Этиология внутрижелудочковых блокад - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Наиболее частая причина блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) — врожденные пороки сердца с систолической и диастолической перегрузкой правого желудочка, такие как дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты, тетрада Фалло, корригированная транспозиция магистральных сосудов, аномалия Эбштейна. Блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) может иметь функциональный характер и сочетаться с брадикардиег или тахикардией. Блокада правой .ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса может возникнуть во время проведения кардиохирургических исследований (катетеризация, вентрикулография и др.), а также быть результатом травматических или оперативных повреждений. У детей блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) встречается чаще блокады левых ветвей.
БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ
Неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) может быть в норме у детей периода новорожденности, отражая особенности внутриутробной гемодинамики. В-довольно большом проценте случаев (до 25 — 27%) она имеет место и у детей первого года жизни. С возрастом число здоровых детей, у которых отмечается электрокардиографическая картина неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса)- прогрессивно уменьшается, и к концу пубертатного периода она бывает в 1—3% наблюдений. Врожденное отсутствие правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) встречается чрезвычайно редко.
Рис. 96. Электрокардиограмма Тани Б., 3 лет. Диагноз: острый кардит. Неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка. На ЭКГ: QRS = 0,09 с,
Диагностика неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) базируется практически на форме комплекса QRS в отведении V] в виде rSr т. е. форме такой же. как при полной блокаде правой ветви, с разницей лишь в длительности интервала QRS (до 0,10 с) и в меньшей высоте и ширине зубца r`Vl (рис. 96). Однако происхождение указанных комплексов QRS в Vj и V2 продолжает оставаться предметом дискуссий. Некоторые исследователи утверждают, что подобная графика комплекса QRS скорее указывает на гипертрофию миокарда правого желудочка, чем на замедление в проведении импульса. Так, J. Lenegre (1966) при обследовании 33 больных с неполной блокадой правой ветви нашел при гистологическом анализе ее нормальной в 76 %, и в то же время в 94 % случаев имела место гипертрофия миокарда правого желудочка. Существует точка зрения [Каевицер И. М., 1977], согласно которой блокада правой ветви может быть диагностирована только в случаях, когда площадь зубца R1 превышает площадь зубца R в отведениях Vi_2- По мнению М. К. Осколковой и Э. Р. Омаровой электрокардиографический синдром rSr`Vl не связан с неполной блокадой правой ветви у детей, а обусловлен позиционными факторами, даже в случаях явной гипертрофии миокарда. Не ставя перед собой задачу полемизировать по данному вопросу, выскажем следующее. Прежде всего уместно напомнить, что еще со времен Ашоффа и Тавара (1913) доказано, что проводящая система не гипертрофируется. Вместе с тем гипертрофия сократительного миокарда не может оставаться безразличной для проводящей системы, и функциональные взаимоотношения их меняются. Последняя, как правило, деформируется. Поэтому вряд ли оправдано противопоставление двух состояний. Видимо, при гипертрофии замедление. проводимости существует- Степень выраженности замедленной проводимости варьирует в зависимости от многих обстоятельств, среди которых не последнее место занимает функциональное состояние правой ветви, что в настоящее время доказано электрофизиологическими исследованиями, а также индивидуальными особенностями строения ее.
С другой стороны, несомненно, в силу указанных обстоятельств существует неполная блокада правой ветви, что доказано векторкардиографически. Неполная блокада диагностируется легко, ибо на векторкадиограмме отчетливо улавливается различное соотношение скоростей возбуждения отдельных участков миокарда. Наконец, на существование неполной блокады правой ветви указывает факт наличия двух- и трехпучковых блокад.
БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА) (ПОЛНАЯ)
Перерыв в проведении импульса по правой ветви приводит к запаздыванию активации правого желудочка. Последний получает импульс через левые ветви, и вместо синхронной активации обоих желудочков этот процесс - происходит последовательно: возбуждается левый, а затем правый желудочек. Следовательно, время, необходимое для охвата возбуждением обоих желудочков, увеличивается и примерно равно 0,10 — 0,12 с и более.
Рис. 97. Электрокардиограмма Сережи Е., 9 лет. Полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка. Документируются 7 признаков блокады (см.
текст).
Начальная часть комплекса QRS, отражающая нормальную активацию левого желудочка, практически не изменена (нормальная ориентация векторов первых 0,03 — 0,04 с). Терминальная часть комплекса QRS изменяется в силу того, что в этом периоде начинается замедленное, не уравновешенное левыми ЭДС возбуждение правой стороны межжелудочковой перегородки и свободной стенки правого желудочка. Направление сил возбуждения происходит слева направо, что и определяет ориентацию вектора QRS вперед и вправо. В связи с этим регистрируется высокий зубец R` в правых прекардиальных отведениях. В левых прекардиальных отведениях и в I стандартном записывается глубокий, уширенный и зазубренный зубец S. Эти изменения ЭКГ обусловлены ненормальным проведением импульса и тем, что от желудочка к желудочку передача возбуждения происходит несравненно медленнее. Ненормальная активация желудочков приводит к вторичным изменениям реполяризации, протекающей в лево-правом направлении. Поэтому векторы ST—Т имеют дискордантное направление по отношению к конечной части комплекса QRS, т. е. зубец Т дискордантен зубцу RVl aVR и зубцу
Ri-V6-
Сказанное позволяет сформулировать диагностические критерии полной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (рис. 97) следующим образом:
Интервал QRS уширен до 0,10 с и более.
Морфология комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях представлена в виде rSR` или rR` (rSr`Vl при неполной блокаде).
Время внутреннего отклонения в правых прекардиальных отведениях удлинено до 0,04 с и более.
Уширенный зубец S в отведениях I, V5, V6 и aVL.
Отклонение электрической оси сердца умеренно вправо, но более, чем по возрасту.
Широкий и зазубренный зубец R`avR,iii-
Сегмент ST и зубец Т дискордантны конечной части комплекса QRS в тех отведениях (Vb V3R, aVR, I, V6), в которых она наиболее выраженна (R" или широкий S).
