поэтому в клинической практике уровень антикоагуляции у пациентов поддерживается в пределах определенного терапевтического диапазона. Это может быть оптимизировано через программу обучения пациента и тщательного наблюдения опытным работником здравоохранения.
- Механические Клапаны
Все пациенты с механическими клапанами требуют антикоагуляции. Для механических протезов в аортальной позиции МНО терапией варфарином должно быть поддержано на уровне 2.0-3.0 при двустворчатых клапанах и клапанах Medtronic Hall и на уровне 2.5-3.5 для других дисковых клапанов и клапанов Starr-Edwards- для протезов в митральной позиции МНО должно поддерживаться на уровне 2.5-3.5 для всех механических клапанов (172,174,852,938-947). Существует различие в точке зрения относительно клапана Starr- Edwards в аортальной позиции, с точки зрения меньшинства, рекомендующего, что МНО должно поддерживаться на уровне 2.0 -3.0. Рекомендации для более высоких значений МНО в митральной позиции основаны на большем риске тромбоэмболических осложнений с механическими клапанами в митральной позиции (171,852,936,938,942,943,946,947) и большем риске кровотечения при более высоких значениях МНО (946). У пациентов с аортальным механическим протезом, которые имеют более высокий риск
Факторы риска: фибрилляция предсердий, предшествовавшая тромбоэмболия, дисфункция ЛЖ, состояния гиперкоагуляции, тромбогенные клапаны старших поколений, механические трикуспидальные клапаны и наличие более 1 механического клапана.
Риск увеличенного кровотечения во время процедуры, выполненной у пациентов, получающих антитромботическую терапию, должен быть взвешен против увеличенного риска тромбоэмболии, вызванной остановкой терапии. Риск прекращения варфарина может быть определен и является относительно небольшим, если препарат прекращается только на несколько дней. Как, например, в худшем случае (например, пациент с механическим протезом с предыдущей тромбоэмболией), риск тромбоэмболии, когда пациент не принимает варфарин составляет 10-20% в год. Таким образом, если бы терапия была остановлена в течение 3 дней, то риск эмболии составил бы 0.08-0.16%. Существуют теоретические опасения, что прекращение препарата и затем повторное его восстановление может привести к гиперкоагуляции или отрыву тромба. С резким прекращением терапии варфарином было отмечено увеличение маркеров активации тромбоза (964), но повышается ли клинический риск тромбоэмболии не ясно (965). Кроме того, когда терапия варфарином возобновляется, существуют теоретические опасения о том, что состояние гипрекоагуляции вызывается снижением протеина C и протеина S прежде, чем препарат затронет тромботические факторы. Хотя эти риски являются только гипотетическими, лица с очень высоким риском должны лечиться гепарином до тех пор, пока МНО не вернется до требуемого диапазона.
Назначение антитромботической терапии должно быть индивидуализировано, но применяются некоторые общие рекомендации (934). Антитромботическую терапию не следует прекращать при процедурах с низкой вероятностью кровотечения или, если оно произошло, то незначительное, например, операция на коже, стоматологическая чистка или простое лечение зубного кариеса. Операция глаза, особенно при катаракте или глаукоме, обычно связана с очень небольшим кровотечением и, поэтому часто выполняется без изменений антитромботического лечения. Когда кровотечение вероятно, или его потенциальные последствия тяжелые, антитромботическое лечение должно быть изменено. Если пациент принимает аспирин, это должно быть прекращено за 1 неделю до процедуры и восстановлено, как только хирург или дантист считают это безопасным. Клопидогрель должен быть прекращен, по крайней мере, за 5 дней до процедуры.
Spyropoulos и др. провели ретроспективный анализ затрат и клинических результатов, связанных с LMWH для периоперационной промежуточной (связывающей) терапии, у пациентов, получающих длительную пероральную антикоагулянтную терапию (966). Средние общие расходы здравоохранения в периоперационный период были значительно ниже (около 13 114$) у пациентов, получающих длительную пероральную антикоагулянтную терапию с LMWH, чем у тех, кто получает UFH при выборочных хирургических процедурах. Экономия затрат, связанных с использованием LMWH, была достигнута путем отказа или минимизации стационарного пребывания и неувеличения общего числа клинических неблагоприятных событий в послеоперационном периоде (966).
9.2.2. Биологические Клапаны
Видео: Борис Тодуров: Отделения Центра Сердца
Из-за увеличенного риска трормбоэмболии в течение первых 3 месяцев после внедрения биологического протезированного клапана антикоагуляция с варфарином часто используется, особенно когда клапан находится в митральной позиции (937), хотя большинство центров использует только аспирин при биологических клапанах в аортальной позиции. Риск особенно высок в первые несколько дней после операции, и многие центры начинают UFH, как только риск увеличенного хирургического кровотечения снижается (обычно в пределах 24-48 ч), с поддержанием аРТТ между 55-70 секунд. После наложения UFH и варфарина в течение 3 -5 дней, UFH может быть прекращен, когда МНО достигает 2.0 - 3.0. Через 3 месяца ткань клапана может лечиться как болезнь нативного клапана, и варфарин может быть прекращен больше, чем у двух трети пациентов с биологическими клапанами (174 937 960). У остальных пациентов в связи с факторами риска томбоэмболии, такими как фибрилляция предсердий, предшествовавшая томбоэмболия или состояние гиперкоагуляции, пожизненная терапия варфарином показана для достижения МНО до уровня 2.0-3.0. Многие также рекомендовали бы продолжить антикоагуляцию у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 0.30) (948).
9.2.3. Эмболические События во Время Адекватной Антитромботической Терапии
У пациентов, которые имеют определенный эмболический эпизод во время адекватной антитромботической терапии, дозировка антитромботической терапии должна быть увеличена, когда клинически безопасна, а именно:
• Варфарин, МНО 2.0 -3.0: доза варфарина увеличена для достижения МНО 2.5 -3.5
• Варфарин, МНО 2.5-3.5: возможно необходимо будет увеличить дозу варфарина для достижения МНО 3.5 -4.5
• Не принимая аспирин: аспирин в дозе 75-100 мг в день должен быть начат
• Варфарин плюс аспирин 75-100 мг в день: возможно необходимо будет увеличить дозу аспирина до 325 мг в день, если более высокая доза варфарина не достигает желаемого клинического результата
• Один только аспирин: возможно необходимо будет увеличить дозу аспирина до 325 мг в день, добавляется клопидогрель в дозе 75 мг в день и/или добавляется варфарин.
9.2.4. Чрезмерная Антикоагуляция
У большинства пациентов с МНО выше терапевтического диапазона чрезмерной антикоагуляцией можно управлять путем отказа от варфарина и мониторинга уровня антикоагуляции с серийным определением МНО (804). Чрезмерная антикоагуляция (МНО больше 5) в значительной степени увеличивает риск кровотечений. Однако быстрые снижения МНО, которые приводят к снижению МНО ниже терапевтического уровня повышают риск тромбоэмболии. Пациенты с протезированными клапанами сердца с МНО 5 - 10 и без кровотечения, могут лечиться без варфарина и пероральным приемом витамина K1 (фитонадион) в дозе 1 -2.5 мг (804, 961). МНО должно быть определено после 24 ч и впоследствии по необходимости. При повторной терапии варфарином следует соответствующим образом скорректировать дозу препарата так, чтобы поддержать МНО в терапевтическом диапазоне. В чрезвычайных ситуациях использование свежезамороженной плазмы является предпочтительным по сравнению с высокими дозами витамина K1 (962), особенно парентеральным витамином К1, потому что использование последнего повышает риск гиперкоррекции при гиперкоагуляционном состоянии. Низкая доза внутривенного витамина K (1 мг), как полагают, является безопасной в этой ситуации (963).
9.2.5. Связующая (промежуточная) Терапия у Пациентов с Механическими Клапанами, Которые Требуют Прерывания Терапии Варфарином для Несердечной Операции, Инвазивных или Стоматологических Процедур
КЛАСС I
1 У пациентов с низким риском тромбоза, определенным как у пациентов с двустворчатой механической ЗАК без факторов риска, *, рекомендуется прекратить прием варфарина за 48-72 ч до процедуры (так, чтобы МНО снизился до 1.5 и менее) и возобновить прием варфарина в течение 24 ч после процедуры. Гепарин обычно не требуется. (Уровень достоверности: B)
2. У пациентов с высоким риском тромбоза, определенным как у пациентов с механической заменой МК или механической ЗАК с любым фактором риска, терапевтические дозы внутривенного UFH должны быть начаты, когда МНО падает ниже 2.0 (обычно за 48 ч до операции), прекращены за 4-6 ч до операции и возобновляться так рано после операции, как только остановилось кровотечение и продолжаться до тех пор, пока МНО при лечении варфарином снова не достигнет терапевтического уровня. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIА
Целесообразно назначить свежезамороженную плазму пациентам с механическими клапанами, которые требуют прерывания терапии варфарином при острой некардиологической операции, инвазивных или стоматологических процедурах. Свеже¬замороженная плазма более предпочтительна по сравнению с высокими дозами витамина
K1. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIБ
У пациентов с высоким риском тромбоза терапевтические дозы подкожного UFH (в дозе 15 000 ЕД каждые 12 ч) или LMWH (в дозе 100 ЕД на кг веса каждые 12 ч) могут быть рассмотрены во время периода субтерапевтического МНО. ( Уровень достоверности: B)
КЛАСС III
У пациентов с механическими клапанами, которым требуется прерывание терапии варфарином при некардиологической операции, инвазивных или стоматологических процедурах, большие дозы витамин K1 обычно не должны назначаться, потому что это может привести к состоянию гиперкоагуляции. (Уровень достоверности: B)
У пациентов с двустворчатым механическим аортальным клапаном и без факторов риска, варфарин должен быть прекращен до процедуры так, чтобы МНО было меньше 1.5 (что часто достигается через 48-72 ч после прекращения варфарина) (934, 967) и возобновлен в течение 24 ч после операции. Гепарин обычно не нужен при госпитализации в клинику или задержке выписки (965,968-970). Пациенты с высоким риском тромбоза включают всех пациентов с механической заменой митрального или трикуспидального клапана, а также пациентов с ЗАК с любыми факторами риска. Такие факторы риска включают фибрилляцию предсердий, предыдущие тромбоэмболии, состояние гиперкоагуляции, механические клапаны старшего поколения, дисфункцию левого желудочка (ФВ меньше 0.30) или более, чем 1 механический клапан (971-973). Когда используется UFH, он должен быть начат, когда МНО падает ниже 2.0 (то есть, за 48 ч до операции) и прекращен за 4 -6 ч до процедуры. UFH должен быть возобновлен сразу после операции, как только позволит стабилизация кровотечения, а аРТТ должно поддерживаться на уровне 55 -70 сек до тех пор, пока варфарин не станет терапевтическим. LMWH привлекателен, потому что он более легко используется вне больницы. Одно исследование соединяющей терапии для прекращения варфарина включало 215 пациентов с механическими клапанами. В общей группе из 650 пациентов риск тромбоэмболии (включая возможные события) составил 0.62%, с 95%-ыми доверительными интервалами 0.17-1.57%. Большие кровотечения произошли у 0.95% (0.34¬2.00%) (974). Однако опасения относительно использования LMWH при механических клапанах сохраняются, а вкладыши продолжают список предупреждений по использованию этих лекарств (815).
Витамин K1 в большой дозе не должен назначаться рутинно, потому что это может вызвать состояние гиперкоагуляции. При чрезвычайных ситуациях свеже-замороженная плазма более предпочтительна, чем высокие дозы витамина K1 (см. Раздел 9.2.4).
9.2.6. Антитромботическая Терапия у Пациентов, которые Нуждаются в Катетеризации Сердца/Ангиографии
При экстренной или срочной ситуации может быть выполнена катетеризация сердца у пациентов, получающих варфарин, но предпочтительно, чтобы препарат был остановлен в среднем за 72 ч до процедуры так, чтобы МНО снизился меньше 1.5 (см. выше). Препарат следует возобновить как можно скорее после завершения операции. Это верно для пациентов с биологическими клапанами, которые получают антитромботическую терапию и для тех, кто с механическими клапанами. Если у пациента есть больше, чем 1 фактор риска, который предрасполагает к тромбоэмболии, гепарин должен быть начат, когда МНО падает ниже 2.0 и должен быть продолжен, когда варфарин возобновлен. Через 3 -5 дней после дублирования гепарин может быть прекращен, когда достигнут требуемый уровень МНО. Если процедура катетеризации включает чресперегородочную пункцию (особенно у пациентов, у которых перикард прежде не открывался), у пациентов следует отменить любую антитромботическую терапию, а МНО должно быть меньше 1.2- то же самое верно, если выполняется пункция левого желудочка (975). У пациентов, которые подвергаются пункции перегородки или ЛЖ и получают гепариновую терапию, гепарин должен быть отменен за 4-6 ч до процедур(ы) и возобновлен без болюса больше, чем через 4 ч после удаления ножен из периферических сосудов.
9.2.7. Тромбоз Протезированных Клапанов Сердца КЛАСС I
1. Трансторакальная и ДЭХОКГ показаны пациентам с подозрением на тромбоз протезированного клапана для определения гемодинамической тяжести. (Уровень достоверности: B)
2. Чреспищеводная ЭХОКГ и/или флюороскопия показаны пациентам с подозрением на тромбоз протезированного клапана для определения движения клапана и размер тромба. (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIА
1. Экстренная операция целесообразна у пациентов с тромбированным левосторонним протезироанным клапаном и симптомами III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)
2. Экстренная операция целесообразна у пациентов с тромбированным левосторонним протезироанным клапаном и большим размером тромба. (Уровень достоверности: C)
3. Фибринолитическая терапия целесообразна при тромбированных правосторонних протезированных клапанах с симптомами III-IV ФК по NYHA или большим размером тромба. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
1. Фибринолитическая терапия может быть рассмотрена как терапия первой линии у пациентов с тромбированным левосторонним протезированным клапаном, с симптомами I-II ФК по NYHA и маленьким размером тромба. (Уровень достоверности: B)
2. Фибринолитическая терапия может быть рассмотрена как терапия первой линии у пациентов с тромбированным лево-сторонним протезированным клапаном, с симптомами III-IV ФК по NYHA или маленьким размером тромба, если операция не доступна или имеет высокий риск. (Уровень достоверности: B)
3. Фибринолитическая терапия может быть рассмотрена у пациентов с обструктивным, тромбированным левосторонним протезированным клапаном, которые имеют симптомы II-
IV ФК по NYHA и большой размер тромба, если экстренная операция не доступна или имеет высокий риск. (Уровень достоверности: C)
4. Внутривенный UFH как альтернатива фибринолитической терапии может быть рассмотрена у пациентов с тромбированным клапаном, которые имеют симптомы I-II ФК по NYHA и маленький размер тромба. (Уровень достоверности: C)
Обструкция протезированных клапанов сердца может быть вызвана формированием тромба, прорастанием паннуса внутрь или комбинацией обоих. Причину может быть трудно определить и требует знания клинического представления и результатов на эхокардиографии, включая чреспищеводную эхокардиографию (976 -981). Если протез будет обструктирован паннусом, фибринолитическая терапия будет неэффективна, а клапан должен быть заменен. Фибринолитическая терапия при обструкции тромбом левостороннего протезированного клапана связана с существенными рисками (12-15% случаев церебральной эмболии) и часто неэффективна. Фибринолитическая терапия у таких пациентов сохраняется в том случае, когда хирургическое вмешательство несет высокий риск и есть противопоказания к операции (976-980,982-986).
У пациентов с маленьким тромбом I-II ФК по NYHA может быть рассмотрено лечение с краткосрочной внутривенной терапией UFH или непрерывным вливанием фибринолитической терапии (976-980,982-986). Размер порога для этой рекомендации трудно определить из-за отсутствия больших когортных исследований и различия порогов небольших исследований (в пределах 5-10 мм, как определено чреспищеводной эхокардиографией), ниже уровня которого внутривенный UFH или фибринолитическая терапия безопасны и эффективны (976 -978 984). Риск, связанный с размером тромба является непрерывной функцией с 1 исследованием, показывающим разногласие в приросте 2.41 на 1 см2 (978). Данные поддерживают использование урокиназы, стрептокиназы или рекомбинантного активатора тканевого плазминогена как фибринолитических препаратов в этой ситуации. Факторы, которые идентифицируют пациентов с риском неблагоприятных результатов фибринолитической терапии включают активное внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе, недавнюю черепную травму новообразования, диабетическую геморрагическую ретинопатию, большие тромбы, подвижные тромбы, гипертензию (больше 200 на 120 мм.рт.ст.), гипотонию или шок и симптомы III -IV ФК по NYHA. Если фибринолитическая терапия успешна, она должна сопровождаться внутривенным UFH, пока варфарин не достигнет МНО 3.0 -4.0 при аортальных протезированных клапанах и 3.5-4.5 при митральных протезированных клапанах. Если частично успешна, то фибринолитическая терапия может сопровождаться комбинацией подкожного UFH два раза в день (чтобы достигнуть aPTT 55 -80 с) плюс варфарин (МНО 2.5¬3.5) в течение 3 -месячного периода (985).
Пациенты с маленькими тромбами, которые получают внутривенный UFH как терапию первой линии и которые отвечают неуспешно, могут получить экспериментальную непрерывную инфузионную фибринолитическую терапию. Если фибринолитическая терапия неудачна или есть увеличенный риск, связанный с фибринолитической терапией, следует рассмотреть повторную операцию. У пациентов, которые по - прежнему гемодинамически стабильны, альтернативой возобновления внутривенного UFH является комбинированная терапия подкожного UFH (два раза в день при aPTT 55-80 с) с варфарином (МНО 2.5-3.5) в течение 1 -3 месяцев на амбулаторной основе, чтобы обеспечить эндогенный фибринолиз (985). Если внутривенный UFH, фибринолитическая терапия, комбинированная терапия UFH/фибринолитическая терапия или комбинированный UFH/варфарин успешны, дозы варфарина должны быть увеличены так, чтобы МНО был между 3.0 и 4.0 (приблизительно 3.5) при протезированных аортальных клапанах и между 3.5 и 4.5 (приблизительно 4.0) при протезированных МК. Эти пациенты должны также получать низке дозы аспирина.
Тромбоз протезированного механического трикуспидального клапана можно лечить фибринолитической терапией, хотя опыт в этой области ограничен (987, 988).
