Фибрилляция предсердий - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЙ
РИТМА СЕРДЦА
6.1. Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная ФП — продолжительность аритмии от нескольких минут до 48 ч. Перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная терапия, как правило, не проводится.
Устойчивая (персистирующая) ФП — продолжительность аритмии от 48 ч до 7 сут. Показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин) в течение 3 нед под контролем международного нормализованного отношения (MHO — 2,0-3,0). Перед восстановлением синусового ритма необходимо выполнить ЭХОКГ (чреспищеводную ЭХОКГ) в целях исключения внутрисердечного тромбоза: при его выявлении — кардиоверзия (медикаментозная, электрическая) не проводится.
Постоянная (хроническая, перманентная) ФП — длительность аритмии более 7 сут. Восстановление синусового ритма осуществляется по принципам лечения устойчивой ФП.
Рекомендации ACC/AHA/ESK (2001) по медикаментозой / электрической кардиоверзии при ФП (табл. 12, 13)
Класс I
Немедленная электрическая кардиоверзия у больных с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, имеющих ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда или. симптомную гипотензию, стенокардию или СН, которые быстро не реагируют на фармакологические средства.
Кардиоверзия у гемодинамически стабильных пациентов при выраженных и плохо переносимых клинических симптомах ФП.
Класс IIа
Медикаментозная/электрическая кардиоверзия для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП.
Электрическая кардиоверзия у больных с устойчивой (персистирующей) ФП, если рецидив ее маловероятен.
Повторная кардиоверзия, сопровождаемая профилактической фармакотерапией, у больных с рецидивом ФП, не принимавших после успешной кардиоверзии ААП.
Таблица 12
Методы восстановления синусового ритма при пароксизмальной ФП в зависимости от состояния гемодинамики
Гемодинамика | |
стабильная | нестабильная |
Класс I: амиодарон, пропафенон, дофетилид,ибутилид | ЭИТ (синхронизированная) |
Класс II6: хинидин, новокаинамид | |
Класс III: дигоксин, соталол | |
Таблица 13
Методы восстановления синусового ритма при устойчивой ФП в зависимости от состояния гемодинамики
Гемодинамика | |
стабильная | нестабильная |
Класс I: дофетилид | ЭИТ (синхронизированная) |
Класс 11а: амиодарон, ибутилид | |
Класс III: дигоксин, соталол | |
Класс IIб
Фармакологические препараты (с не полностью доказанной эффективностью) для восстановления синусового ритма у больных с устойчивой ФП.
Амбулаторное назначение фармакологических препаратов для кардиоверзии впервые выявленной пароксизмальной/устойчивой ФП у больных без заболевания сердца или в тех случаях при верификации безопасности препарата у конкретного пациента.
Класс III
Электрическая кардиоверзия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение короткого периода времени.
Повторная кардиоверзия у пациентов с коротким периодом синусового ритма и рецидивированием ФП, несмотря на профилактическое применение ААП.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма при постоянной форме ФП*:
пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции-
малый (менее 6 мес) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца-
активный ревматический процесс-
неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз-
повторные тромбоэмболии (если не произведена тромбэктомия во время кардиохирургической операции)-
СССУ-
возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и старше 75 лет при ИБС-
недостаточность кровообращения III стадии-
кардиомегалия-
давность аритмии более 3 лет-
приступы тахиаритмии 1 раз в месяц и чаще-
ожирение III степени-
непродолжительный срок сохранения синусового ритма (менее 6 мес) после предыдущего восстановления.
*Ни одно из перечисленных противопоказаний не является абсолютным.
больных, которым планируется имплантация кардиовертера-дефибриллятора,
антитахикардического стимулятора
Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий (Рекомендации АСС/АНА, 2001)
В случае неэффективности медикаментозной/электрической кардиоверзии осуществляют контроль частоты желудочковых сокращений (дигоксин, бета- адреноблокаторы, верапамил/дилтиазем) в сочетании с антитромботической терапией (непрямые антикоагулянты, дезагреганты). Выбор антитромботических сердств определяется степенью риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 14).
Таблица 14
Характеристика | Антитроботическая | Класс |
пациента | терапия | рекомендаций |
Возраст < 60 лет, | Аспирин 325 мг/с или никакой терапии | |
нет заболеваний сердца | I | |
(изолированная ФП) | ||
Возраст < 60 лет, | ||
есть заболевания сердца | Аспирин 325 мг/с | 1 |
но нет факторов риска | ||
Возраст > 60 лет, | Аспирин 325 мг/с Непрямые АК (MHO 2,0-3,0); Видео: Фибрилляция предсердий: причины, лечение | 1 |
нет факторов риска | ||
Возраст > 60 лет, +СД, ИБС | целесообразно добавление | 1, 11 |
аспирина 81-162 мг/с | ||
Возраст 75 лет и более (особенно женщины) | Непрямые АК (MHO 2,0) | I |
ХСН или ФВ 35% и менее | Непрямые АК (MHO 2,0-3,0) | I |
Тиреотоксикоз или АГ*** | Непрямые АК (MHO 2,0-3,0) Видео: Фибрилляция предсердий - под контролем! | 1 |
Митральный стеноз | Непрямые АК (MHO 2,5-3,5 или >) | I |
Тромбоэмболия в анамнезе | Непрямые АК (MHO 2,5-3,5 или >) | I |
Тромб в предсердиях | Непрямые АК (MHO 2,0-3,0 или >) | 1 |
(по данным чреспищеводной ЭХОКГ) |
При неэффективности медикаментозного контроля частоты желудочковых сокращений целесообразно использовать модификацию/абляцию АВ соединения с имплантацией кардиостимулятора.
В последние годы для лечения ФП применяется радиочастотная абляция морфологического субстрата аритмии, определяемого при ЭФИ.
Профилактическая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма (Рекомендации A CC/AHA/ESK, 2001)
Класс I
при выборе ААП следует учитывать их безопасность;
до начала антиаритмической терапии необходимо устранить причины ФП и лечить заболевания, приводящие к развитию аритмии.
Класс IIа
антиаритмическая терапия в целях предупреждения развития аритмогенной кардиомиопатии;
антиаритмическая терапия в некоторых случаях расценивается как успешная, если рецидивы ФП редкие и асимптомные;
в отдельных случаях допустимо начинать антиаритмическую терапию вне стационара.
Класс II6
антиаритмическая терапия у асимптомных пациентов для профилактики ремоделирования предсердий-
антиаритмическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений или ХСН у некоторых больных-
дополнительное назначение других ААП при неэффективности монотерапии.
Класс III
терапия антиаритмическим препаратом при наличии у пациента несомненных факторов риска развития проаритмогенного эффекта для этого препарата-
антиаритмическая терапия у больных с СССУ/дисфункцией АВ соединения без имплантированного кардиостимулятора.
