Открытый артериальный проток - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

На долю данного порока приходится около 10—18 — 30% всех случаев врожденных аномалий сердца [Кутушев Ф. X., 1972- Abbott М., 1927- Bankl Н., 1980]. У каждого восьмого ребенка с открытым артериальным протоком отмечаются тяжелые клинические проявления [Keith J. ct al., 1978, и др.]. Согласно проведенным нами векторэлектрокардиографическим исследованиям (1970) установлено, что функциональное закрытие артериального протока происходит в течение первых 2 сут жизни новорожденных (чаще к концу первых). Анатомическое закрытие протока происходит к концу 11 —14-х суток внеутробной жизни. Считают, что если диаметр протока более 2 мм, то спонтанное закрытие его маловероятно. В последние годы с целью стимуляции закрытия артериального протока используются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.).

Рис. 191. Электрокардиограмма Тани 3., 4 мес. Скорость движения ЭКГ-ленты 25 мм/с. Объяснение в тексте.
Анатомическая суть порока состоит в сохранении плодовых коммуникаций (между аортой и легочной артерией) в постнатальном периоде. Гемодинамиче- ские нарушения обусловлены величиной сброса слева направо на уровне аорты и легочной артерии и соотношением сосудистого сопротивления в большом и малом круге кровообращения. Вначале имеет место левожелудочковая перегрузка (гипертрофия), а затем по мере развития легочной гипертензии и правожелудочковая. В зависимости от указанных явлений улавливаются те или иные изменения на электрокардиограмме.

Рис. 192. Векторкардиограмма и электрокардиограмма Оли Ш., 1 года 4 мес. Объяснение в тексте.
Для непосредственной диагностики данного порока электрокардиография имеет относительное значение и больше отражает состояние гемодинамики. Поэтому при небольшом открытом артериальном протоке с нормальным давлением в легочной артерии электрокардиографические показатели укладываются в вариант возрастной нормы, при большом лево-правом сбросе крови увеличивается легочный кровоток, что, в свою очередь, приводит к значительному возврату крови в левые отделы сердца. В этих случаях электрокардиография документирует перегрузку объемом левых камер сердца. При развитии легочной гипертензии (из-за сброса и вторичных изменений в легочных сосудах) присоединяются признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка. Как правило, у детей раннего возраста имеет место комбинированная гипертрофия желудочков. У детей старшего возраста в половине случаев электрокардиограмма Нормальная, в 25 % — признаки левожелудочковой перегрузки. При развитии синдрома Эйзенменгера имеет место только правожелудочковая гипертрофия.
Аритмии, как правило, при открытом артериальном протоке не встречаются. Иногда имеет место удлинение интервала Р — Q, генез которого не совсем ясен. После хирургической коррекции указанная находка исчезает. Относительно типичным явлением для открытого артериального протока следует считать смещение вверх или вниз сегмента ST в сочетании с высокими и пикообразными зубцами Т в левых прекардиальных отведениях. У 30 % больных имеет место сочетание смещения вниз сегмента STV- 0 с инверсией зубца TWc. Изменения в направлении вектора ST могут в какой-то степени служить дифференциально-диагностическим критерием между открытым артериальным протоком и ДМЖП (при последнем сегмент ST, как правило, на изолинии).
При левожелудочковой перегрузке (гипертрофии) на электрокардиограмме документируется глубокий зубец Qiuiuvf и высокий Riun,avf,v5_6- Амплитуда зубца Т в этих отведениях достаточная.
Девочка Таня 3., 4- мес. Диагноз: открытый артериальный проток, недостаточность кровообращения 11-а степени. Проток диаметром 8 мм- давление в легочной артерии 50/20 мм рт. ст.
На электрокардиограмме (рис. 191): ритм синусовый правильный 150 сокращений в 1 мин (R-R = 0,40 с): P-Q = 0,12 с- QRS = 0,08 с, Q-T = 0,28 с (N = 0,24 с), z_oc= +78°, зубец Рц. ni.aVF высокий. Кроме увеличения правого предсердия имеются признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков.
Девочка Оля Ш., 1 года 4 мес. Диагноз: открытый артериальный проток с высокой легочной гипертензией (систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии— 100 мм рт, ст.). На векторкардиограммах (рис. 192): перемещение основной части петли QRS в верхние октанты системы координат, однако значительная площадь ее остается и в нижних. В проекции ЛГ1Р одновременно с переднеправыми силами определяются и заднелевые. В III проекции запись трассы петли QRS осуществляется против хода часовой стрелки. Заключение: гипертрофия миокарда обоих желудочков, больше правого.
На электрокардиограмме (рис. 192): ритм синусовый правильный, 130 сокращений в 1 мин (R — R = 0,46 с)- P-Q = 0,12 с: QRS = 0,08 с, Q-T = 0,28 с (N = 0,25 с)- ziа =+95°, зубец Pnjn.aVF увеличен- глубокий Qii,in,avF- высокий Rni.aVF.v6- Наряду с увеличением
правого предсердия, имеются признаки комбинированной перегрузки (гипертрофии) обоих желудочков.