Обследование и лечение болезни коронарных артерий у пациентов с приобретенными пороками - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
10. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Многие пациенты с клапанной болезнью сердца имеют сопутствующую КБС, но существуют очень ограниченные данные относительно оптимальных стратегий для диагностики и лечения КБС у таких пациентов. Таким образом, решения по ведению обычно разрабатываются на основе информаций, полученных из рандомизированных исследований по лечению КБС и из маленьких опубликованных серий о пациентах, подвергающихся хирургическому лечению клапанной болезни сердца.
10.1. Вероятность Болезни Коронарных Артерий у Пациентов с Клапанной Болезнью Сердца
Вероятность развития КБС в общей популяции (996) и распространенность КБС у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью (997), может быть определено на основе возраста, пола и клинических факторов риска. Распространенность КБС у пациентов с клапанной болезнью сердца определяется теми же самыми признаками (998). К факторам риска коронарного атеросклероза у пациентов с клапанной болезнью следует подходить с профилактикой и стратегиями сокращения риска, которые были рекомендованы для общей популяции (999).
Ишемические симптомы являются важными маркерами КБС в общей популяции. Таким образом, распространенность КБС в среднем определена у 90% мужчин среднего возраста с типичной стенокардией и АС, у 50% из них атипичная стенокардия, у 16% из них неангинозная боль в грудной клетке, а 4 % - бессимптомные пациенты (997). На основании данных Фремингемского исследования темпы КБС увеличиваются с возрастом и у бессимптомных пациентов с низким риском его частота составляет 1-6%. У пациентов в возрасте моложе 45 лет риск составляет 1 -2% (1000). Напротив, ишемические симптомы у пациентов с клапанной болезнью сердца могут иметь многочисленные причины, такие как расширение полости ЛЖ, увеличение напряжения или толщины стенок с субэндокардиальной ишемией (1001) и гипертрофией ПЖ (1002). Стенокардия, таким образом, менее специфический индикатор КБС у пациентов с клапанной болезнью сердца, чем в общей популяции.
Среди пациентов с тяжелым АС, стенокардия является частым симптомом у молодых пациентов с нормальными коронарными артериями и врожденным или ревматическим АС. С другой стороны, КБС является частым признаком у пожилых симптомных мужчин с АС. Среди пациентов с АС, распространенность КБС составляет 40-50% при типичной стенокардии, в среднем 25% при атипичной боли в груди и в среднем 20% без боли в груди (1003-1010). Даже у пациентов младше 40 лет без боли в грудной клетке и без коронарных факторов риска, распространенность КБС составляет 0-5% (998,1005,1011). У пожилых пациентов старческого возраста (старше 70 лет) стенокардия является сильной детерминантой КБС (чувствительность 78%, специфичность 82%) (1012). Кальцинация аортального клапана также ассоциируется с высоким наличием КБС (90%) (1013). В целом, поскольку стенокардия является плохим маркером КБС у пациентов с АС, коронарная ангиография рекомендуется симптомным пациентам перед ЗАК у мужчин старше 35 лет- предклиматерическим женщинам старше 35 лет с коронарными факторами риска, так же как бессимптомным мужчинам старше 45 лет- женщинам старше 55 лет и тем, у кого 2 или более коронарных факторов риска.
КБС реже встречается у пациентов с АР, чем при АС (1003-1010,1014-1020), что частично связано с более молодым возрастом пациентов с АР. Распространенность КБС у пациентов с митральным стенозом (в среднем 20%) ниже, чем у пациентов с болезнью аортального клапана (1015,1017,1018,1021,1022), наблюдение объясняется преимущественно разницей в возрасте и поле. Тем не менее, из -за влияния нелеченного КБС на периоперционную и долгосрочную постоперационную выживаемость, предоперационная идентификация КБС является очень важным у пациентов с АР или МС и у тех, кто с АС. Таким образом, у симптомных пациентов и/или у тех, у кого есть дисфункция левого желудочка, предоперационная коронарная ангиография рекомендуется мужчинам в возрасте больше 35 лет, предклиматерическим женщинам в возрасте больше 35 лет с коронарными факторами риска и постклимактерическим женщинам.
Отношение между МР и КБС уникально в том, что КБС часто является причиной этого клапанного поражения. Тактика ведения этих пациентов обсуждена в Разделе 3.6.5. Ни стенокардия, ни симптомы СН не являются надежными маркерами КБС у этих пациентов. У пациентов, подвергающихся катетеризации для определения причины и тяжести митральной регургитации, КБС присутствует в среднем у 33% (1023,1024). У пациентов, подвергающихся катетеризации при острых ишемических синдромах в среднем 20% имеют ассоциированную митральную регургитацию. (1025). Те, кто с хронической КБС и МР обычно имеют более низкую ФВ ЛЖ и более обширную КБС, чем те, кто без МР (1023,1026). Однако КБС является нечастой у пациентов с дегенеративной болезнью МК, подвергающейся операции. В большой серии исследований только 1.3% таких пациентов имели КБС и у них было только одно сосудистое заболевание. Таким образом, рутинная коронарная ангиография не показана пациентам, подвергающимся операции МК по поводу МР из-за дегенерации МК при отсутствии симптомов и без факторов риска, когда они моложе 45 лет (1027).
10.2. Диагностика Болезни Коронарных Артерий КЛАСС I
1. Коронарная ангиография показана перед операцией на клапане (включая инфекционный эндокардит) или митральной баллонной коммиссуротомией у пациентов с болью в грудной клетке, другими объективными признаками ишемии, снижения систолической функции левого желудочка, КБС в анамнезе или коронарными факторами риска (включая возраст). Пациенты, подвергающиеся митральной баллонной вальвотомии, не должны подвергаться коронарной ангиографии исключительно на основе коронарных факторов риска. (Уровень достоверности: C)
2. Коронарная ангиография показана пациентам с очевидно легкой - умеренной клапанной болезнью сердца, но с прогрессирующей стенокардией (Канадская Ассоциация Сердца, функциональный КЛАСС II или выше), объективными данными ишемии, снижением систолической функции левого желудочка или явной застойной СН. (Уровень достоверности: C)
3. Коронарная ангиография должна быть выполнена перед операцией на клапане у мужчин в возрасте 35 лет и старше, предклиматерических женщин в возрасте 35 лет и старше с коронарными факторами риска и постклимактерических женщин. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIА
Операция без коронарной ангиографии целесообразна у пациентов, подвергающихся неотложной операции на клапане по поводу острой клапанной регургитации, болезни корня аорты или инфекционного эндокардита. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIБ
Коронарная ангиография может быть рассмотрена у пациентов, подвергающихся катетеризации для подтверждения тяжести клапанного поражения перед операцией на клапане без существовавшего ранее признака КБС, многочисленных коронарных факторов риска или пожилого возраста. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
1. Коронарная ангиография не показана молодым пациентам, не подвергающимся экстренной операции на клапане, когда нет дальнейших гемодинамических определений посредством катетеризации, считающихся необходимыми, нет коронарных факторов риска, нет КБС в анамнезе и нет признаков ишемии. (Уровень достоверности: C)
2. Пациенты не должны подвергаться коронарной ангиографии перед операцией на клапане, если они гемодинамически тяжело не стабильны. (Уровень достоверности: C)
ЭКГ в покое у пациентов с клапанной болезнью сердца часто показывает изменения сегмента ST из-за гипертрофии ЛЖ, дилатацию левого желудочка или двухпучковую блокаду, которые снижают точность ЭКГ в покое и во время нагрузки при диагностике сопутствующей КБС.
Точно так же, аномальные региональные движения стенок в покое и при нагрузке не являются специфическими маркерами КБС у пациентов с основной клапанной болезнью сердца, у которых есть гипертрофия ЛЖ и/или дилатация полостей (1028-1030), как и нарушения миокардиальной перфузии, индуцированные нагрузкой или фармакологическим стрессом (1029,1031-1034). Доступные данные по использованию визуализации миокардиальной перфузии с перфузионными препаратами таллием 201 или технецием 99m у пациентов с тяжелой клапанной болезнью ограничены. Хотя некоторые исследования по изображению перфузии при АС продемонстрировали чувствительность 87% и специфичность 77 %, наличие КБС пропущено у 13 % пациентов с КБС (1035). Учитывая важность определения наличия КБС, коронарная ангиография остается самым подходящим методом для определения диагноза КБС (1004). Неинвазивное изображение полезно, когда КБС подозревается у пациентов с легким клапанным стенозом или регургитацией и нормальными размерами камер ЛЖ и толщиной стенок.
У пациентов, подвергающихся экстренной операции на клапане при острой АР, аортальной диссекции или эндокардите с гемодинамической нестабильностью, катетеризация сердца, аортография и коронарная ангиография требуются редко, они ассоциированы с повышенным риском и могут излишне отсрочить экстренную операцию (221,224-227). Ангиография должна быть рассмотрена только, когда клапанный диагноз не может быть определен неинвазивным изображением и когда пациенты имеют известную КБС, особенно те, кто с предыдущим АКШ (см. Раздел 3.2.2.3).
10.3. Лечение Болезни Коронарных Артерий во Время Замены Аортального Клапана
КЛАСС I
Пациенты, подвергающиеся ЗАК со значимым стенозом (снижение люминального диаметра больше или равно 70%) главных коронарных артерий, должны лечиться с прививанием обхода. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIА
1. У пациентов, подвергающихся ЗАК и коронарному прививанию обхода, использование левой внутренней грудной артерии целесообразно для обхода стенозированной левой передней нисходящей коронарной артерии больше или равно 50 -70 %. (Уровень достоверности: C)
2. У пациентов, подвергающихся ЗАК с умеренным стенозом (снижение люминального диаметра на 50-70%), целесообразно выполнить коронарное прививание обхода в главных коронарных артериях. (Уровень достоверности: C)
Как отмечено выше, у больше чем 33% пациентов с АС, подвергающихся ЗАК, имеют сопутствующую КБС. У больше чем 50% пациентов старше 70 лет имеют КБС. Несколько исследований сообщили о результатах пациентов, подвергающихся комбинации АКШ и
ЗАК. Хотя комбинированная миокардиальная реваскуляризация и ЗАК увеличивают время поперечного зажима (1036) и имеют потенциал для увеличения периоперационного инфаркта миокарда и ранней постоперационной летальности, сравнимой с пациентами без КБС, подвергающихся изолированной ЗАК (1037-1040), в некоторых сериях исследования комбинированное АКШ имело незначительное неблагоприятное влияние на операционную смертность, либо вообще не влияло (1041 -1047). Более того, комбинация АКШ с ЗАК снижает частоту периоперационных инфарктов миокарда, операционную смертность, позднюю смертность и заболеваемость по сравнению с пациентами со значимой КБС, которые не подвергаются реваскуляризации во время ЗАК (1045,1046,1048,1049). В дополнение к тяжести КБС мультивариабельные факторы для поздней постоперационной смертности включают тяжесть АС, тяжесть дисфункции левого желудочка, возраст старше 70 лет (особенно у женщин) и наличие симптомов IV ФК по NYHA (1046,1050,1051). Неполная реваскуляризация ассоциируется с большей послеоперационной систолической дисфункцией (1052,1053) и сниженной частотой выживаемости (1054) после операции по сравнению с пациентами, которые получают полную реваскуляризацию. В течение более десяти лет улучшенные методы миокардиального сохранения были связаны со сниженной общей операционной летальностью (1055) и это стало стандартной практикой для обхода всех значимо стенозированных коронарных артерий, когда это возможно у пациентов, подвергающихся ЗАК. Комитет рекомендует этот подход.
10.4. Замена Аортального Клапана у Пациентов, Подвергающихся Операции Аорто-Коронарного Шунтирования
КЛАСС I
ЗАК показана пациентам, подвергающимся АКШ, которые имеют тяжелый АС и соответствуют критериям для замены клапана (см. Раздел 3.1.7). (Уровень достоверности:
C)
КЛАСС IIА
ЗАК целесообразна у пациентов, подвергающихся аортокоронарному шунтированию, которые имеют умеренный АС (средний градиент 30-50 мм рт.ст. или Допплер скорость 3-4 м/с). (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIБ
ЗАК может быть рассмотрена у пациентов, подвергающихся аортокоронарному шунтированию, которые имеют легкий АС (средний градиент меньше 30 мм рт.ст. или Doppler скорость меньше 3 м/с), когда есть признаки, такие как умеренно-тяжелая кальцинация клапана, которая может быстро прогрессировать. (Уровень достоверности: C)
Пациенты, подвергающиеся АКШ, у кого есть тяжелый АС, должны подвергнуться ЗАК во время реваскуляризации. Принятие решения менее ясно у пациентов с КБС, требующие АКШ, когда эти пациенты имеют легкий, умеренный АС. Напротив, споры сохраняются в отношении показаний для "профилактической" ЗАК во время аортокоронарного шунтирования у таких пациентов. Это решение должно быть принято только после определения тяжести АС по ДЭХОКГ и катетеризацией сердца.
Подтверждение катетеризацией сердца особенно важно у пациентов со сниженным ударным объёмом, сочетанными клапанными поражениями и промежуточными средними градиентами аортального клапана (между 30 -50 мм рт.ст.) по ДЭХОКГ, потому что многие такие пациенты могут фактически иметь тяжелый АС (как обсуждено в Разделе 3.1.6). Более сложная и спорная проблема - решение заменить аортальный клапан только при легком АС во время аортокоронарного шунтирования, потому что степень АС может стать более тяжелой в течение нескольких лет, требуя второй, более трудной операции ЗАК у пациентов с доступным привитым обходом.
Трудно предсказать, разовьется ли у пациентов с КБС и легким АС значимый АС через несколько лет после АКШ. Как отмечено ранее (см. Раздел 3.1.3), естественное течение легкого АС изменчиво, при этом у некоторых пациентов в начале АС относительно быстро прогрессирует с уменьшением площади клапана до 0.3 см в год и повышением градиента давления до 15-19 мм.рт.ст. в год- однако, у большинства изменения могут быть незначительными или отсутствовать (61,86-95,107,1056). Средняя величина сокращения площади клапана - 0.12 см2 в год (61), но темпы изменения у индивидуального пациента предсказать трудно.
Ретроспективные исследования пациентов, перенесших ЗАК после предыдущего АКШ, сообщили, что среднее время повторной операции составляло 5-8 лет (1057-1062). Градиент аортального клапана при первой операции был маленьким, меньше 20 мм рт.ст., но во время второй операции средний градиент значительно возрос и составил больше 50 мм рт.ст. Эти сообщения представляют отдельных пациентов, у которых АС прогрессировал до такой степени, что была гарантирована ЗАК. Число пациентов в этих хируругических сериях, у которых были подобные градиенты во время первой операции, но у кого не было значительного прогрессирования АС, неизвестно.
Хотя окончательные доступные данные пока отсутствуют, у пациентов с промежуточными аортальными клапанными градиентами (средний градиент 30 -50 мм рт.ст. при катетеризации или трансклапанная скорость 3 -4 м/с по ДЭХОКГ), подвергающихся аортокоронарному шунтированию, может быть оправдана ЗАК во время реваскуляризации (181-185), в то время как пациенты с градиентами ниже 10 мм рт.ст. не нуждаются в замене клапана. Степень подвижности и кальцинации также явяляются важными факторами, предсказывающими более быстрое прогрессирование аортальной болезни и должны быть учтены, особенно у тех, у кого градиенты колеблются между 10-25 мм рт.ст. (98,181,185-187,1063-1066). Из-за отсутствия данных существуют разногласия относительно ЗАК во время аортокоронарного шунтирования и сила этих рекомендаций уменьшена.
10.5. Тактика Ведения Сопутствующей Болезни Митрального Клапана и Болезни Коронарных Артерий
Большинство пациентов с болезнью МК и КБС имеют ишемическую митральную регургитацию, как обсуждено в Разделах 3.6.5 и 7.3.1.3. У пациентов с митральной регургитацией 1-2+ ишемические симптомы обычно диктуют необходимость в реваскуляризации. Пациенты с более тяжелой ишемической митральной регургитацией обычно имеют значительную дисфункцию левого желудочка и решение по проведенеию реваскуляризации и восстановлению митрального клапана основывается на симптомах, тяжести КБС, дисфункции левого желудочка и индуцибельной миокардиальной ишемии.
У пациентов с болезнью МК вследствие других заболеваний кроме ишемии, значительно обструктированные коронарные артерии, определяемые при предоперационной катетеризации сердца обычно реваскулиризуются во время операции на МК. Нет данных, определяющих мудрость этой общей политики, но поскольку реваскуляризация обычно добавляет небольшую заболеваемость или смертность от операции, дополнительная операция реваскуляризации обычно рекомендуется.
