Фибрилляция предсердий - диагностика и лечение нарушений ритма сердца

ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЙ
РИТМА СЕРДЦА
6.1. Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная ФП — продолжительность аритмии от нескольких минут до 48 ч. Перед восстановлением синусового ритма антикоагулянтная терапия, как правило, не проводится.

Устойчивая (персистирующая) ФП — продолжительность аритмии от 48 ч до 7 сут. Показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин) в течение 3 нед под контролем международного нормализованного отношения (MHO — 2,0-3,0). Перед восстановлением синусового ритма необходимо выполнить ЭХОКГ (чреспищеводную ЭХОКГ) в целях исключения внутрисердечного тромбоза: при его выявлении — кардиоверзия (медикаментозная, электрическая) не проводится.

Постоянная (хроническая, перманентная) ФП — длительность аритмии более 7 сут. Восстановление синусового ритма осуществляется по принципам лечения устойчивой ФП.
Рекомендации ACC/AHA/ESK (2001) по медикаментозой / электрической кардиоверзии при ФП (табл. 12, 13)
Класс I
Немедленная электрическая кардиоверзия у больных с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, имеющих ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда или. симптомную гипотензию, стенокардию или СН, которые быстро не реагируют на фармакологические средства.
Кардиоверзия у гемодинамически стабильных пациентов при выраженных и плохо переносимых клинических симптомах ФП.
Класс IIа
Медикаментозная/электрическая кардиоверзия для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП.

Электрическая кардиоверзия у больных с устойчивой (персистирующей) ФП, если рецидив ее маловероятен.

Повторная кардиоверзия, сопровождаемая профилактической фармакотерапией, у больных с рецидивом ФП, не принимавших после успешной кардиоверзии ААП.
Таблица 12
Методы восстановления синусового ритма при пароксизмальной ФП в зависимости от состояния гемодинамики

Таблица 13
Методы восстановления синусового ритма при устойчивой ФП в зависимости от состояния гемодинамики

Класс IIб
Фармакологические препараты (с не полностью доказанной эффективностью) для восстановления синусового ритма у больных с устойчивой ФП.
Амбулаторное назначение фармакологических препаратов для кардиоверзии впервые выявленной пароксизмальной/устойчивой ФП у больных без заболевания сердца или в тех случаях при верификации безопасности препарата у конкретного пациента.
Класс III
Электрическая кардиоверзия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение короткого периода времени.
Повторная кардиоверзия у пациентов с коротким периодом синусового ритма и рецидивированием ФП, несмотря на профилактическое применение ААП.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма при постоянной форме ФП*:
пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции-
малый (менее 6 мес) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца-
активный ревматический процесс-
неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз-
повторные тромбоэмболии (если не произведена тромбэктомия во время кардиохирургической операции)-
СССУ-
возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и старше 75 лет при ИБС-
недостаточность кровообращения III стадии-
кардиомегалия-
давность аритмии более 3 лет-
приступы тахиаритмии 1 раз в месяц и чаще-
ожирение III степени-
непродолжительный срок сохранения синусового ритма (менее 6 мес) после предыдущего восстановления.

*Ни одно из перечисленных противопоказаний не является абсолютным.
больных, которым планируется имплантация кардиовертера-дефибриллятора,
антитахикардического стимулятора

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий (Рекомендации АСС/АНА, 2001)
В случае неэффективности медикаментозной/электрической кардиоверзии осуществляют контроль частоты желудочковых сокращений (дигоксин, бета- адреноблокаторы, верапамил/дилтиазем) в сочетании с антитромботической терапией (непрямые антикоагулянты, дезагреганты). Выбор антитромботических сердств определяется степенью риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 14).
Таблица 14

При неэффективности медикаментозного контроля частоты желудочковых сокращений целесообразно использовать модификацию/абляцию АВ соединения с имплантацией кардиостимулятора.

В последние годы для лечения ФП применяется радиочастотная абляция морфологического субстрата аритмии, определяемого при ЭФИ.
Профилактическая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма (Рекомендации A CC/AHA/ESK, 2001)
Класс I
при выборе ААП следует учитывать их безопасность;

до начала антиаритмической терапии необходимо устранить причины ФП и лечить заболевания, приводящие к развитию аритмии.

Класс IIа

антиаритмическая терапия в целях предупреждения развития аритмогенной кардиомиопатии;

антиаритмическая терапия в некоторых случаях расценивается как успешная, если рецидивы ФП редкие и асимптомные;

в отдельных случаях допустимо начинать антиаритмическую терапию вне стационара.
Класс II6
антиаритмическая терапия у асимптомных пациентов для профилактики ремоделирования предсердий-
антиаритмическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений или ХСН у некоторых больных-
дополнительное назначение других ААП при неэффективности монотерапии.
Класс III
терапия антиаритмическим препаратом при наличии у пациента несомненных факторов риска развития проаритмогенного эффекта для этого препарата-
антиаритмическая терапия у больных с СССУ/дисфункцией АВ соединения без имплантированного кардиостимулятора.