Нарушения синусового ритма - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ
Отличительной особенностью синусовой аритмии считается вариативность интервала Р —Р (R—R) в пределах более 10% от средней продолжительности. Синусовая аритмия может быть у совершенно здоровых детей и при любом сердечном заболевании. Синусовая аритмия, согласно нашим кардиоинтервалографическим исследованиям, как правило, исчезает при экстремальных и других необычных состояниях (инфекционные болезни, состояние после выздоровления и др.) и обусловлена меняющимся тонусом отделов вегетативной нервной системы.
Следует различать в основном два вида синусовой аритмии: дыхательную и не связанную t актом дыхания.
Дыхательная, или респираторная, аритмия распознается по связи ее с актом дыхания: на высоте вдоха частота сердечных сокращений увеличивается и на выдохе — уменьшается. Генез дыхательной аритмии не до конца выяснен. Существует точка зрения, согласно которой дыхательная аритмия обусловлена рефлексогенными влияниями (центральными и периферическими). Периферические рефлексы включают импульсацию, исходящую из прессорных рецепторов каротидного синуса и дуги аорты, а также рефлексогенной зоны Бейнбриджа. Центральные рефлексы исходят от вазопрессорных и вазодспрессорных центров и стимулируются дыхательным центром.
Рис. 110. Электрокардиограмма Юры Г., 7 лет. Объяснение в тексте.
Рис. 111. Электрокардиограмма Саши Л., 10 лет. Объяснение в тексте.
Существует другое мнение, согласно которому основной пейсмейкер блуждает по синусовому узлу, обусловливая появление аритмии. .
Дыхательная аритмия чаще проявляет себя при брадикардии и, как правило, исчезает при частом ритме во время проведения атропиновой пробы, что является ее диагностическим тестом.
Реже встречается нереспираторная синусовая аритмия. Механизм ее возникновения неизвестен. Она чаще наблюдается при различных заболеваниях сердца и, возможно, связана с приемом лекарственных препаратов (дигоксин и др.), а также может быть обусловлена повышенным внутричерепным давлением.
Мальчик Юра Г., 7 лет. Диагноз: энцефалогенная кардиопатия- невроз навязчивых движений. На электрокардиограмме (рис. 110) отчетливая форма синусовой аритмии, не связанная с актом дыхания. Интервал R-R колеблется в пределах 0,74 с —1,18 с. Синусовая аритмия нереспираторного генеза.
Нерегулярный синусовый ритм встречается при атриовентрикулярных блокадах II —III степеней. При этом интервал R — Р, связанный с комплексом QRS, короче, чем изолированный (без комплекса QRS между Р —Р). Феномен этот обусловлен механическим эффектом желудочковых сокращений и .называется вентрикуло- фазной синусовой аритмией. После нагрузки или проведения атропиновой пробы интервалы Р —Р в ряде случаев выравниваются.
На рис. 111 представлена электрокардиограмма мальчика Саши JI., 10 лет, с атриовент- рикулярной блокадой III степени в 12 обычных отведениях и во II стандартном (внизу) после выполнения физической нагрузки. Интервал Р — Р, связанный с комплексом QRS, равен 0,68 с, а изолированный — 0,88 с (I отведение). После физической нагрузки ритм становится стабильным с постоянным интервалом Р — Р, равным 0,72 с,—феномен вентрикулофазной синусовой аритмии.
Рис. 112. Электрокардиограмма при миграции водителя ритма внутри синусового узла. Объяснение в тексте.
Последняя встречается приблизительно в половине наблюдений за детьми, страдающими полной атриовентрикулярной блокадой. В этих случаях ответственным механизмом в возникновении вентрикулофазной синусовой аритмии считают срабатывающий рефлекс Бейнбриджа из-за несколько увеличенного внутрипредсердного давления во время систолы желудочков. Клинического значения вентрикулофазная синусовая аритмия не имеет.
Синусовая аритмия может также быть обусловлена предсердной экстрасистолией.
Описания заслуживает феномен мигрирующего (блуждающего) водителя ритма внутри синусового узла. Сущность этого явления заключается в том, что синусовый пейсмейкер может менять свою локализацию внутри узла от сокращения к сокращению. В результате возникают изменения амплитуды и морфологии зубца Р и реже — продолжительности интервала Р —Q(R).
Во время быстрых сокращений амплитуда зубца Р больше, а интервал Р —Q(R) длиннее, что указывает на более высокое расположение водителя ритма в синусовом узле, и, наоборот, когда последний локализуется ниже, амплитуда зубца Р меньше и укорачивается интервал Р — Q (R) (рис. 112). Последнее документируется при относительно редком ритме. Однако во всех случаях миграции водителя ритма внутри синусового узла зубец Р остается положительным в отведениях I, II, aVF, а интервал Р —Q(R) по продолжительности не выходит за границы нормальных значений.
Блуждающий пейсмейкер хможет симулировать респираторную синусовую аритмию, что дало повод считать его ответственным в ее возникновении. Однако при респираторной синусовой аритмии интервал Р —Q(R) не изменяет своей продолжительности и она связана с актом дыхания.
Таким образом, основным диагностическим критерием синусовой аритмии является нерегулярный, постоянно варьирующий интервал Р —Р и R —R или только Р--Р (в случаях атриовентрикулярной блокады).
