Тактика ведения клапанной болезни во время беременности - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
5.1. Физиологические Изменения при Беременности
Обследование и ведение клапанной болезни сердца у беременных пациенток требуют понимания нормальных физиологических изменений, связанных с беременностью, схватками, родами и ранним послеродовым периодом. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается в среднем на 50%, что сопровождается соразмерным увеличением сердечного выброса, которое обычно достигает максимума между серединой второго и третьего триместров. Увеличенный сердечный выброс происходит из -за увеличения ударного объёма, хотя есть также меньший рост сердечного ритма в среднем на 10-20 ударов в минуту. Из -за эффектов маточной циркуляции и эндогенных гормонов, системное сосудистое сопротивление падает с непропорционально большим понижением диастолического кровяного давления и широким пульсовым давлением. Обструкция нижней полой вены перекрывается беременной маткой в положении на спине, что может привести к резкому снижению сердечной преднагрузки, которая приводит к гипотонии со слабостью и головокружением. Эти симптомы быстро проходят с изменением положения (763).
Дальнейшее резкое увеличение сердечного выброса во время схваток и родов частично связано с беспокойством и болью. Сокращения матки могут привести к заметному росту и систолического, и диастолического кровяного давления. После родов происходит первоначальное увеличение преднагрузки, связанной с аутотрансфузией маточной крови в системный кровоток и декомпрессией (763).
Беременность также связана с состоянием гипрекоагуляции из-за относительно низкой активности протеина S, стаза и венозной гипертензии (764). Эстрогены могут вмешиваться в процесс отложения коллагена в средних и больших мышечных артериях. Циркулирующие эластазы могут разбить упругие пластинки и ослабить аортальную медию во время беременности. Слабость сосудистых стенок, в свою очередь, предрасполагает к расслоению с (или без) основными изменениями соединительной ткани (765). Релаксин - инсулиноподобный гормон фактора роста, обнаруживается в сыворотке во время беременности и вызывает уменьшение синтеза коллагена и может предрасполагать к аортальной диссекции во время беременности (766).
5.2. Физикальный Осмотр
Физикальный осмотр здоровой роженицы показывает несколько учащенный сердечный ритм в покое, пульсацию, большое пульсовое давление с низким нормальным пиком систолического давления и теплые конечности. Венозное давление обычно на или около верхней границы нормы для небеременных женщин, но бывает редко в явно неправильном диапазоне. Щитовидная железа может быть увеличена в отсутствие клинического гипертиреоза. В зависимости от срока беременности объемы легкого могут быть низкими из - за повышения диафрагмы. Прекордиальная пульсация является гиперкинетической, а первый сердечный тон может быть громче, чем нормальный, с заметным расщеплением. Второй сердечный тон обычно физиологически расщеплен, но может также увеличиваться и казаться фиксированным во время более поздних сроков беременности. Третий сердечный тон присутствует у большинства пациентов. Мягкий мезосистолический шум (класс 1-2), который лучше всего выслушивается вдоль середины до верхнего левого края грудины является частым симптомом (26). Непрерывный шум, который отражает либо венозный гул, либо маммарный нежный дующий шум, иногда можно слышать во время аускультации. Цервикальный венозный гул лучше всего определяется в правой надключичной ямке и может быть стерт движением подбородка к стетоскопу или пальцевым давлением над ипсилатеральной яремной веной. Маммарный нежный дующий шум - это систолический или непрерывный звук над набухшими молочными железами, который обычно может стираться плотным давлением диафрагмы стетоскопа. Он выслушивается в положении на спине и уменьшается или исчезает в положении стоя. Шум определяется на последних стадиях беременности или рано в послеродовом периоде. Диастолические шумы в сердце патологичны. Увеличенный объем крови и увеличенный сердечный выброс, связанные с нормальной беременностью, могут усилить шумы, связанные со стенотическим поражением клапанов сердца (например, МС и АС). С другой стороны, шумы АР, МР и дефект межжелудочковой перегородки фактически могут уменьшиться или стать неслышимыми, поскольку системное сосудистое сопротивление понижено (767).
5.3. Эхокардиография
Нормальная беременность сопровождается ЭХОКГ признаками легкого расширения камер желудочков. Легочная и трикуспидальная клапанная регургитация, оцениваемая Допплер исследованием, больше является правилом, чем исключением (768). У большинства женщин определяются Допплер признаки "физиологической" МР при отсутствии структурной болезни клапана. Атриовентрикулярная клапанная регургитация может быть результатом расширения кольца, которое сопровождает желудочковое расширение. Оценка этих ЭХОКГ и допплеровских показателей у здоровых является важным фундаментом для неинвазивного обследования лиц с подозрением на клапанную болезнь. Использование ультразвука во время беременности не представляет угрозы для здоровья матери и плода.
5.4. Общие Рекомендации по Тактике Ведения
Клинический опыт показал, что есть несколько сердечных состояний, при которых физиологические изменения при беременности плохо переносятся. Для некоторых состояний, таких как цианотичная болезнь сердца, синдром Eisenmenger или тяжелая легочная гипертензия, беременность не следует поощрять. Клапанные поражения сердца, связанные с высоким материнским и эмбриональным риском во время беременности, перечислены в Таблице 31. Поражения, связанные с низким риском во время беременности, перечислены в Таблице 32.
Таблица 31. Клапанные поражения сердца, связанные с высоким материнским и/или фетальным риском во время беременности
Таблица 32. Клапанные поражения сердца, связанные с низким материнским и фетальным риском во время беременности
1 Бессимптомный АС с низким средним градиентом (меньше 25 мм рт.ст. и площадью аортального клапана больше 1.5 см ) при наличии нормальной систолической функции левого желудочка (ФВ больше 0.50)
2 АР I или II ФК NYHA с нормальной систолической функцией ЛЖ
3 МР I или II ФК NYHA с нормальной систолической функцией ЛЖ
4 ПМК без или с легкой, умеренной митральной регургитацией и нормальной систолической функцией ЛЖ
5 Легкий МС (площадь митрального клапана больше 1.5 см2, градиент меньше 5 мм рт. ст.) без тяжелой легочной гипертензии
6 Легкий, умеренный стеноз легочного клапана
АР - аортальная регургитация- АС - аортальный стеноз- ЛЖ - левый желудочек- МР - митральная регургитация- МС - митральный стеноз- ПМК - пролапс митрального клапана- ФВ - фракция выброса- NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца.
Reimold и Rutherford (769) и Elkayam и Bitar (770, 771) опубликовали превосходные обзоры по клинической практике, включающие ведение беременных пациенток с клапанной или протезированной болезнью сердца. Они подчеркивают увеличенный риск неблагоприятных материнских, фетальных и неонатальных результатов на основе клапанной патологии и функционального класса NYHA. Кроме того, Siu и др. определили предикторы неблагоприятных материнских и фатальных результатов в гетерогенной группе канадских женщин с врожденной или приобретенной болезнью сердца (772, 773). Патологическая функциональная способность (II или выше ФК по NYHA) и обструкция левых отделов сердца были предикторами неонатальных осложнений, которые включали преждевременные роды, внутриутробную задержку роста, респираторный дистресс синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и смерть. Однако данные результатов ограничены для беременных пациенток с приобретенными пороками сердца, за исключением тех, кто с митральным стенозом (769, 770).
Индивидуальная консультация обычно требует комплексного подхода и должна включать информацию относительно контрацепции, материнских и фетальных рисков беременности, а также ожидаемые долгосрочные результаты. Однако многие пациенты с клапанной болезнью сердца могут успешно переносить беременность, схватки и роды с помощью консервативных медикаментозных мер, разработанных для оптимизации внутрисосудистого объема и состояний системной нагрузки.
Простые вмешательства, такие как постельный режим и предотвращение лежащего на спине положения не должны быть пропущены. Всякий раз, когда это возможно, симптомные или тяжелые клапанные поражения должны быть рассмотрены и устранены до зачатия беременности. Приветствуется одновременное ведение со специальной акушерской командой, которая привыкла работать с пациентами высокого риска. Препаратов следует избегать, когда это возможно (Таблица 33) (763).
Таблица 33. Сердечно-сосудистые препараты во время беременности
Препарат | Применение при беременности | Потенциальные | Кормление | Факторы риска |
Аденозин | Материнские и фетальные | О побочных эффектах не | ДН | C |
аритмии | сообщалось- данные по применению во время первого триместраограничены | |||
Амиодарон | Материнские | ВЗРП, | Не | C |
Ингибиторы | Гипертензия | ОлигогидрамниозВЗРП, | Совместимо | C |
Бета-блокаторы | Гипертензия, | Фетальная | Совместимо, рекомендуется контроль ЧСС у младенца | Ацебутолол: |
Дигоксин | Материнские и | Нет доказательств неблагоприятного воздействия на плод | Совместимо | C |
Дилтиазем | Миокардиальная | Данные | Совместимо | C |
Дизопирамид | Материнские | Данные | Совместимо | C |
Диуретики | Гипертензия, | Гиповолемия | Совместимо | C |
Флекаинид | Материнские и | Данные ограничены- сообщено о 2 случаях | Совместимо | C |
Гепарин | Антикоагуляция | Не сообщались | Совместимо | C |
Гидралазин | Гипертензия | Не сообщались | Совместимо | C |
Лидокаин | Местная | Нет доказательств | Совместимо | C |
концентрации в | ||||
Нифедипин | Гипертензия, | Сообщено о | Совместимо | C |
Нитраты | Инфаркт миокарда и ишемия, | Данные | ДН | C |
Прокаинамид | Материнские и | Данные ограничены- о фетальных побочных эффектах не сообщалось | Совместимо | C |
Пропафенон | Фетальные | Данные ограничены- сообщено о фетальной смерти после прямоговнутриматочного применения у плода с фетальной водянкой | ДН | C |
Квинидин | Материнские и | Минимальный окситоксический эффект, высокие дозы могут вызвать | Совместимо | C |
сообщено о транзиторной неонатальной тромбоцитопении и повреждении 8гонерва | ||||
Нитропруссид | Гипертензия, | Данные | ДН | C |
Соталол | Материнские | Данные ограничены- сообщено о 2 случаях | Совместимо, рекомендуется контроль ЧСС у младенца | B |
Верапамил | аритмии- | Данные | Совместимо | C |
Варфарин | Антикоагуляция | Проходит через | Совместимо | X |
эмбриопатии, аномалии центральной нервной системы
Классификация ФЛП (Федерация по контролю качества лекарств и продуктов питания): категория В: исследования воспроизводства животных не продемонстрировали эмбриональный (фетальный) риск, но нет ни одного контролированного исследования у беременных женщин, исследования воспроизводства животных показали отрицательное воздействие, которое не было подтверждено в контролированных исследованиях у женщин. Категория C: либо исследования на животных показали отрицательные воздействия на плод и нет ни одного контролированного исследования у женщин, либо исследования у женщин и животных отсутствуют. Препараты следует применять, только если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск у плода. Категория D: есть положительное доказательство фетального риска у человека, но польза от применения у беременных женщин может быть приемлемой, несмотря на риск. Категория X: Исследования у животных или людей продемонстрировали эмбриональные аномалии. Риск использования препарата у беременных женщин явно перевешивает любую вероятную пользу. Препарат противопоказан беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность.
Источник: Drug Information for the Health Care Professional (USDPI Vol 1)- Micromedex- 23rd ed (January 1, 2003). Adapted and modified with permission from Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2005:1965 (763). Комитет руководства к этому списку добавил варфарин, гепарин и гидралазин.
ВЗРП - внутриматочная задержка развития плода- ДН - данные недоступны, ЧСС - частота сердечных сокращений и СВТ - суправентрикулярная тахикардия.
5.5. Определенные Поражения
5.5.1. Митральный Стеноз
Молодые беременные женщины с острой ревматической лихорадкой и кардитом в анамнезе должны продолжать получать профилактику пенициллином, как показано при небеременном состоянии. Пациентов с легким, умеренным МС почти всегда можно вести с помощью разумного использования бета -блокаторов и мочегонных средств. Мочегонные средства назначаются для снижения легочного и избыточного системного венозного застоя, но препарат должен назначаться очень осторожно, чтобы избежать энергичного снижения объема и защитить против плацентарно-маточной гипоперфузии. Бета-блокаторы в основном показаны для лечения или предупреждения тахикардии, чтобы оптимизировать диастолическое наполнение. Хотя неселективный бета-блокатор пропранолол использовался в течение многих десятилетий, некоторые авторы рекомендуют кардиоселективный бета - блокатор, такой как метопролол или атенолол для предотвращения потенциальных вредных последствий блокады адреналина на активность миометрия.
Пациенты с тяжелым митральным стенозом, у которых были симптомы до зачатия, очевидно не будут переносить гемодинамическую нагрузку во время беременности и у них должна быть рассмотрена чрескожная баллонная вальвотомия до зачатия, если клапан является анатомически подходящим. Пациенты с тяжелым митральным стенозом, с симптомами III-IV ФК по NYHA во время беременности должны подвергнуться чрескожной баллонной вальвотомии (774).
Для тех редких пациентов с митральным стенозом, у которых медикаментозное ведение во время беременности было неудачным с повторной или постоянной СН, в настоящее время есть почти 10-летний опыт митральной баллонной вальвотомии, как с очень ограниченной флюороскопией (меньше 1-2 минут облучения с тазовым и брюшным экранированием), так и с ЭХОКГ. Доложенные результаты митральной баллонной вальвотомии были превосходны с небольшим числом материнских и фетальных осложнений, хотя рекомендуется осторожность при интерпретации результатов отчетности отдельных центров относительно небольшого числа пациентов (775-784). Только чрескожная баллонная митральная вальвотомия должна быть выполнена в опытных центрах и только после того, как
агрессивные медикаментозные меры исчерпаны. В развивающихся странах это долгая история успешной хирургической закрытой коммиссуротомии у беременных женщин (785).
5.5.2. Митральная Регургитация
ПМК - самая частая причина МР у беременных женщин. Физические признаки, подходящие для ПМК, могут быть скрыты или изменены физиологическими изменениями беременности, особенно увеличением объема крови и уменьшением системного сосудистого сопротивления. Ассоциированную митральную регургитацию обычно можно вести медикаментозно, хотя в редких случаях, требуется операция МК из-за разрыва хорд и острого, тяжелого ухудшения регургитирующего поражения. Медикаментозное ведение включает диуретики у редких пациентов с легочным застоем. Терапия вазодилататорами показана только при наличии сопутствующей системной гипертензии и не должна рекомендоваться при нормальном или низком системном давлении крови. Ингибиторы АПФ считаются опасными и противопоказаны из-за их многочисленных отрицательных воздействий на фетальное развитие. Есть широкий опыт с гидралазином, препарат обычно считается безопасным. Когда требуется операция МК, восстановление всегда более предпочтительно, как имело бы место для любого молодого пациента, но особенно в отношении желательности избежать потенциальной необходимости антикоагулянтов.
5.5.3. Аортальный Стеноз
Самой частой причиной АС у беременных женщин является врожденная аортальная болезнь клапана. Пациентов с легкой обструкцией и нормальной систолической функцией ЛЖ можно вести консервативно на протяжении беременности. Пациентам с умеренной, тяжелой обструкцией (Таблица 4) (27) или симптомами следует рекомендовать отсрочить зачатие до тех пор, пока не может быть достигнуто облегчение АС. Женщин с тяжелым АС, которые планируют беременность, но которые сохраняют бессимптомность или имеют легкие симптомы, часто можно вести консервативно во время беременности с помощью постельного режима, кислорода и бета-блокаторов. Женщинам с тяжелым АС и симптомами можно рекомендовать как чрескожную аортальную баллонную вальвотомию (786 787), так и операцию (в зависимости от анатомических результатов) перед схватками и родами. Эти процедуры чреваты опасностью и для матери, и для плода, хотя о благоприятных итогах тоже было доложено. Ни один из методов не должен быть предпринят без предостережения и предупреждения. Существует связь между наличием двустворчатого аортального клапана и дилатацией корня аорты, которое может предрасположить к спонтанному расслоению аорты, обычно в третьем триместре, особенно если есть ассоциированная коарктация аорты.
5.5.4. Аортальная Регургитация
Изолированную АР, как МР, можно обычно вести медикаментозно с комбинацией диуретиокв и, в случае необходимости, вазодилатирующей терапией (788). Ингибиторы АПФ считаются опасными и имеют противопоказания из-за их многочисленных отрицательных эффектов на развитие плода. Женщины с симптомами или признаками недостаточности ЛЖ должны быть проверены в течение схваток и родов с особым вниманием к статусу объема и кровяному давлению. Как это справедливо для МР, оперативное вмешательство во время беременности должно быть рассмотрено только для лечения рефрактерных симптомов III -IV ФК по NYHA. Рассмотрение относительно размера или систолической функции левого желудочка у менее симптомных пациентов не должно применяться. Рекомендации для ЗАК, основанные на размере ЛЖ, которые применяются по отношению к небеременным пациенткам, не должны использоваться у беременных.
5.5.5. Легочный Стеноз
Стеноз легочного клапана может существовать изолированно, но часто сопровождает другие врожденные поражения сердца. В целом, пациенты с цианотичной врожденной болезнью сердца переносят стрессы беременности намного хуже, чем с ацианотичными поражениями. Изолированный легочный стеноз редко является существенным препятствием для успешной беременности. К этому поражению можно подойти с помощью чрескожной вальвотомии под контролем ЭХОКГ когда необходимо.
5.5.6. Болезнь Трикуспидального Клапана
Болезнь трикуспидального клапана может быть врожденной (аномалия Ebstein, трикуспидальная атрезия) или приобретенной (эндокардит, миксоматозная замена/ пролиферация, карциноид). Подход к пациенту с вовлечением трикуспидального клапана как часть более сложного синдрома врожденной болезни сердца зависит от особенностей, связанных с поражениями. Изолированной трикуспидальная регургитация не должна создавать существенных проблем во время беременности, хотя может понадобиться больше внимания, чтобы защитить от вызванной диуретиками гипоперфузии.
5.5.7. Синдром Marfan
Синдром Marfan - наследственное заболевание соединительной ткани, которое часто происходит в результате аномалий гена фибриллина на 15 хромосоме. Он наследуется аутосомальным доминирующим способом и узнается клинически по его глазным, скелетным и кардиоваскулярным проявлениям. Спонтанная аортальная диссекция или разрыв - наиболее опасные кардиоваскулярные осложнения, связанные с беременностью (765, 789, 790). Диссекция может произойти в любой точке вдоль аорты, но обычно происходит в восходящей части. Расширение корня аорты больше 4.0 см определяет группу особенно высокого риска, хотя нормальный размер ни в коем случае не является гарантией против этого катастрофического осложнения. Расширение корня аорты может или не может сопровождаться регургитацией и слышимым шумом в сердце. ПМК с регургитацией также часто обнаруживается.
Любая женщина с синдромом Marfan должна быть проконсультирована против беременности, потому что разрыв аорты или диссекция могут произойти при любом размере корня. Все пациенты с синдромом Marfan должны пройти скрининг трансторакальной ЭХОКГ с тщательной оценкой размеров корня аорты. Расширение больше 4.5 см обычно считают показанием для избирательного восстановления перед зачатием, особенно с составным клапан-имплантат каналом и повторной имплантацией коронарных артерий. Если степень расширения корня аорты (больше 4.0 см) впервые обнаружена во время беременности, некоторые авторы рекомендуют завершение беременности быстрым восстановлением аорты, хотя это спорно. Менее спорным является быстрое восстановление, если серийные отображающие исследования демонстрируют прогрессирующее расширение в течение долгого времени. Диссекция и разрыв, наиболее вероятно, произойдут в течение третьего триместра или перед родами. Особое внимание должно быть принято для обеспечения адекватного обезболивания, для предотвращения широких скачков кровяного давления и частоту его повышения (dP/dt) во время схваток и родов. Акушерские методы сокращения второго периода схваток являются целесообразными. Общая анестезия и кесарево сечение могут позволить более оптимальный контроль за гемодинамикой. Профилактическое использование бета-блокады во время беременности настоятельно рекомендуется. Такое лечение показало замедление величины аортальной дилатации и уменьшила совокупную частоту кардиоваскулярных осложнений у небеременных подростков и взрослых (359). Успешная хирургическая коррекция не дает нормального риска во время последующей беременности, потому что у таких пациентов сохраняется повышенный риск аортальной диссекции, хотя он меньше по сравнению с пациентами с синдромом Marfan, которые не подвергаются хирургическому вмешательству.
5.6. Профилактика Эндокардита (ОБНОВЛЕНО)
Комитет по Ревматической лихорадке, Эндокардиту и Болезни Кавасаки ААС не рекомендует антибактериальную профилактику пациентам с клапанной болезнью сердца, подвергающихся несложным вагинальным родам или кесарево сечению, если инфекция не подозревается. Антибиотики являются не обязательными (дополнительными) при высоком риске у пациентов с протезированными клапанами сердца, с эндокардитом в анамнезе, сложной врожденной болезнью сердца или системно-легочным каналом, построенным хирургическим путем (1070,1072).
5.7. Операция на Сердечном Клапане
Проведение операции клапана сердца у беременных пациенток является трудным и сложным. Даже при идеальных условиях, включающих использование методов сердечно - лёгочного обхода, которые способствуют высокой скорости потока и теплой температуре перфузии, имеется большое число фетальных дистрессов, замедление внутриутробного роста или выкидышей (791-795). Если возможно, всегда предпочтительно отсрочить хирургию до того времени, пока зародыш жизнеспособен, а кесарево сечение может быть выполнено в рамках сопутствующей процедуры (796, 797). Операция должна осуществляться только при медикаментозно рефрактерных кардиологических симптомах (легочный застой), особенно если вмешивается синдром низкого выброса.
При подходящих клапанных поражениях восстановление всегда предпочтительнее замены. Если необходима замена клапана, то выбор замещающего клапана может быть проблематичным. Биопротезные клапаны разрушаются более быстро у молодых пациентов, а процесс во время беременности может еще больше ускоряться (798). Хотя такие клапаны, возможно, не требуют долгосрочной антикоагуляции, они действительно подвергают молодых пациентов более раннему риску отказа и необходимости в повторной операции. Замещающие механические клапаны более долговечны, но обязательная потребность в антикоагуляции может усложнить настоящую и будущую беременности. При болезни аортального клапана гомографтные клапаны или легочные аутотрансплантаты следует рассмотреть (799).
5.8. Антикоагуляция во Время Беременности
Учитывая недостаток данных относительно эффективности антикоагулянтов во время беременности, рекомендации относительно их использования во время беременности базируются в значительной степени на экстраполяциях данных небеременных пациенток, из историй болезни и из описания случаев беременных пациенток (771,799-802).
5.8.1. Варфарин
Варфарин (антагонист витамина K) проникает через плаценту и связан с высокой частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождений. Варфарин также может вызвать кровотечение у плода, а фетальное мозговое кровоизлияние может усложнить схватки и роды, особенно если необходима эвакуация щипцами. Производитель полагает, что использование варфарина во время беременности строго противопоказано в связи с его эмбриопатией, состоящей из носовой гипоплазии и/или точечной эпифизарной дисплазии после облучения в утробе матери в течение первого триместра беременности и аномалий центральной нервной системы после облучения в течение любого триместра. Истинный уровень эмбриопатий от варфарина было трудно установить. Он колебался от 5% до 67% (801-804), а оценка 4-10% кажется разумной (805 806). Однако риск клинически важной эмбриопатии может быть ниже, если доза варфарина меньше или равна 5 мг в день.
Варфарин вероятно безопасен в течение первых 6 недель беременности, но есть риск эмбриопатии, если варфарин принимается между 6 и 12 неделями беременности. Для женщин, требующих долгосрочной терапии варфарином, которые пытаются забеременеть, кажется разумным провести быстрый тест на беременность с заменой нефракционированного гепарина (UFH) или гепарина низкой молекулярной массы (LMWH) варфарином, когда беременность достигнута. Варфарин также относительно безопасен в течение вторых и третьих триместров беременности, но должен быть прекращен и заменен гепарин -комплексом за несколько недель до родов.
5.8.2. Нефракционированный Гепарин (UFH)
Несколько исследований предполагают, что терапия UFH или LMWH безопасна для плода (800-804). Гепарин не проходит через плаценту и не имеет потенциала, чтобы вызвать эмбриональное кровотечение или тератогенез. Таким образом, гепарин считают более безопасным, чем варфарин во время беременности с точки зрения развития эмбриопатии (805, 807). Однако кровотечение в маточноплацентарном соединении возможно, и описание многочисленных серий случаев и пациентов свидетельствуют о высокой частоте тромбоэмболических осложнений (12% - 24%), включающих фатальный тромбоз клапана, высокий риск беременных женщин, которые получают подкожно UFH или LMWH (805,808 - 810). Когда гепарин используется в течение первого триместра, риски материнской тромбоэмболии и материнской смертности более чем удвоены. Эти исследования были раскритикованы из-за включения преобладающей популяции женщин старшего поколения и большим количеством тромбогенных протезов, неадекватной дозой гепарина и/или отсутствием тщательного мониторинга стратегий. К сожалению, эффективность регулируемой дозы подкожного гепарина окончательно не установлена.
Во время беременности ответ на гепарин в виде активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) часто снижен из-за увеличенных уровней фактора VIII и фибриногена. Регулируемая доза подкожного UFH может вызвать постоянный антикоагулянтный эффект во время родов, который может осложнить ее использование перед схватками. Осложнения кровотечением, как представляется, очень редки с LMWH (811).
5.8.3 Гепарин Низкой Молекулярной Массы (LMWH)
LMWH имеют потенциальные преимущества перед UFH во время беременности, потому что они 1) меньше вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению- 2) имеют более продолжительный период полувыведения из плазмы и более предсказуемый ответ дозы, чем UFH- 3) имеют большую легкость применения при отсутствии необходимости лабораторного контроля и возможности применения однократной дозы- 4) вероятно связаны с более низким риском гепарин-индуцированного остеопороза- и 5) как представляется, имеют низкий риск осложнений кровотечением. Они не проходят через плаценту и, вероятно, являются безопасными для плода (811). Могут произойти аллергические реакции кожи и на LMWH, и на UFH.
Поскольку беременность развивается и большинство женщин набирают вес, потенциальный объем распределения LMWH меняется. Таким образом, необходимо измерить в плазме крови уровень анти-Ха в течение 4-6 ч после утренней дозы и отрегулировать дозу LMWH, чтобы достигнуть уровня анти-Ха приблизительно 0.7-1.2 ЕД/ мл.
Хотя LMWH использовались успешно для лечения глубоких венозных тромбозов у беременных, нет никаких данных, чтобы ввести их использование в лечение пациентов с механическими сердечными клапанами (810). Сообщения использования LMWH у беременных женщин с протезированными сердечными клапанами становятся более частыми и многие врачи теперь прописывают эти препараты во время беременности женщинам с механическими клапанами, но случаи неудачного лечения также были зарегистрированы. Использование LMWH во время беременности остается спорным из-за раннего обнаружения изготовителем и FDA в июле 2001г. проблем относительно безопасности применения в данной ситуации. В 2004 г. FDA конкретно указала, что использование LMWH для тромбопрофилактики у беременных женщин с механическими протезированными клапанами сердца не было изучено должным образом.
В клиническом исследовании беременных женщин с протезированными сердечными клапанами, получавших подкожно эноксапарин (1 мг на кг веса два раза в день), у 2 из 8 женщин развился тромбоз протезированного клапана, что привело к материнской и фетальной смерти. Хотя причинно-следственная связь не установлена, эти смертельные случаи, возможно, произошли из-за терапевтического недостатка или неадекватной антикоагуляции (811).
5.8.4. Выбор Режима Антикоагуляции у Беременных Пациенток с Механическими Протезированными Клапанами КЛАСС I
1. Все беременные пациентки с механическими протезированными клапанами должны получать непрерывную антикоагулянтную терапию с частым контролем (см. Раздел 9.2.). (Уровень достоверности: B)
2. У женщин, нуждающихся в длительной терапии варфарином и планирующих беременность, тесты на беременность должны контролироваться с дискуссиями по поводу последующей антикоагулянтной терапии, так, чтобы антикоагуляция могла продолжаться непрерывно когда беременность достигнута. (Уровень достоверности: C)
3. Беременные пациентки с механическими протезированными клапанами, которые отобраны для остановки варфарина между 6 и 12 неделями беременности, должны получать непрерывный внутривенный UFH, дозо -корригированный UFH или дозо-корригированный подкожный LMWH. (Уровень достоверности: C)
4. У беременных пациенток с механическими протезированными клапанами до 36 недель беременности должен быть обсужден в полном объеме терапевтический выбор непрерывного внутривенного или дозо -корригированного подкожного UFH, дозо- корригированного LMWH или варфарина. Если используется непрерывный внутривенный UFH, фетальный риск ниже, но материнские риски тромбоза протезированного клапана, системной эмболии, инфекции, остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении относительно выше. (Уровень достоверности: C)
5. У беременных пациенток с механическими протезированными клапанами, которые получают дозо-корригированный LMWH, он должен назначаться два раза в день подкожно, чтобы поддержать уровень анти-Xa между 0.7-1.2 ЕД/мл в течение 4 ч после введения. (Уровень достоверности: C)
6. У беременных пациенток с механическими протезированными клапанами, которые получают дозо-корригированный UFH, aPTT должен контролироваться, по крайней мере, дважды. (Уровень достоверности: C)
7. У беременных пациенток с механическими протезированными клапанами, которые получают варфарин, целевой уровень МНО должен быть 3.0 (диапазон 2.5-3.5). (Уровень достоверности: C)
8. У беременных пациенток с механическими протезированными клапанами, варфарин следует прекратить, а непрерывный внутривенный UFH следует начинать за 2 -3 недели до запланированных родов. ( Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIА
1. У пациентов с механическими протезированными клапанами целесообразно избегать варфарин между 6 и 12 неделями беременности в связи с высоким риском фетальных дефектов. (Уровень достоверности: C)
2. У пациентов с механическими протезированными клапанами целесообразно возобновить UFH через 4-6 ч после родов и начать пероральный прием варфарина при отсутствии существенного кровотечения. (Уровень достоверности: C)
3. У пациентов с механическими протезированными клапанами целесообразно назначить аспирин в низкой дозе (75-100 мг в день) во второй и третий триместры беременности в дополнение к антикоагуляции варфарином или гепарином. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
1. LMWH не должен назначаться беременным пациенткам с механическими протезированными клапанами, если уровень анти -Xa не исследован в течение 4-6 ч после назначения. (Уровень достоверности: C)
2. Дипиридамол не должен использоваться вместо аспирина как альтернативный антитромбоцитарный препарат беременным пациенткам с механическими протезированными клапанами из-за его вредных влияний на плод. ( Уровень достоверности:
B)
В апреле 2004 с одобрения FDA установлено, что одна только беременность связана с повышенным риском тромбоэмболии и еще более высоким риском тромботической болезни и определенными состояниями беременности высокого риска. Хотя это не изучено должным образом, женщины с механическими протезированными сердечными клапанами могут иметь более высокий риск тромбоэмболии во время беременности независимо от используемого антикоагулянта и когда беременные имеют более высокую частоту потери плода в результате мертворождения, самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
И с варфарином, и с UFH обязателен контроль, чтобы определить изменяются ли антитромботические эффекты этих препаратов во время беременности из-за изменений внутрисосудистого объема. И европейские, и североамериканские руководства подчеркивают, что использование пероральных производных кумарина во время беременности, поддерживают уровень МНО 2.0 -3.0 и обеспечивают наибольшую материнскую защиту (риск смерти или тромбоэмболии 5.7%) и что гепарин, используемый в течение первого триместра обеспечивает меньшую степень защиты. К сожалению, эти препараты также связаны с высоким риском потери плода (до 3 0%) (812).
Чтобы изучить обоснованность этих выводов и исследовать оптимальные антитромботические режимы, Chan и коллеги (813) провели систематический обзор литературы, изучив фетальные и материнские результаты беременных женщин с протезированными сердечными клапанами. Поскольку не было проведено рандомизированных исследований, краткий обзор состоял из проспективных и ретроспективных исследований. Этот анализ предполагает, что варфарин более эффективен, чем UFH для профилактики тромбоэмболии у женщин с механическими сердечными клапанами во время беременности, но с увеличенным риском эмбриопатии (813). Использование низкой дозы UFH неадекватно- использование дозо-корригированного UFH гарантирует агрессивный контроль и соответствующее регулирование дозы. Современные aPTT реагенты более чувствительны к антикоагулянтному эффекту гепарина. В связи с этим минимальный уровень коэффициента аРТТ ниже уровня контроля в 1.5 раза, вероятно, будет не достаточным. Целевой уровень коэффициента aPTT должен превышать контроль, по крайней мере, в 2 раза.
Таким образом, есть все еще недостаточные основания для вынесения окончательных рекомендаций в отношении оптимальной антитромботической терапии у беременных пациенток с механическими сердечными клапанами, потому что должным образом разработанные исследования не проводились. Значительная обеспокоенность сохраняется относительно безопасности плода от варфарина, эффективности подкожного UFH и LMWH в предупреждении тромбоэмболических осложнений и рисков материнских кровотечений с различными режимами. Европейские эксперты рекомендовали терапию варфарином во время беременности в связи с сообщениями о плохих материнских результатах с гепарином и их впечатлениях, что риск эмбриопатии с производными кумарина был завышен, особенно если доза варфарина была меньше или равна 5 мг в день.
The Ашепсап College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (814, 815) заключили, что целесообразно использовать 1 из следующих 3 режимов: 1) и LMWH, и UFH между 6 и 12 неделями беременности и не дольше, а варфарин использовать в другое время- 2) агрессивная коррекция дозы UFH во время беременности- или 3) агрессивная коррекция дозы LMWH во время беременности. Прежде, чем использовать любой из этих подходов, крайне важно подробно объяснить риски пациенту. Если используется варфарин, то доза должна быть скорректирована для достижения целевого уровня МНО 3.0 (диапазон 2.5 -3.5). Если используется подкожный UFH, он должен быть начат в больших дозах (17 500 - 20 000 ЕД каждые 12 ч) и скорректирован, чтобы продлить на 6-ч постинъекционный aPTT, который должен превышать контроль, по крайней мере, в два раза. Дозо-корригированный LMWH целесообразно заменить UFH, но требуется дополнительная информация о дозировании во время беременности. Если LMWH используется во время беременности, было рекомендовано, чтобы он назначался два раза в день и дозировался так, чтобы уровни анти-Xa достигли 0.7-1.2 ЕД/мл через 4-6 ч после инъекции (771, 814). Добавление аспирина в дозе 75-100 мг может быть рассмотрено в попытке снизить риск тромбоза, с пониманием того, что это может увеличить риск кровотечения (808).
Дипиридамол не следует рассматривать как альтернативный антитромбоцитарный препарат из-за его побочных эффектов на плод. Ни варфарина, ни гепарин не имеют противопоказаний в послеродовом периоде у кормящих матерей (807).
5.9. Выбор Протезного Клапана у Молодых Женщин
Одной из главных спорных тем остается использование протезированных сердечных клапанов у женщин, планирующих беременность (769,771). Биопротезы не столь долговечны как механические протезы, хотя они могут избавить от необходимости в антикоагулянтной терапии, связанной с механическими протезами. Кроме того, восстановление митрального клапана предпочтительнее замены митрального клапана в случаях, когда это возможно у женщин во время беременности, потому что оно не требует антикоагуляции. Кроме того, баллонная комиссуротомия митрального клапана является альтернативой операции у многих пациентов с митральным стенозом. Процедура Ross у пациентов, нуждающихся в ЗАК, является привлекательной альтернативой у женщин, планирующих беременность, но это должно быть выполнено только в учреждениях с установленным опытом в проведении этой процедуры (799).
