Показания к замене аортального клапана - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

1. Показания к Замене Аортального Клапана КЛАСС I
2. ЗАК показана симптомным пациентам с тяжелым АС** (Уровень достоверности: B)
3. ЗАК показана пациентам с тяжелым АС*, подвергающимся операции аорто­коронарного шунтирования (АКШ). (Уровень достоверности: С)
4. ЗАК показана пациентам с тяжелым АС*, подвергающимся операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: C)
5. ЗАК показана пациентам с тяжелым АС* и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 0.50). (Уровень достоверности: C)

**См. Таблицу 4 (27).
У взрослых с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ЗАК является единственным эффективным методом лечения. Молодые пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвотомию (см. Раздел 6.1 под ведением

КЛАСС IIА
ЗАК целесообразна у пациентов с умеренным АС, подвергающихся аортокоронарному шунтированию, операции на аорте или других клапанах сердца (см. Раздел 3.7 по комбинации нескольких заболеваний клапана и Раздел 10.4 по ЗАК у пациентов, подвергающихся аортокоронарному шунтированию). (Уровень достоверности: B)
КЛАСС IIБ

1. ЗАК может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с тяжелым АС* и патологическим ответом на нагрузку (например, развитие симптомов или бессимптомной гипотензии). (Уровень достоверности: C)
2. ЗАК может быть рассмотрена у взрослых с тяжелым бессимптомным АС*, если существует высокая вероятность быстрого прогрессирования (возраст, кальциноз и КБС) или, если операция может быть отложена на момент появления симптомов. (Уровень достоверности: C)
3. ЗАК может быть рассмотрена у пациентов с легким АС*, подвергающихся аортокоронарному шунтированию, когда есть признаки умеренной - тяжелой кальцинации клапана, способной привести к быстрому прогрессированию. (Уровень достоверности: C)
4. ЗАК может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с крайне тяжелым АС (площадь аортального клапана меньше 0.6 см2, средний градиент больше 60 мм рт.ст. и скорость потока больше 5.0 м/с), когда ожидаемая операционная летальность пациентов составляет меньше 1.0%. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III
ЗАК не полезна для предупреждения внезапной смерти у бессимптомных пациентов с АС у кого нет ни одного показателя из списка рекомендаций Классов 11А/11Б. (Уровень достоверности: B) подростков и молодых взрослых). Хотя нет полного соглашения относительно оптимального срока проведения операции у бессимптомных пациентов, для большинства пациентов можно разработать рациональные рекомендации. Предложенная тактика ведения пациентов с тяжелым АС показана на Рис 3 (149). Особое внимание следует уделить патогенезу заболевания у бессимптомных пациентов, операционным рискам и результатам после операции. Смотрите также Раздел 7.2.
Тяжелый аортальный стеноз
Vmax больше 4 м/с ПАК меньше 1.0 см2 Средний градиент > 40 мм рт. ст.

Рисунок 3. Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом
Предоперационную коронарную ангиографию следует проводить рутинно, что определяется возрастом, симптомами и коронарными факторами риска. Катетеризация сердца и ангиография также могут быть полезны, когда существует несоответствие между клиническими показателями и ЭХОКГ. Модифицировано от CM Otto. Клапанный аортальный стеноз: тяжесть заболевания и сроки вмешательства. J Am Coll Cardiol 2006- 47:2141-51 (149).
АД - артериальное давление- АКШ - аортокоронарное шунтирование- ЛЖ - левый желудочек- ПАК - площадь аортального клапана- ЭХО - эхокардиография- Vmax - максимальная скорость через аортальный клапан по ДопплерЭхоКГ.

1. СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Видео: Планикс. Искусственный клапан сердца

У симптомных пациентов с АС ЗАК улучшает симптомы и выживаемость (106,150 - 155). Эти благоприятные результаты операции частично зависят от функции левого желудочка. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ и умеренным снижением ее контрактильной фунции результат аналогичен. Снижение фракции выброса у многих пациентов последней группы вызвано чрезмерной постнагрузкой (несоответствие постнагрузки) (66), у таких пациентов функция левого желудочка улучшается после ЗАК. Если дисфункция левого желудочка не вызвана несоответствием постнагрузки, выживаемость остается улучшенной, но улучшение функции левого желудочка и уменьшение симптомов после ЗАК может быть неполным (150,154,156, 158). Таким образом, при отсутствии тяжелых сопутствующих состояний, ЗАК показана практически всем симптомным пациентам с тяжелым АС. Из -за риска внезапной смерти, ЗАК должна быть выполнена незамедлительно после появления симптомов. Возраст не является противопоказанием к операции, в ряде исследований с сопоставлением возраста установлено, что у очень пожилых пациентов результаты операции подобны здоровым лицам того же возраста. Операционные риски могут быть определены с помощью легко доступных и высокодостоверных диалоговых (онлайн) вычислителей риска, разработанных Обществом торакальных хирургов (sts.org) и Европейской системой оценки сердечного операционного риска (euroscore.org) (159 - 161), а также с помощью вычислителя операционного риска, разработанного Амблером и сотр. специально для клапанной операции на сердце (162).

1. БЕССИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Многие клиницисты отказываются возобновить ЗАК у бессимптомного пациента (163), в то время как другие обеспокоены лечением пациента с тяжелым АС без хирургического вмешательства. Хотя ЗАК ассоциируется с низкой периоперационной заболеваемостью и смертностью во многих центрах, средняя периоперационная летальность по данным STS - при изолированной ЗАК составляет 3.0 -4.0% и 5.5 -6.8% при ЗАК плюс аортокоронарным шунтированием (164,165). В центрах с низким объемом эти цифры на 33% выше, чем в центрах с самым высоким хирургическим объемом (166). Обзор данных Medicare (167), включающий 684 американских больниц и более 142 000 пациентов, свидетельствует, что средняя внутрибольничная летальность при ЗАК у пациентов старше 65 лет равна 8.8% (13.0% в центрах с низким объемом и 6.0% в центрах с высоким объемом). Кроме того, несмотря на улучшенную долговечность современного поколения биопротезных клапанов (168,169), ЗАК с использованием биопротеза у молодых пациентов подвергает их рискам структурных ухудшений биопротезного клапана (168,170 - 174) и заметного увеличения заболеваемости и смертности при использовании механических клапанов (172,174 - 178). Таким образом, объединенный риск операции у пожилых пациентов и поздних осложнений протезирования у пациентов молодого возраста должен быть сбалансирован с возможностью предотвращения внезапной смерти, которая, как отмечено выше, происходит с частотой меньше 1.0 % в год.
Несмотря на эти соображения, среди врачей сохраняются некоторые разногласия относительно показаний для ЗАК у бессимптомных пациентов с тяжелым АС, поскольку вероятность того, что за 5 лет без хирургического лечения симптомы не разовьются составляет меньше 50% (61,96,116). Некоторые утверждают, что необратимая миокардиальная депрессия или фиброз могут развиться в течение длительного бессимптомного периода и, что это может аннулировать (препятствовать) оптимальный результат. Такая необратимость не была доказана, но эта концепция использовалась, чтобы поддержать раннюю хирургию (152,179). Еще одна попытка - это выявление пациентов, имеющих особенно высокий риск внезапной смерти без хирургического вмешательства, хотя данные, поддерживающие этот подход, ограничены. В настоящее время есть общее соглашение о том, что риск ЗАК превышает любую потенциальную пользу у пациентов с тяжелым АС, кто на самом деле является бессимптомным с нормальной систолической функцией ЛЖ. Вместе с тем, в связи с разработкой улучшенных заменителей клапанов и тем, что методы замены клапанов стали безопаснее, соотношение риск -польза может измениться в пользу более раннего вмешательства при АС.
Исследования предполагают, что пациенты с риском быстрого прогрессирования болезни и развития начальных симптомов могут быть обнаружены на основе клинических и ЭХОКГ параметров. Скорость гемодинамического прогрессирования выше у пациентов с бессимптомным тяжелым (96) или легким, умеренным АС (98), когда пациент старше 50 лет и есть тяжелая кальцинация клапана или конкурирующая КБС. Неблагоприятные клинические результаты больше вероятны у пациентов с более быстрой скоростью гемодинамического прогрессирования, определенной как ежегодное повышение скорости аортального потока больше 0.3 м/с и уменьшение площади клапана больше 0.1 см2 в год (61,96). Наличие гипертрофии ЛЖ по ЭКГ и меньшей площади аортального клапана по ДЭХОКГ являются предикторами развития симптомов (61, 116). Кроме того, сывороточный уровень натрийуретического пептида типа-В может обеспечить важной прогностической информацией (180). В ситуациях, при которых существует задержка между развитием симптомов и хирургическим вмешательством, в течение длительного периода ожидания пациенты имеют высокий риск неблагоприятных последствий. Эти пациенты с более высоким риском могли бы послужить основанием для более частого проведения ЭХОКГ и раннего рассмотрения замены клапана. В Руководстве по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца ACC/AHA 1998 г. рассмотрение выполнения ЗАК было дано пациентам с АС, тяжелой гипертрофией ЛЖ и желудочковой тахикардией (Класс lib). Настоящий комитет определил, что было недостаточно доказательств в поддержку этих рекомендаций, которые не переносятся в данный документ.

1. ПАЦИЕНТЫ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ АОРТО - КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ ИЛИ ДРУГОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Пациентам с тяжелым АС без и с симптомами, которые подвергаются аортокоронарному шунтированию, необходимо провести ЗАК во время процедуры реваскуляризации. Точно также, пациентам с тяжелым АС, подвергающимся операции на других клапанах (такой, как восстановление митрального клапана) или корне аорты, необходимо также провести ЗАК как часть хирургической процедуры. У пациентов с умеренным АС проведение ЗАК во время аортокоронарного шунтирования является общепринятой практикой (181-185). Многие врачи при умеренном АС также рекомендуют ЗАК во время операции на МК или корне аорты (более подробно см. Раздел 3.7, "Многочисленные болезни клапана"). Однако данных, подтверждающих целесообразность ЗАК при легком АС во время аортокоронарного шунтирования нет, за исключением пациентов с умеренной, тяжелой клапанной кальцинацией (98,181,182,185-187). Рекомендации для ЗАК во время аортокоронарного шунтирования обсуждены в Разделе 10.4.