Применение антиаритмических препаратов - диагностика и лечение нарушений ритма сердца

5.1.3. Принципы применения антиаритмических препаратов
ААП устраняют аритмии, изменяя электрофизиологические свойства клеток миокарда. При аритмиях, вызванных нарушением образования импульсов, антиаритмический эффект обусловлен прекращением спонтанной диастолической деполяризации эктопического фокуса или прерыванием триггерной активности. Устранение эктопической импульсации может быть следствием возникновения блокады выхода импульсов из эктопического фокуса. При аритмиях, обусловленных повторным входом волны возбуждения, антиаритмический эффект достигается за счет блокады проведения на любом участке цепи циркуляции импульса в результате удлинения ЭРП или замедления проведения. Выбор ААП проводится с учетом патофизиологических особенностей аритмии на основе установления электрофизиологического механизма, выявления критических компонентов и уязвимого параметра аритмии, определения молекулярных мишеней воздействия. При этом целесообразно:

избегать назначения ААП всегда, когда это возможно. Использование ААП совершенно оправдано лишь в двух ситуациях: а) при потенциально опасной для жизни аритмии- б) при появлении выраженной симптоматики;

в каждом конкретном случае необходимо оценивать, в какой мере риск антиаритмической терапии более опасен, чем сама аритмия;

устанавливать агрессивность антиаритмической терапии в зависимости от цели лечения: купирование и предупреждение аритмии, угрожающей жизни- облегчение симптоматики, обусловленной аритмией;

выбор ААП осуществлять индивидуально с учетом этиологии аритмии и сопутствующей патологии. Не следует назначать ААП больным, которым они однозначно противопоказаны при: системной красной волчанке — новокаинамид- хроническом колите — хинидин- тяжелой легочной патологии — амиодарон- ХСН — препараты с отрицательным инотропным эффектом. Важным фактором при выборе ААП является наличие заболевания сердца, так как сердечная патология предрасполагает к развитию аритмий. БАБ и препараты III класса являются самыми безопасными ААП независимо от наличия у больного заболевания сердца;

выбор ААП проводится с учетом его максимальной эффективности при данной форме аритмии;

учитывать особенности взаимодействия ААП с другими препаратами;

необходимо учитывать реакцию больного на ААП в прошлом;

в ургентных случаях следует быть готовым к немедленному устранению возможных побочных реакций (применение дефибрилляции, кардиостимуляции, симпатомиметиков, холинолитиков, препаратов калия, кальция, магния, ощелачивающих растворов и др.);

учитывать собственный опыт применения ААП.
В табл. 7 представлены ААП выбора при предсердных и желудочковых тахиаритмиях в зависимости от их эффективности/безопасности при наличии или отсутствии заболевания сердца. При отсутствии заболевания сердца препараты 1С класса предпочтительны для лечения предсердных тахиаритмий, при наличии — их применение нежелательно из-за риска возникновения проаритмии. При лечении желудочковых аритмий у больных без заболевания сердца — главное не увеличить риск летального исхода, который может быть вызван проаритмией. В этих случаях назначают препараты II и IB класса, несмотря на их ограниченную эффективность. Риск проаритмии или других токсических эффектов существенно возрастает при назначении препаратов других групп.
Таблица 7
Препараты выбора при предсердных и желудочковых аритмиях* (Fogoros R. N., 1999)

* Препараты расположены в порядке снижения выбора. ** Предсердная тахикардия, ФП/ТП. *** ЖЭ высоких градаций, ЖТ, фибрилляция желудочков.
Тем не менее больным с сердечной патологией и высоким риском аритмической смерти (желудочковые аритмии) назначают ААП, основываясь на его эффективности, так как недостаточный антиаритмический эффект может привести к внезапной смерти. Препаратом выбора в этих случаях является амиодарон. Другие препараты (соталол, класс IA) назначают во вторую очередь в связи с возрастающим риском проаритмии.