Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
В литературе существовало (его и сейчас поддерживают) мнение о том, что блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) у детей — явление редкое (Б. Я. Резник и др.- S. Walsh и др.). Однако опыт детских кардиологических клиник и личный опыт автора не позволяет с этим согласиться. Скорее не всегда диагностируется блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса) у детей, особенно при сочетании с другой патологией (например, с гипертрофией миокарда левого желудочка и др.). Блокада левых ветвей этого пучка у детей имеет место при различных поражениях сердца: ревматизме, подострых бактериальных эндокардитах, дифтерии, миокардитах, кардиомиопатиях, электролитных нарушениях, гипогликемии, гипоксии, хинидиновой интоксикации, послеоперационных осложнениях и осложнениях, связанных с проведением рентгено-кардиохирургических вмешательств, врожденных пороках сердца (атрезия трехстворчатого клапана, аномалии развития коронарных артерий, единственный желудочек, атриовентрикулярная коммуникация — почти у 100% больных, транспозиция с инверсией желудочков, двойное отхождение сосудов от правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз и недостаточность аортальных клапанов, гипертензия в большом круге кровообращения), фиброэластозе. Врожденные блокады левого предсердно-желудочкового пучка (Гиса) редки.
КРИТЕРИИ БЛОКАДЫ ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Укажем, что критерии блокады левой ножки (пока будем говорить суммарно) предсердно-желудочкового пучка (Гиса) у детей, особенно грудного возраста, практически не разработаны, что, в свою очередь, создает трудности в представлении о частоте данной патологии. Основой разработки критериев диагностики является понимание механизма развития электрокардиографических феноменов блокады обеих левых ветвей. Изменения на электрокардиограмме обусловлены следующими факторами. Перерыв в проведении импульса через обе левые ветви приводит к началу активации желудочков в месте основания передней папиллярной мышцы правого желудочка через правую ветвь. Этот путь возбуждения способствует возникновению последовательной инициальной активации в регионе правой стороны межжелудочковой перегородки, верхушки и свободной стенки правого желудочка. Но так как силы последней и правой половины межжелудочковой перегородки имеют практически одно значение, а направление их полярно, то суммарный вектор их равен 0. Поэтому первоначально манифестируют себя силы верхушечного региона, имеющие направление от эндокарда к эпикарду или, другими словами, влево — вперед — вниз. Таким образом, инициальные силы ориентированы влево и проецируются на положительную сторону в отведениях I, V5_6, а перегородочный вектор Q отсутствует. Вместе с тем активация перегородки продолжается справа налево и постепенно возбуждением охватывается левая сторона межжелудочковой перегородки. Вектор этот направлен влево, назад и вниз. Затем активируется свободная стенка левого желудочка, в результате чего в отведениях I, V5_6 регистрируется высокой амплитуды широкий зубец R. Но так как путь активации необычный, то неизбежны деформации в структуре зубца R (зазубрины, выемки). Более длинный путь, требует и большей затраты времени, поэтому интервал QRS - ширяется до 0,10 с и более (а у детей после 14 лет более 0,12 с). Необычный путь активации, естественно, сказывается на изменении процесса реполяризации. Последняя ориентирована справа налево, т. е. так же, как и активация, что приводит к дискординтности QRS и ST —Т сил.
Рис. 106. Электрокардиограмма при полной блокаде обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Поэтому в этих же отведениях (I. V5-6) векторы ST и Т проецируются на отрицательную сторону оси, т. е. сегмент ST смещается вниз, а зубец Т инвертируется. Таков общий механизм изменений, лежащих в основе электрокардиографических феноменов блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса). В связи с этим основными диагностическими критериями блокады обеих левых ветвей будут следующие:
уширение интервала QRS более чем 0,10 с, а у детей старше 14 лет более 0,12 с-
R или RR` — форма комплекса QRS в отведениях 1, aVL и V5_6-
отсутствие зубца Q в отведениях 1, aVL и V5_6-
QS или rS форма в правых прекардиальных отведениях-
смещение сегмента ST и зубца Т в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS (рис. 106).
Многие авторы [Гомирато Сандруччи и Боно, 1966- Walsh S.,j 1968- Garson А. et al., 1980] строят диагностику именно на этих критериях с разницей в их сочетании. Однако указанными критериями не исчерпывается распознавание блокады левых ветвей. Можно отметить ряд факультативных признаков, которые при сопоставлении с другими и данными клиники позволяют обосновывать диагноз блокады левых ветвей. Среди них упомянем следующие:
Наличие небольшой амплитуды зубца RVj и уширенный S в этих же отведениях. Приподнятый STVl V что может быть ошибочно принято за признак ишемии передней стенки правого желудочка или межжелудочковой перегородки.
Эквифазный комплекс QRS (RS) в отведении V5_6, Такой вариант возможен при выраженной кардиомегалии. В этих случаях целесообразен электрокардиографический контроль в отведениях V7_8, где комплекс QRS типичен для блокады левых ветвей, т. е. типа R или RR` (М).
Резкое отклонение электрической оси влево. Такое явление всегда обусловлено нарушением в проведении импульса по левой передней ветви предсердно- желудочкового пучка (Гиса), которая поражена при блокаде обеих левых ветвей.
Начальное замедление внутреннего отклонения в отведениях V5_6.
В корригированных ортогональных отведениях начальный вектор QRS направлен в первый октант пространственной системы координат, а средний и конечный - во второй, что совпадает с направлением последних при блокаде левой передней ветви.
В отведении X имеет место уширенный и деформированный зубец R, а в отведении У — зубец S. В отведении Z (сагиттальная плоскость) комплекс QRS формы rS или (реже) QS.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ОБЕИХ ЛЕВЫХ ВЕТВЕЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Как правило, полная блокада обеих левых ветвей у детей обусловлена органическими заболеваниями сердца. Однако в литературе описаны случаи гак называемой доброкачественной блокады левой ножки (Т. Chou и др.). У такой категории больных с помощью катетеризации полостей сердца и ангиокардиографии венечных сосудов исключили заболевания сердца. Однако, как правильно замечает Т. Chou, продолжительная (даже минимальная но степени) гемодинамическая трав- матизация в области отхождения левого ствола может быть ответственна за дефект проводимости у этих людей.
Блокада обеих левых ветвей чаще всего обусловлена стойкими и длительными системными гипертензиями, миокардитами, гипогликемией, передозировкой хинидина. Очень редко у детей блокада может быть вызвана инфарктом миокарда передней локализации. Из врожденных пороков сердца блокадой левых ветвей сопровождается стеноз аорты. Корреляция между анатомическими и электрокардиографическими данными не всегда имеет место. Однако она значительно выше, чем при блокаде правой ветви. Согласно литературным данным [Chou Т., 1979], связь установлена в 44 из 48 случаев. Как правило [Lev М. et al., 1975], в процесс вовлекается общий ствол левых ветвей у места отхождения их от предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Интересно отметить, что авторы не находили патогистологических различий у больных с нормальным и отклоненным влево положением электрической оси сердца. Они считают, что склероз левой стороны сердечного остова, включая верхний отдел межжелудочковой перегородки, может быть ответственным за развитие блокады левой ножки. Нам приходилось аналогичное видеть в случаях хронического кардита с подтвержденным на аутопсии склерозом указанных областей сердца (рис. 107). Раньше думали [Haft J. et al., 1971], что уязвимость левой ножки обусловлена наличием укороченного ствола левой венечной артерии, однако в дальнейшем [De Mots Н. et al., 1973] артериографические исследования не подтвердили высказанную гипотезу.
Рис. 107. Электрокардиограмма Марины X., 41/2 лет. Диагноз: хронический кардит. Полная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Прогноз выздоровления и жизни у детей с полной блокадой левой ножки - неоднозначный. Все зависит, от причин, обусловивших ее появление, стойкости и других факторов. В популяции взрослых людей с полной блокадой левой ножки, по сообщениям отдельных авторов [Smith A. et al., 1965], средняя продолжительность жизни составляет 3 года. Однако такие данные не раскрывают суть индивидуального прогноза, и больные с подобными электрокардиографическими находками могут жить долго, сохраняя профессиональную работоспособность.
У детей такие статистические исследования не проводились. Однако опыт показывает, что у больных детей, у которых блокада обеих левых ветвей сочетается с кардиомегалией, и особенно с кардиосклеротической кардиомегалией. прогноз весьма серьезный.
