Хронические кардиты - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Хронические кардиты характеризуются упорным, медленным течением, нарастанием признаков прогрессирующей сердечной недостаточности. Среди них, по рабочей классификации Н. А. Белоконь, различают:
Первично-хронический кардит (исподволь развивающийся процесс).
Хронический кардит как результат острого или подострого.
Первично-хронические кардиты, как правило, диагностируются «вдруг», и время
возникновения их практически установить не удается. Поэтому и первоначально возникшие электрокардиографические изменения описать трудно.
Первично-хронический кардит. На основании глубоких клинико-морфологических и рентгенокардиохирургических исследований первично-хронические кардиты делятся на два гемодинамических варианта:
Хронический кардит с большой полостью левого желудочка и преобладанием склеротических процессов в миокарде.
Хронический кардит с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка и с различным соотношением гипертрофического и склеротического процессов в миокарде.
Хронический кардит с большой полостью левого желудочка. При разбираемом виде патологии электрокардиограммы разнообразного характера. Попытка классифицировать электрокардиограммы возможна лишь условно. Приблизительно в одинаковом числе случаев встречаются и высоковольтная, и низковольтная кривые.
Рис. 24. Электрокардиограмма. Объяснение в тексте.
Сережа Д., 6 лет. Диагноз: хронический кардит с большой полостью левого желудочка, кардиосклероз, недостаточность митрального клапана. На электрокардиограмме (рис. 248): вариант высоковольтной кривой, увеличение левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового, пучка (Гиса).
Карина Я., 6 лет. Диагноз: хронический кардит с большой полостью левого желудочка, диффузный кардиосклероз. На электрокардиограмме (рис. 249): вариант низковольтной кривой, желудочковая экстрасистолия. По прекардиальным отведениям документируется левожелудочковое преобладание.
При хронических кардитах этого типа имеет место разное сочетание тех или иных видов нарушения ритма. Отличительной особенностью последних следует считать их стойкость и рефрактерность к проводимой терапии.
Наиболее частой формой нарушения ритма является экстрасистолия (67%). При этом в ряде наблюдений могут встречаться сочетанные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (см. примеры в гл. о нарушениях ритма и проводимости). Нередко экстрасистолы имеют склонность к группированию, сочетаясь иногда с постэкстрасистолическим изменением сегмента ST, зубца Т и расщепленным комплексом QRS.
В 6 % случаев имеет место мерцательная аритмия. Появление ее всегда должно расцениваться как прогностически неблагоприятный симптом. Как правило, мерцательная аритмия — заключительный аккорд в жизни больных детей с хроническим кардитом.
Выраженная брадикардия встречается приблизительно в 10% случаев и обусловлена развившейся атриовентрикулярной блокадой. Удлинение атриовентрикулярной проводимости (в пределах 0,18 — 0,25 с) наблюдается в 15% случаев и в таком же пр9центе встречается синдром укороченного интервала Р — Q (интервал Р — R 0,09-0,11 с).
Более характерно замедление внутрижелудочковой проводимости (0,10 — 0,12 с). Нередко документируются двух- и трехпучковые блокады (8%). В 15% наблюдений регистрируется неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). В таких случаях, как показали исследования Н. А. Белоконь, определялось высокое давление в системе правый желудочек — легочная артерия. Положение AQRS в отдельных наблюдениях разнится (от —120° до +110°), однако чаще встречается отклонение оси влево. Этот признак, как и другие, варьирует в зависимости от многих причин (давность заболевания, целенаправленное лечение, частота перенесенных интеркуррентных заболеваний и др.).
Такие показатели, как положение сегмента ST, характеристика зубца Г, высота зубцов комплекса QRS и др., должны оцениваться индивидуально. Практический вывод может быть сделан лишь в сопоставлении с данными клиники и результатами других исследований. Большую самостоятельность электрокардиографические данные приобретают при динамическом наблюдении.
Смещение сегмента ST кверху от изолинии всегда соответствует перикардиту или гидроперикарду, что подтверждается данными аутопсии. Такие изменения сегмента ST имеют место у 1/4 больных детей и у 1/3 он смещен книзу, что должно рассматриваться как субэндокардиальная ишемия левого желудочка. Не следует забывать, что ишемия передней стенки левого желудочка находит свое выражение на электрокардиограмме в виде подъема сегмента ST в отведении Уь
Надя К., 12 лет. Диагноз: хронический кардит с увеличенной полостью левого желудочка. На электрокардиограмме (рис. 250) документируется удлинение атриовентрикулярной проводимости (P~Q = 0,19 с — 0,20 с), замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS = = 0,09 с —0,10 с), признаки субэндокардиальной ишемии переднебоковой стенки левого желудочка (смещение книзу сегмента STj_ni, V6 и подъем его в Уи отрицательные Т^ ш, aVF)-
Зубец Т на фоне лечения может восстанавливать конкордантность. Однако в случаях, когда длительное лечение отсутствует или производится нерационально, он всегда отрицательный.
Алеша Ж., Диагноз: хронический кардит с увеличенной полостью левого желудочка. На электрокардиограмме (рис. 251): отчетливо документирована динамика зубца Т на протяжении ряда лет: а — в 10-летнем возрасте- б — в 12 лет и в — в 14 лет.
В единичных наблюдениях может иметь место «провал» зубца R в левых прекардиальных отведениях. При сопоставлении с результатами аутопсии в этих случаях имели место выраженные склеротические изменения верхушки сердца.
Света С., 6 лет. Диагноз: хронический кардит с увеличенной полостью левого желудочка. На электрокардиограмме (рис. 252): на фоне синусовой и предсердной тахикардии и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (3:2) четко документируется «провал» зубца R в прекардиальных отведениях начиная с V3 (Rv9 > Гу3 > Гу4 ^ > Гу6). На секции имел место выраженный склероз верхушки сердца.
При резкой степени левожелудочковой декомпенсации преобладают признаки правожелудочковой гипертрофии.
Значение в диагностике следует придавать оценке зубца Р. Более чем в половине наблюдений имеет место преобладание левопредсердного вектора (см. рис. 248). 
Рис. 251. Электрокардиограмма Алеши Ж. Объяснение в тексте.
Рис. 252. Электрокардиограмма Светы С., 6 лет. Объяснение в тексте.
Вместе с тем важно отметить, что электрокардиографические находки далеко не всегда коррелируют с патолого-анатомическими. Имели место случаи, когда на аутопсии обнаруживалось гигантских размеров левое предсердие, а на электрокардиограмме волна Р почти была не видна. Видимо, в таких случаях речь идет о глубоких дистрофических изменениях в миокарде предсердий и резком снижении электрогенераторной функции последнего.
Нередко находкой, особенно на относительно ранних этапах хронического кардита, является документирование увеличенного септального вектора Q. Происхождение этого вектора можно объяснить гиперфункцией межжелудочковой перегородки с одной стороны и склерозированием свободной стенки левого желудочка (лучшие условия выхода ЭДС межжелудочковой перегородки на проецируемую ось отведения) — с другой. Такое мнение подтверждается данными аутопсии и эхокардиографии, когда межжелудочковая перегородка склерозирована, вектор Q имеет минимальное выражение.
Хронический кардит с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка. В этой группе больных электрокардиограмма имеет более дифференцированный вид и отличается следующими морфологическими признаками: увеличенный лево- и правопредсердный вектор (изменения зубца Р по типу комбинированной гипертрофии предсердий), высоковольтный комплекс QRS, признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение ритма сердца встречается редко среди этих больных. Вместе с тем различного рода нарушения проводимости можно считать привилегией больных детей, страдающих хроническим кардитом с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка.
Разбирая отдельные электрокардиографические показатели, можно отметить следующее: тенденцию к брадикардии, удлинение атриовентрикулярной проводимости в основном за счет замедления в проведении импульса по предсердиям (индекс Макруза!). Последний статистически отличим от такового показателя у детей с хроническим кардитом и увеличенной полостью левого желудочка. Характерно наличие блокад правой и чаще левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), увеличенный сеитальный вектор. Последний показатель достаточно устойчив и встречается практически у всех больных. Всего в 5 % наблюдений можно документировать нарушения ритмической деятельности, иногда в сочетании с блокадой ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Тамара П., 5 лет. Диагноз: хронический кардит с уменьшенной полостью левого желудочка (подтверждено антиокардиографически). На электрокардиограмме (рис. 253) документируется гипертрофия миокарда обоих желудочков, больше правого, гипертрофия обоих предсердий, субэндокардиальная ишемия миокарда и нарушение внутрижелудочковой проводимости.
