Лечение нарушений сердечного ритма - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
ГЛАВА 5
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Основными методами лечения аритмий являются:
применение антиаритмических лекарственных препаратов-
электрическая стимуляция сердца (учащающая, урежающая, программированная)-
электроимпульсная терапия (кардиоверзия, дефибрилляция)-
хирургические способы (катетерное вмешательство, операции на открытом сердце, имплантация ЭКС, кардиовертера/дефибриллятора).
5.1. Медикаментозное лечение
Лечебные мероприятия у больных с аритмиями должны включать:
этиологическую терапию (лечение основного и/или сопутствующих заболеваний)-
базисную терапию (устранение факторов, способствующих возникновению нарушений ритма сердца, — коррекция электролитного обмена и кислотно- щелочного равновесия, гипоксии и пр.)-
специальную антиаритмическую терапию.
Показания к проведению антиаритмической терапии:
субъективная непереносимость аритмии-
выраженные нарушения гемодинамики-
неблагоприятное прогностическое значение аритмии.
Целью антиаритмической терапии являются: подавление аритмии- улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
5.1.1. Классификация антиаритмических препаратов
В настоящее время не существует общепризнанного метода, который позволял бы прогнозировать эффективность противоаритмического лечения и подбор ААП.
Таблица 4
Классификация антиаритмических препаратов (Е. М. Vaughan-Williams, 1969- D. Harrison, 1979)
Блокаторы натриевых каналов | Бета-адрено-блокаторы | Блокаторы калиевых каналов | Блокаюры кальциевых каналов | ||
IA | IB | IС | |||
Дизопирамид Прокаинамид Хинидин | Дифенилгидантоин Лидокаин МексилетинТокаинид | Флекаинид Морицизин Пропафенон | Ацебуталол Бетаксолол Бисопролол БуциидололКарведилол | Амиодарон Азимилид Бретилиум ДофетилидИбутилид Соталол Тедизамил | Дилназем Верапамил Мифебрадил |
Таблица 5
Клинические обобщения, основанные на классификации Е. М. Vaughan-Williams
Класс | Локализация действия | Общая эффективность | Токсичность | Проаритмическое действие |
IA | П, Ж | 2+ | 3 + | 2 + |
IB | Ж | 1 + | 1 + | 1 + |
1С | п,ж | 3 + | 1 + | 3 + |
II | АВ узел, Ж | 1 + | 1 + | 0 |
III | п,ж | 2+ (амио 4+) | 1 (амио 4+) | 2+ (амио 1+) |
IV | АВ узел | 1 + | 1 + | 0 |
Примечание. П — предсердие- Ж — желудочек- амио — амиодарон.
До настоящего времени в широкой клинической практике используется классификация ААП, предложенная Е. М. Vaughan-Williams (1969) и дополненная D. Harrison (1979) (табл. 4). Классификация Vaughan-Williams позволяет сделать некоторые клинически важные обобщения, включающие типы аритмий, поддающиеся лечению данным препаратом, общую эффективность, токсичность и риск проаритмии, обусловленный применением препаратов определенного класса (табл. 5).
Эта классификация в настоящее время подвергается критическому пересмотру с позиций «Сицилианского гамбита», поскольку она основана на изменении электрофизиологических свойств изолированных клеток интактного миокарда. Кроме того, ААП присущи не только блокада тех или иных ионных каналов, а и другие свойства (влияние на насосы, альфа-рецепторы и др.).
Попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий, действии и клинической эффективности ААП предприняли члены Европейского и Американского обществ кардиологов и электрофизиологов, которые в 1990 г. на острове Сицилия выступили с докладом «Сицилианский гамбит». В нем был дан обзор и систематизация современных представлений об электрофизиологии сердца, аритмогенных механизмах и действии ААП, начиная от молекулярного уровня (прямое влияние на ионные каналы, клеточные рецепторы и ионные насосы) и кончая анализом исследований эффективности ААП при основных клинических вариантах аритмий.
Основными этапами электрофизиологического подбора антиаритмического лечения, согласно положениям «Сицилианского гамбита», являются:
установление электрофизиологического механизма нарушения сердечного ритма-
выявление критических компонентов аритмии — совокупности электрофизиологических и анатомических условий, необходимых для возникновения и поддержания аритмии-
установление «уязвимого» параметра аритмии, изменение или устранение которого достаточно для ее купирования/предотвращения-
определение молекулярных клеточных мишеней воздействия на уровне клеточной мембраны, под которыми понимают трансмембранные каналы и ионные токи, рецепторы и ионные насосы.
Классификация действия АПП, основанная на модификации «уязвимого» параметра, должна способствовать более эффективному применению препаратов в клинической практике.
Эффекты ААП, согласно Рекомендациям «Сицилианского гамбита», представлены в табл. 6.
