Хирургическое лечение - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Видео: Лео Бокерия о здоровье сердца
На протяжении последних лет радикальное лечение тахиаритмий претерпело значительные изменения - операции на открытом сердце («лабиринт», «коридор» и их модификации, резекция аневризмы сердца и др.) уступают свое лидирующие место интервенционным (катетерным) способам устранения источника или «уязвимого» звена аритмии.
Лечение тахиаритмии хирургическим или катетерным воздействием заключается в удалении, разрушении, модификации ее источника или участка пути циркуляции. Для решения этих задач используют хирургическую операцию на открытом сердце, термические радиочастотные воздействия, энергию лазера, крио- и электродеструкцию аритмогенного субстрата.
Принципы немедикаментозного лечения тахиаритмий сформировались благодаря внедрению эндокардиального ЭФИ, сравнению его данных с интраоперационным картированием (на открытом сердце) и результатами хирургического лечения.
Использование электрического тока сопровождалось достаточно большим количеством осложнений (тампонада сердца, тромбоэмболии по большому и малому кругам кровообращения). Поэтому в настоящее время в качестве источника энергии для устранения (абляции) аритмогенного субстрата используют радиочастотную энергию. Специальные катетеры позволяют регистрировать внутрисердечную электрограмму практически в любых отделах сердца и ограничивать зону повреждения миокарда в месте контакта с электродом. Активное охлаждение зоны абляции миокарда с помощью «орошаемых» электродов предотвращает резкое повышение температуры и последующее тромбообразование.
Наиболее распространенные формы тахиаритмий, доступные для лечения методом радиочастотной абляции (РЧА):
предсердные тахиаритмии, в том числе ФП (абляция и модификация АВ узла)-
при синдроме WPW (абляция ДПП)-
АВ реципрокная тахикардия (абляция медленного, реже быстрого, пути проведения)-
ЖТ при аритмогенной дисплазии, постмиокардитическом кардиосклерозе, миокардиопатии, идиопатических ЖТ. В отдельных случаях возможно ка- тетерное лечение ЖТ «ишемического» происхождения, чему способствует внедрение технологических новшеств (корзиноподобные электроды и методика бесконтактного картирования, нефлюорографическая система навигации катетера и др.)-
синоатриальная предсердная тахикардия-
предсердная фокусная (автоматическая, эктопическая), re-entry тахикардия-
ТП/ФП.
Основными показаниями к радикальному лечению тахиаритмий являются:
неблагоприятный прогноз-
тахиаритмии с высокой частотой желудочкового ритма (предупреждение аритмогенной миокардиопатии)-
тахиаритмии, протекающие со значительными нарушениями гемодинамики-
аритмии, рефрактерные к медикаментозным средствам, или в случае их непереносимости-
необходимость постоянной антиаритмической терапии у молодых лиц, женщин детородного возраста-
нежелание пациента регулярно принимать ААП.
Совершенствование катетерного лечения тахиаритмий способствует тому, что спектр показаний постоянно расширяется.
Хирургическое лечение (на открытом сердце) ЖТ проводится преимущественно у пациентов с постинфарктной аневризмой сердца. В зависимости от результатов интраоперационного ЭФИ и картирования сердца определяются объем и метод оперативного пособия. Стойкий антиаритмический эффект может быть достигнут практически у 99% больных. Особые трудности возникают при хирургическом лечении аневризм сердца заднедиафрагмальной локализации (близость аритмогенного очага к митральному клапану), чем и обусловлен высокий уровень неудач и рецидивов ЖТ после операции.
Перспективным направлением в лечении над- и желудочковых тахиаритмий является имплантация кардиовертеров/дефибрилляторов.
Показания для имплантации кардиовертера/дефибриллятора (Рекомендации A CC/AHA/NASPE, 2002)
Класс I
Видео: Центр сердца и сосудов ОКБ 1, г.Тюмень
остановка сердца вследствие ЖТ/ФЖ, но не связанная с временной или обратимой причиной (уровень доказательств: А);
Спонтанная стойкая ЖТ, связанная с органическим заболеванием сердца (уровень доказательств: В);
Синкопе неустановленного происхождения в случаях, когда при ЭФИ индуцируются гемодинамически значимые стойкая ЖТ или ФЖ и лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не имеет преимуществ (уровень доказательств: В)-
Нестойкая ЖТ, обусловленная болезнью коронарных сосудов, перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой ФЖ или стойкой ЖТ при ЭФИ, которая не подавляется ААП I класса (уровень доказательств: А)-
Спонтанная стойкая ЖТ у больных без органического заболевания сердца и которые не подлежат другим методам лечения (уровень доказательств: С).
Класс IIа
больные с фракцией выброса <- 30%, по крайней мере через 1 мес после инфаркта миокарда или через 3 мес после хирургической реваскуляризации коронарной артерии (уровень доказательств: В).
Класс IIb
остановка сердца, вероятно, обусловленная ФЖ, но проведению электрофизиологического тестирования препятствуют другие медицинские обстоятельства (уровень доказательств: С)-
выраженные симптомы (например, синкопе), приписываемые стойким желудочковым тахиаритмиям у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца (уровень доказательств: С)-
семейные или врожденные заболевания с высоким риском развития опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, такие как синдром удлиненного интервала QT или гипертрофическая кардиомиопатия (уровень доказательств: В)-
нестойкая ЖТ у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда с дисфункцией левого желудочка, у которых при ЭФИ индуцируются стойкая ЖТ или ФЖ (уровень доказательств: В)-
повторные синкопальные состояния при наличии дисфункции левого желудочка и индуцируемой при ЭФИ желудочковой аритмии, когда другие причины синкопе исключены (уровень доказательств: С)-
синкопальные состояния неустановленной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе в сочетании с типичной или атипичной БПНПГ и подъемом сегмента ST (синдром Бругада) (уровень доказательств: С)-
синкопальные состояния у больных с прогрессирующим сердечным заболеванием, у которых тщательное инвазивное и неинвазивное исследование не позволило выявить их причину (уровень доказательств: С).
Класс III
синкопальные состояния неустановленного происхождения у больных без индуцируемой желудочковой тахиаритмии и без органического заболевания сердца (уровень доказательств: С)-
непрерывно рецидивирующие ЖТ или ФЖ (уровень доказательств: С)-
ЖТ или ФЖ, обусловленные синдромом WPW, ЖТ с источником из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ, подлежащие хирургической или катетерной абляции (уровень доказательств: С)-
желудочковые тахиаритмии, связанные с временными или обратимыми расстройствами (например, инфаркт миокарда, дисбаланс электролитов, действие лекарств, травма), когда коррекция нарушения считается осуществимой и вероятно значительно снизит риск рецидива аритмии (уровень доказательств: В)-
серьезные психические заболевания, которые могут обостряться при имплантации устройства или могут препятствовать проведению систематического катамнестического наблюдения (уровень доказательств: С)-
терминальное заболевание с предполагаемой продолжительностью жизни < 6 мес (уровень доказательств: С)-
больным ИБС с дисфункцией левого желудочка и широким комплексом QRS в отсутствие спонтанной или индуцируемой стойкой или нестойкой ЖТ, проводят операцию по шунтированию коронарных артерий (уровень доказательств: В)-
ХСН ФК IV класса (NYHA), резистентная к лекарствам у больных, которые не являются кандидатами на пересадку сердца (уровень доказательств: С).
Как правило, возможность радикального устранения тахиаритмии устанавливается во время эндокардиального ЭФИ.
