Гипертрофия правого предсердия - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Гипертрофия правого предсердия в клинике детских болезней встречается реже, чем левого. Увеличение правого предсердия имеет место при врожденных пороках сердца (болезнь Эбштейна, стеноз легочной артерии, общий артериальный ствол, синдром Эйзснменгера, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, дефект межпредсердной перегородки), легочном сердце, трикуспидальиых пороках и др. Как отмечалось, иредсердная активация начинается с правого предсердия и опережает возбуждение левого предсердия на 0,02 — 0,03 с. Поэтому правопредсердный вектор ответствен за формирование первоначальной части зубца Р. Вектор этот в соответствии с анатомическим положением правого предсердия и распространением процесса возбуждения в нем имеет направление вниз и вперед. Правопредсердный вектор также направлен слегка влево, но медиальнее левопредсердного вектора (более вертикально). Поэтому увеличение модуля правопредсердного вектора лучше всего улавливается в отведениях II, III, aVF и правых прекардиальных (V3R, Vj. ,2). Увеличение модуля правопредсердного вектора приводит к смещению средней оси предсердий вправо. Однако угол ос Р редко превосходит + 75 , и только в случаях ярковыраженного увеличения правого предсердия (что у детей встречается при болезни Эбштейна) он достигает +90°. Продолжительность (ширина) зубца Р в силу опережающей активации миокарда правого предсердия не меняется.
Таким образом, электрокардиографическая семиотика гипертрофии правого предсердия складывается из следующих признаков:
а) высокий, остроконечный зубец Р в отведениях II, III, aVF (более 2 мм) при нормальной продолжительности его, так называемый «Р-pulmonale». В отведениях V3R, Vj _2 он может также иметь аналогичную форму, но меньшую амплитуду или записывается двухфазной кривой (Н—), при этом высота положительно направленной волны не менее 1,5 мм;
Рис. 73. Электрокардиограмма слева — пароксизм желудочковой тахикардии- справа — ЭКГ после прекращения пароксизма, определяются признаки увеличения правого предсердия (пост- тахикардический синдром).
Рис. 74. Схематическое изображение формирования P-pulmonale при врожденных пороках сердца. Объяснение в тексте.
б) средняя ось предсердий во фронтальной плоскости имеет вертикальное расположение (до + 75°, реже больше) или незначительно отклонена вправо.
Приведенные критерии считаются типичными для гипертрофии миокарда правого предсердия. Однако опыт использования электрокардиографии в клинике детских заболеваний показывает недостаточное соответствие приведенных признаков с увеличением правого предсердия, подтвержденным прямыми методами исследования или на аутопсии.
Так, типичный «Р-pulmonale» у детей с хроническими хирургическими заболеваниями легких встречается лишь в 10—12% наблюдений. Этот факт пока трудно объяснить, тем более, что нередко такие дети астенического телосложения с низким стоянием диафрагмы и условия проекции право- предсердного вектора и средней оси предсердий на оси отведений II, III и aVF удовлетворительные. Иногда можно встретить и парадоксальное явление: по клинике и течению легочный процесс прогрессирует, а зубец Р становится ниже.
В литературе (М. D. Chou) приводятся данные об отсутствии корреляции между высотой зубца Р и давлением в полости правого предсердия. Интересно отметить и тог факт, что у детей практически не встречается хроническое легочное сердце, а вместе с тем на электрокардиограмме (пусть в небольшом проценте случаев) имеет место «Р-pulmonale». Возможно, что «Р-pulmonale» — маркер начальной стадии развития хронического легочного сердца у больных детей с хирургическими формами легочной патологии. Вместе с тем при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии), при первичной и других видах легочной гииертензии «Р-pulmonale» встречается почти у 1/3 больных детей. У них же имеет место корреляция между высотой зубца Р и давлением в полости правого предсердия (г — 0,64). Однако почти нет корреляции между высотой зубца Р и объемом правого предсердия. Последнее также подтверждается многими исследованиями (3. JI. Долабчян и др.).
Рис. 75. Электрокардиограмма Наташи Б., 5 лет. Диагноз: хронический кардит. Гипертрофия правого предсердия.
Транзигорное появление «Р-pulmonale» у детей встречается во время острого приступа бронхиальной астмы, при острых пневмониях, реже — при анемиях. Относительно часто регистрируется «Р-pulmonale» у подростков, особенно у девочек астенического телосложения, у которых сердце расположено вертикально. Увеличение амплитуды зубца Р может иметь место при натуживании, а в положении стоя оно наблюдается почти у всех детей. Приходилось видеть «Р-pulmonale» после приступа пароксизмальной тахикардии (рис. 73) и после длительной физической нагрузки (например, после гимнастической нагрузки или бега). Видимо, в этих случаях речь идет о гемодииамической перегрузке системы малого круга кровообращения в связи с уменьшением ударного объема левого желудочка. Наконец, в ряде наблюдений у больных детей с врожденными пороками сердца гипертрофия левого предсердия, доказанная прямыми методами исследования, может выражаться электрокардиографически в виде псевдо-«Р-pulmonale». Механизм такого явления может быть объяснен схематически следующим образом (рис. 74). Компонент правого предсердия по времени не увеличен. Амплитуда левопредсердного компонента высокая, хотя по продолжительности также не удлинена. Все это имитирует «Р-pulmonale».
Иногда «Р-pulmonale» регистрируется у детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда — Уайта — Гарленда) и у некоторых детей, длительно страдавших неревматическими кардитами (рис. 75).
Смещение средней оси зубца Р вправо при истинном увеличении правого предсердия встречается более чем в половине случаев. Однако сдвига вправо АР может и не быть. И, наоборот, он может наблюдаться при других состояниях. Одновершинное увеличение зубца Ру,_0 довольно часто встречается при врожденных пороках сердца. Вместе с тем такая же графика при легочной патологии наблюдается лишь в единичных случаях.
Наблюдающееся иногда у взрослых уширение первоначального положительного компонента зубца Pv до 0,04 с как признак увеличения правого предсердия у детей практически не встречается, и диагностическая ценность его требует проверки.
Таким образом, диагностика гипертрофии правого предсердия у детей базируется на 2 или 3 признаках, информативность которых относительная, и «Р-pulmonale» далеко не всегда символизирует наличие изменений правого предсердия, связанных с заболеванием легких. Нередко причиной этих изменений являются врожденные пороки сердца и неревматические кардиты.
