Медикаментозная терапия митрального стеноза - ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

1. Медикаментозная Терапия
2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ (ОБНОВЛЕНО)

У пациентов с митральным стенозом главная проблема - это механическое препятствие для притока крови на уровне митрального стеноза, и никакая медикаментозная терапия не может устранить обструкцию. Так как ЛЖ защищен от перегрузки давлением и объемом, у бессимптомных пациентов с нормальным синусовым ритмом и легким митральным стенозом, медикаментозная терапия не требуется. Поскольку ревматическая лихорадка является главной причиной МС, рекомендуется профилактика ревматической лихорадки.
Пациентам с более тяжелой степенью митрального стеноза не рекомендуется чрезмерная физическая нагрузка. В ответ на обструкцию митрального стеноза повышается давление в ЛП, и из-за тахикардии ускоряется ток и сокращается период диастолического наполнения. Препараты с отрицательными хронотропными эффектами, такие как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов могут быть полезны у пациентов с синусовым ритмом, у которых выраженные симптомы и высокая частота пульса (411,412). Сообщена большая эффективность бета-блокаторов по сравнению с блокаторами кальциевых каналов (413).
Высокая бронхиальная реактивность у некоторых пациентов с митральным стенозом может улучшаться ингаляцией кортикостероидов (414). Ограничение соли и периодическое назначение диуретиков полезно если есть признаки легочного сосудистого застоя. Пациентам с митральным стенозом с синусовым ритмом и если нет дисфункции левого желудочка или ПЖ, то сердечные гликозиды не показаны (415).
Хотя МС - медленно прогрессирующее состояние, у бессимптомных пациентов с тяжелым митральным стенозом, особенно с начальной тахисистолической формой фибрилляции предсердий внезапно может произойти острый отек легких, что может быстро привести к смерти. Таким образом, если у пациентов внезапно усиливается одышка, то им должна быть оказана немедленная медицинская помощь.

1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Пациенты с митральным стенозом склонны к развитию предсердной аритмии, особенно к фибрилляции и мерцанию предсердий. У 30 -40% симптомных пациентов с митральным стенозом развивается фибрилляция предсердий (367,368). Структурные изменения вследствие перегрузки давлением и объемом изменяют электрофизиологические свойства левого предсердия (380), а ревматический процесс сам может привести к фиброзу межузловых, межпредсердных трактов и может повредить синоатриальный узел. Значимые гемодинамические последствия, возникшие в результате острого развития фибрилляции предсердий, прежде всего из-за частого желудочкового ритма, сокращают период диастолического наполнения и приводят к повышению давления в левом предсердии. Фибрилляция предсердий чаще развивается у пациентов старшего возраста и связана с худшим прогнозом, 10-летняя выживаемость у них составляет 25 % по сравнению с 46 % пациентов с сохраненным синусовым ритмом. (369). Риск артериальной эмболизации, особенно инсульт, значительно увеличен у пациентов с фибрилляцией предсердий. (367,368,416-418).
Лечение острого эпизода тахисистолической формы фибрилляции предсердий состоит в антикоагулянтной терапии гепарином и контроле ответной ЧСС. Чтобы контролировать ЧСС, замедляя проводимость атриовентрикулярного узла, следует назначить внутривенно дигоксин, блокаторы кальциевых каналов или бета -блокаторы. Когда не могут быть назначены бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, внутривенно или перорально используется амиодарон. Если гемодинамика нестабильна, должна использоваться экстренная кардиоверсия с внутривенным введением гепарина до, в течение и после процедуры. У отобранных пациентов может быть также предпринята попытка провести химическую кардиоверсию. Пациенты, у которых фибрилляция предсердий длилась больше 24-48 ч без антикоагуляции имеют повышенный риск эмболических событий после кардиоверсии, но эмболизация может произойти и за менее, чем 24 ч. Решение о продолжении избирательной кардиоверсии зависит от многих факторов, включающих продолжительность фибрилляции предсердий, гемодинамический ответ на впервые возникшую фибрилляцию предсердий и документированные эпизоды предыдущих фибрилляций предсердий, а также характер предыдущих случаев эмболии. Если принято решение возобновить избирательную кардиоверсию у пациентов с документированной фибрилляцией предсердий с продолжительностью более 24 -48 ч и, которым не проводилась длительная антикоагуляция, то рекомендация применения 1 из 2 подходов основано на данных пациентов с фибрилляцией предсердий неревматического генеза. Первый - антикоагуляция с варфарином должна назначаться в течение более 3 недель, после избирательной кардиоверсии (419). Второй - антикоагуляция с гепарином и чреспищеводно ЭХОКГ для поиска тромба левого предсердия. Если тромб левого предсердия отсутствует, кардиоверсия проводится с внутривенным введением гепарина до, в течение и после процедуры (420). После кардиоверсии важно продолжать длительную антикоагуляцию.
Рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий может лечиться для поддержания синусового ритма у отобранных пациентов антиаримическими препаратами IC класса (с отрицательным дромотропным эффектом) или антиаритмиками классом III- однако, в итоге фибрилляция предсердий становится устойчивой к предупреждению или кардиоверсии, а управление желудочковым ответом становится основой терапии (376). Дигоксин снижает частоту сердечного ответа у пациентов с фибрилляцией предсердий и МС (415). Однако БКК или ББ более эффективны для предупреждения тахикардии, индуцированной физической нагрузкой. Для предупреждения эмболических событий, пациентам с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий должна назначаться длительная антикоагуляция варфарином, если у них нет абсолютных противопоказаний к антикоагуляции (417,421). Остается спорным вопрос нужно ли проводить чрескожную митральную вальвотомию бессимптомным пациентам с умеренным и тяжелым митральным стенозом с новым началом фибрилляции предсердий.
Успешная чрескожная баллонная митральная коммиссуротомия не может предотвратить фибрилляцию предсердий. Пожилой возраст и размер ЛЖ являются важными предикторами развития фибрилляции предсердий (422).

1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ

КЛАСС I

1. Антикоагуляция показана пациентам с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий (пароксизмальная, стойкая и постоянная). (Уровень достоверности: B)
2. Антикоагуляция показана пациентам с митральным стенозом и предыдущим эмболическим событием, даже при синусовом ритме. (Уровень достоверности: B)
3. Антикоагуляция показана пациентам с митральным стенозом и тромбом левого предсердия. (Уровень достоверности: B)

КЛАСС IIБ

1. Антикоагуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с тяжелым митральным стенозом и размером ЛП больше или равно 55 мм по ЭХОКГ. * (Уровень достоверности: B)
2. Антикоагуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с тяжелым митральным стенозом и расширенным ЛП и спонтанным контрастом по ЭХОКГ. (Уровень достоверности: C) предыдущими эмболическими событиями, с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий имели наибольший риск развития эмболических событий в будущем (367,368,416-418,421). Пароксизмальную фибрилляцию предсердий может быть трудно обнаружить- амбулаторное мониторирование ЭКГ является ценным у пациентов с сердцебиением. Нет данных, подтверждающих концепцию о том, что пероральные антикоагулянты полезны у пациентов с митральным стенозом, у которых не было фибрилляции предсердий или эмболического события. Остается спорным вопрос следует ли рассматривать назначение длительной терапии варфарином пациентам без фибрилляции предсердий или эмболического события, которые могут иметь более высокий риск эмболических событий в будущем (т.е., пациенты с тяжелым митральным стенозом или расширенным ЛП) (423,427).

Хотя принято считать, что эмболические события происходят из тромба левого предсердия (417,418), наличие или отсутствие тромба левого предсердия, как представляется, не коррелирует с эмболическими событиями (367,418). Тромб ЛП находят во время операции у 15-20% больных с предыдущими эмболическими событиями и у такого же числа больных без эмболических событий (367,416). Однако в клинической практике антикоагуляция часто используется, если очевидный тромб ЛП определяется.
Предполагается, что хирургическая комиссуротомия снизит частоту эмболических событий в будущем (381). Нет ни одного рандомизированного исследования, подтверждающего эту гипотезу, а ретроспективные исследования, которые были зарегистрированы и проведены до того, как стали доступны стандартизированные режимы антикоагуляции. Другие ретроспективные исследования заключили, что операция не уменьшает частоту системных эмболий (380,428,429). Только одно проспективное исследование сообщило о снижении риска артериальной эмболии после митральной комиссуротомии (430).

1. Рекомендации Относительно Физической Активности и Нагрузок

Многие пациенты с легким митральным стенозом сохранят бессимптомность даже при напряженных нагрузках. При более тяжелом МС нагрузки могут вызвать внезапное повышение давления в легочных венах из-за увеличения ЧСС и сердечного выброса, что иногда может привести к отеку легкого (375,376). Долгосрочные эффекты повторных относительно выраженных увеличений давления в легочных венах и артериях на легкие и ПЖ остаются неизвестными. МС редко является причиной внезапной смерти (367-369). Эти факторы должны быть рассмотрены, когда пациентам с митральным стенозом рекомендуются физическая активность и нагрузки.
У подавляющего большинства пациентов с митральным стенозом рекомендации для нагрузок ограничиваются симптомами. Пациенты должны заниматься аэробикой с низким уровнем нагрузок для поддержания тренированности кардиоваскулярной системы. Тяжелые симптомы одышки в плане ТФН являются ограничивающими факторами. Однако есть подгруппы бессимптомных пациентов, которые желают участвовать в спортивной атлетике и при этом могут оставаться без симптомов. Конференция (The 36th Bethesda Conference on Recommendations for Determining Eligibility for Competition in Athletes with Cardiovascular Abnormalities) приняла Рекомендации по определению возможности участия в спортивной атлетике пациентов с кардиоваскулярной патологией и опубликовала руководство для пациентов с митральным стенозом, желающих участвовать в соревновательной атлетике (138).