Проба с физической нагрузкой - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Обследование в клинике больных.и здоровых контингентов детей в состоянии покоя позволяет обнаружить лишь явные изменения в миокарде. Физическая нагрузка, вызывая напряжение сердечной мышцы, помогает выявить скрытые и ранние формы патологии, что определяет интерес к проведению пробы. Однако методологическая сторона этой процедуры в педиатрии не отработана. Среди предложенных проб с дозированной физической нагрузкой можно выделить: а) ступенчатые пробы (two step-test проба Мастера и др.), б) велоэргометрию, в) исследование на тредмилле, г) лестничную пробу.
Каждая из указанных проб имеет преимущества и недостатки. Однако общепризнанным считается, что пробы на велоэргометре и тредмилле должны оцениваться выше других. . Прежде всего потому, что при этих пробах стандартизована (дозирована) нагрузка и, во-вторых, в процессе нарастания нагрузки возможно регистрировать электрокардиограмму. Другие виды нагрузочных проб (сесть — встать, приседания, махи с вытянутыми руками и Др.), не позволяющие точно дозировать физическую нагрузку, потеряли значение и могут употребляться лишь для ориентировочных исследований.

Проба Мастера очень распространена и широко (из-за удобств) применялась в терапевтических клиниках у взрослых. Суть пробы заключается в том, что больной в течение I 1/2 мин поднимается на двухступенчатую лестницу (высота каж-дой ступеньки 22,5 см) определенное количество раз в зависимости от возраста, массы и пола. Можно предложить больному провести двойную пробу (3 мин) в зависимости от его самочувствия. Имеются специально разработанные для этой пробы нагрузочные пределы (табл. 9).
Таблица 9
Определение физической нагрузки (числа восхождений па лесенку) для проведения пробы
Мастера в зависимости от иола, возраста и массы детей

Примечание. В скобках приведены данные для девочек.
Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами. После окончания ее регистрируют электрокардиограмму в положении лежа. Лучше запись электрокардиограммы начинать с прекардиальных отведений, ибо в них чаще отмечаются те или другие отклонения. Затем повторно электрокардиограмму записывают еще через 2, 4, 6, 10 pi 15 мин. Проба считается положительной: если сегмент ST смещается вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более или появляется аритмия. Тахикардия рассматривается как физиологическая реакция организма на нагрузку. Такие изменения электрокардиограммы, как укорочение интервала Q —Т пропорционально возросшему числу сердечных сокращений, некоторое увеличение амплитуды зубцов Рц-иь динамика зубца Т в результате изменения тонуса вегетативной иннервации или гипервентиляции во внимание не принимаются.
Проба на велоэргометре. Укажем еще раз, что проба на велоэргометре имеет ряд преимуществ: можно установить адекватный уровень физической нагрузки- электрокардиографический контроль во время проведения ее, что позволяет своевременно прекратить пробу или увеличить нагрузку.
Существует мнение [Лупанов В. П. и Быков И. И., 1979], что коэффициент эффективности в положении лежа при проведении велоэргометрической нагрузки возрастает (23,7 — 29%) по сравнению с положением больного сидя (15,9—19,9%).
Нами разработан уровень физической нагрузки на велоэргометре для детей в возрасте от 5 до 15 лет. После проведенного клинико-электрокардиографического анализа материала (анализ электрокардиограммы, измерение артериального давления с фиксацией «максимального подскока», учет «времени установившегося состояния», продолжительность восстановительного периода и др.) были выведены средние возрастные нагрузки (табл. 10). Целесообразно вводить непрерывно возрастающие (в процессе проведения пробы) нагрузки, ибо перестройка сердечно-сосудистой системы на новый уровень функционирования также проходит период адаптации. Скорость вращения педалей должна находиться в интервале 50 — 65 об/мин, что, согласно техническим условиям, позволяет точно получить заданную мощность. Электроды для записи электрокардиограммы накладываются на общепринятые позиции, кроме электрода левой ноги. Последний перемещается к нижнему краю реберной дуги по сосковой линии. При этом графика электрокардиографической кривой существенно не меняется (отмечается небольшое увеличение зубцов Рц-ш-аур)-
В графе «нагрузка в Вт» у детей 8 — 10 лет в числителе обозначено 12,5 вт— 15 — 20 с, что означает в первые 15 — 20 с нагрузку производить в 12,5 Вт,
Таблица 10

Нагрузки при проведении велоэргометрическнх проб у детей а затем (знаменатель) в оставшееся время пробу выполнять с нагрузкой в 25 Вт. Аналогичное обозначение отмечается и в группе детей 11 — 12 лет. В последней группе нагрузка возрастает трижды (10 с по 12,5 Вт, 10 с по 25 Вт и наконец 50 Вт).
В процессе проведения пробы электрокардиограмма регистрируется каждую минуту. Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более и (или) появлении аритмии. Время восстановительного периода равно 5 мин.
Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая проба). Она нашла широкое применение в нашей клинике. С целью проведения пробы используют 0,1 % раствор атропина сульфата. Вводят его внутривенно медленно в 5 мл изотонического раствора из расчета 0,1 мл атропина на год жизни ребенка, но не более 1,0 мл. Запись электрокардиограммы производят непосредственно после введения препарата и в зависимости от задачи исследования в различные сроки после нее. Однако лучше регистрировать электрокардиограмму через каждые 3 — 5 мин в течение первых 30 мин. В некоторых случаях целесообразно записывать электрокардиограмму на длинной ленте в течение 5 — 6 мин в одном или двух отведениях (II стандартное и Vi_2).
Другие методы введения атропина (подкожно, внутримышечно) менее удачны, ибо не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба с атропином у детей может быть использована в качестве .дополнительного теста при дифференциации функционального и органического нарушения атриовентрикулярного проведения и оценки различных нарушений ритмической деятельности сердца. Особенно большую ценность приобретает атропиновая проба в выявлении синдрома слабости синусового узла (см. ниже). Следует, однако, помнить, что в 3 — 5% случаев имеет место не совсем адекватная реакция на атропин. Поэтому при отсутствии эффекта следует использовать электростимуляцию и другие методы.
Противопоказанием к проведению пробы являются: синусовая и эктопическая тахикардия, политопные экстрасистолы.
Ниже приводим пример положительной пробы с атропином.
Андрей Л., 14 лет, поступил в клинику в связи с имевшими место нарушениями сердечною ритма и переходом под наблюдение в подростковый кабинет.
На электрокардиограмме (рис. 44, а) атриовентрикулярный ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков на фоне синусовой аритмии с неполной атриовентрикулярной диссоциацией. После внутривенного введения 0,1 % раствора атропина сульфата (1 мл) на 30-й минуте ритм выровнялся (рис. 44, б). Положительная атропиновая проба.
Положительной считается проба, если имевшие место изменения на ЭКГ исчезают, что доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготоиией.
Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов. С этой целыо используются обзидан, индерал или анаприлин в зависимости от возраста (детям 5 — 7 лет дают—10 мг, 8 — 12 лет — 20 мг, 13 — 15 лет — 20 —40 мг) и с учетом массы тела.

Рис. 44. Электрокардиограмма Андрея Л., 14 лет во II стандартном отведении. Объяснение
в тексте.

Рис. 46. Электрокардиограмма того же юноши, что и на рис. 45. Проба с калием:

Рис. 45. Электрокардиограмма Сергея Н.. 14 лет во II стандартном отведении. Проба с обзиданом:
а — до пробы, б - через 60 мин после приема обзидана. Объяснение в тексте.
а — ЭКГ до приема калия, б — ЭКГ через 60 мин после приема.
Препарат принимают в измельченном виде, запивая теплой водой. Электрокардиограмма регистрируется до (исходная) и спустя 30 — 60 — 90 мин после приема препарата.
Проба применяется в качестве дифференциально-диагностического геста между функциональными и органическими поражениями миокарда. Она считается положительной при исчезновении электрокардиографических признаков изменений в миокарде (возрастание амплитуды зубца Т, смещения сегмента ST и др.) и оценивается по характеристике указанных показателей.
Противопоказанием к проведению пробы с обзиданом у детей следует считать нарушения атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости. резкую брадикардию, респираторные аллергозы с наклонностью к бронхоспазмам, сахарный диабет. Ниже приводим пример положительной пробы с обзиданом.
Сергей Н., 14 лет. Диагноз: нейроциркулягорная дистония по симпатико-тоническому типу. На электрокардиограмме (рис. 45, а) зубцы Т на уровне изолинии. С целью дифференциации органического и функционального генеза этих поражений миокарда проведена проба с обзиданом. На рис. 45, б (после дачи 40 мг обзидана) зубец Т высокой амплитуды. Проба положительная, указывает на функциональный генез изменений зубца Т.
Проба со стимуляцией бета-адренергических рецепторов. Для проведения данной пробы используются изопротеренол, изадрин и другие препараты. Л. А. Бутченко с соавт. (1978) подробно описывают данную пробу у спортсменов и рекомендуют ее для дифференциации функциональных и органических изменений в миокарде. Они же приводят в соответствие с литературными данными две последовательные фазы изменений конечной части желудочкового комплекса: I фаза (1—2 мин)— тахикардия, снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST книзу и др.- II фаза (2 — 3 мин) — выравнивается и увеличивается амплитуда зубца Т, приближается к изолинии сегмент ST, укорачивается интервал Q —Т и др. Такие изменения на ЭКГ наблюдаются при внутривенном введении препарата. При этом авторы рекомендуют вводить внутривенно взрослым 1 мкг за 30 с, если пульс не учащается, то продолжают`дробное введение препарата по 2 — 3 мкг.
Мы в своей практике использовали бета-адренергическую стимуляционную пробу в исключительных случаях по следующей методике. Прежде всего использовали изадрин для перорального применения. Пробу проводили в случаях врожденных А В блокад в любом возрасте, даже у детей периода новорожденности. Расчет препарата производили в зависимости от возраста: до 1 года— 1 мг, 1—3 года—1,5 —2 мг, 4 — 7 лет — 2 — 2,5 мг, 8 — 12 лет —2,5 —3,5 мг, 13—15 лет — 5 мг. Дети старшего возраста принимали препарат сублингвально. Начало действия препарата контролировали по учащению пульса каждые 10 мин. Регистрировалась исходная электрокардиограмма, а после приема изадрина ЭКГ` снималась через каждые 10 мин в течение 1—2 мин. Тест с изадрином у детей необходимо применять чаще всего только в случаях поперечных блокад сердца с целью дифференциации функциональной и органической депрессии атриовентрикулярной проводимости. Кроме того, нередко удавалось не только участить ритм желудочковых сокращений, но изменить соотносительную разницу в активации предсердий и желудочков.
Калиевая проба. Цель использования калиевой пробы сводится к дифференциации функциональных и органических изменений в миокарде. При функциональных отклонениях или при дистрофических изменениях в миокарде после приема солей калия восстанавливается положительный зубец Т, что свидетельствует о нормализации процесса реполяризации. Меняющиеся зубцы Т под влиянием принятого калия М. С. Кушаковский и К. Н. Медведева (1972) назвали «калийчувстви- гельными» или «калийзависимыми».
Порядок проведения пробы у детей такой. Спустя 11 /2 — 2 ч (не натощак) после приема пищи ребенку дают перорально калия хлорид, смешанный с 2 — 3 столовыми ложками воды из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела. Вначале записывается исходная электрокардиограмма, а затем она записывается снова через каждые 30 мин в течение 2 ч.
Проба считается положительной, если в,течение указанного периода восстанавливаете я направление вектора Т (зубец Т становится положительным, нормальной высоты), увеличивается его модуль (рис. 46,а,6).
Пробу не следует проводить при почечной недостаточности, сердечной декомпенсации, желудочно-кишечных нарушениях, гиперкалиемии и документированных органических поражениях миокарда.
Предложено много других проб с использованием электрокардиографии в качестве индикатора (нитроглицериновая, эрготаминовая, резерпиновая, гипоксическая и др.). Однако в педиатрических лечебно-профилактических учреждениях они не нашли применения, поэтому мы на них не останавливаемся.