Аортальная баллонная вальвотомия, терапия у неоперабельных пациентов - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

1. Аортальная Баллонная Вальвотомия КЛАСС IIБ
2. Аортальная баллонная вальвотомия может быть целесообразна как мост к операции у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС, имеющих высокий риск ЗАК. (Уровень достоверности: C)
3. Аортальная баллонная вальвотомия может быть целесообразна для облегчения у взрослых пациентов с АС, у которых ЗАК не может быть проведена из -за тяжелых сопутствующих состояний. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III
Аортальная баллонная вальвотомия не рекомендуется как альтернатива ЗАК у взрослых пациентов с АС- отдельные молодые взрослые без кальцинации клапана могут быть исключением (см. Раздел 6.1.3). (Уровень достоверности: B)
Чрескожная аортальная баллонная вальвотомия - процедура, при которой 1 или более баллонов помещаются поперек стенозированного клапана и раздуваются, чтобы уменьшить тяжесть АС (188-190). Эта процедура играет важную роль в лечении подростков и молодых пациентов с АС (см. Раздел 6.1), но очень ограниченную роль у пожилых. Механизм, лежащий в основе облегчения стенотического поражения у пожилых - это разрушение кальцинированных отложений в пределах створок клапана, а при меньшей степени - это растяжение кольца и разделение кальцинированных или спаянных коммиссур (191-193). Мгновенные гемодинамические результаты включают умеренное снижение градиента чресклапанного давления, но площадь клапана после вальвотомии редко превышает 1.0 см . Несмотря на небольшое изменение площади клапана, часто выявляется раннее симптоматическое улучшение. Однако серьезные острые осложнения бывают с частотой более 10% (194-200), а рестеноз и клиническое ухудшение происходят у большинства пациентов в пределах 6-12 месяцев (195,200-204). Таким образом, у взрослых с АС баллонная вальвотомия не является заменой для ЗАК (204-207).
Некоторые врачи утверждают, что, несмотря на связанную с процедурой заболеваемость, смертность и ограниченные долгосрочные результаты, баллонная вальвотомия может иметь временную роль в ведении некоторых симптомных пациентов, которые первоначально не были кандидатами на ЗАК (207). Например, у пациентов с тяжелым АС и рефрактерным отеком легкого или кардиогенным шоком может быть польза от аортальной вальвулопластики, проведенной как «мост» к операции- улучшенное гемодинамическое состояние может снизить риски операции. Тем не менее, большинство клиницистов, в этих случаях, рекомендует прибегнуть непосредственно к ЗАК. Показания для паллиативной вальвотомии у пациентов, у которых ЗАК не может быть рекомендована из-за тяжелых сопутствующих состояний еще менее, чем хорошо установлены, без каких- либо данных, чтобы предположить улучшенное долголетие, хотя некоторые пациенты действительно сообщают об уменьшении симптомов. Большинство бессимптомных пациентов с тяжелым АС, кому требуется срочная несердечная операция, могут подвергнуться операции при разумно низком риске с контролем анестезии и вниманием к водному балансу (208-212). Аортальная баллонная вальвотомия этим пациентам не рекомендуется. Если потребуется предоперационная коррекция АС, то у них следует рассмотреть ЗАК.

1. Медикаментозная Терапия у Неоперабельных Пациентов

Тяжелые сопутствующие состояния (например, малигнизация) или случаи предпочтений пациента ЗАК при тяжелом АС может быть исключена. При таких обстоятельствах, нет никакой терапии, которая продлевает жизнь и только ограниченная медикаментозная терапия способна облегчить симптомы. У пациентов с признаками легочного застоя может быть польза от осторожного лечения сердечными гликозидами, диуретиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Действительно, осторожное снижение центрального объема крови и преднагрузки ЛЖ может быть эффективно у некоторых пациентов с симптомами сердечной недостаточности (СН). Это должно быть признано, однако чрезмерное снижение преднагрузки может уменьшить сердечный выброс и системное артериальное давление- пациенты с тяжелым АС особенно подвержены этому неблагоприятному эффекту из-за маленького гипертрофированного желудочка. У пациентов с острым отеком легкого в результате АС, инфузия нитропруссида может использоваться для уменьшения застоя и улучшения работы ЛЖ. Такая терапия должна проводиться в отделениях интенсивной терапии под руководством инвазивного гемодинамического контроля (213). Сердечные гликозиды должны быть сохранены для пациентов со сниженной систолической функцией и фибрилляцией предсердий. Фибрилляция предсердий и другие предсердные аритмии имеют неблагоприятное влияние на насосную предсердную функцию и частоту желудочковых сокращений- если быстрая кардиоверсия безуспешна, то важное значение имеет фармакологический контроль частоты желудочковых сокращений. Если стенокардия является доминирующим симптомом, то осторожное применение нитратов и бета -блокаторов может обеспечить облегчение. Определенной медикаментозной терапии для обморока, не вызванного бради - или тахиаритмией нет.

1. Обследование после Замены Аортального Клапана

Учитывая известные осложнения протезирования аортального клапана, пациентам после ЗАК требуется периодическое клиническое и избранное лабораторное обследование. Полное обследование, включая анамнез и медицинский осмотр, должно проводиться по крайне мере один раз в год. Показания для ЭХОКГ обсуждены в Разделе 9.3.

1. Особенности у Пожилых пациентов

Поскольку не существует эффективной медикаментозной терапии и баллонная вальвотомия не является альтернативой хирургии, ЗАК необходимо рассматривать у всех пожилых пациентов, имеющих симптомы, вызванные АС. Замена клапана технически возможна в любом возрасте (215), но решение прибегнуть к такой операции зависит от многих факторов, включая пожелания и ожидания пациента. Пожилые пациенты с симптомами вследствие тяжелого АС, нормальными коронарными артериями и сохраненной функцией ЛЖ могут ожидать лучший результат, чем те, у кого есть КБС или дисфункция левого желудочка (110). Конечно, тяжелый рак и постоянные неврологические дефекты в результате инсульта или деменции могут сделать операцию на сердце невозможной. Декомпенсированные и истощенные пациенты часто не возвращаются к активному образу жизни, а наличие других тяжелых сопутствующих состояний может оказать существенное влияние на результат.
В дополнение к смешанным эффектам КБС и возможности инсульта есть другие особенности, присущие пожилым пациентам. Например, у пожилых женщин иногда обнаруживается узкий выходной тракт ЛЖ и маленькое аортальное кольцо, что может потребовать расширения кольца. Тяжелая кальцинация клапана, кольца и корня аорты может потребовать удаления. Иногда необходим составной клапанно-аортальный имплантат. Аналогично, чрезмерная или неадекватная гипертрофия, связанная с клапанным стенозом может быть маркером периоперационной заболеваемости и смертности (81,83). Предоперационное выявление пожилых пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ и последующее соответствующее операционное ведение могут существенно снизить эту заболеваемость и смертность. Нет ни одного совершенного метода для оценки всех соответствующих факторов и точно выявляющего пожилых пациентов с высоким и низким риском, но этот риск может быть хорошо оценен у отдельных пациентов (159-162,216). Решение приступить к ЗАК зависит от неточного анализа, который учитывает баланс между потенциалом для улучшенных симптомов и выживаемости и хирургической заболеваемостью и летальностью (217-219).