Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка гиса - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Дети с полной блокадой правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), как правило, — больные с органическим поражением сердца или коронарных сосудов. В далеко зашедших случаях хронического кардита, когда имеет место выраженный кардиосклероз, документируется полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса),. нередко сочетающаяся с блокадой левой передней ветви. Блокада правой ветви может быть следствием перенесенного ревматизма, миокардита, острого легочного сердца или обусловлена легочной гипертензией, кардиомиопатией, дегенеративными заболеваниями проводящей системы (рис. 98).
Преходящая блокада правой ветви имеет место при травматизации правых отделов сердца во время проведения кардиохирургических методов исследования. Относительно часто причиной блокады правой ветви является операция на открытом сердце (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки) (рис. 99). Нередко блокада правой ветви сопровождает аномалию Эбштейна и реже — дефект межпредсердной перегородки. Очень редко, но все же встречается блокада правой ветви у совершенно здоровых детей (в общей популяции до 0,3 %). Видимо, такие дети в прошлом перенесли какое-то поражение сердца или страдают врожденным дефектом этой порции проводящей системы. Переход от нормальной электрокардиограммы к блокаде правой ветви, даже без появления других изменений ЭКГ, всегда следует рассматривать как признак органического поражения сердца.
Рис. 98. Электрокардиограмма Тани И., 4хj2 лет. Диагноз: хронический кардит. Полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка. Гипертрофия правого желудочка и правого предсердия.
Рис. 99. Электрокардиограмма Регины С., 12 лет. Блокада правой ветви после радикальной операции по поводу тетрады Фалло. На ЭКГ: ширина QRS = 0,13 с,
Хотя специальных прогностических исследований в популяции детей с блокадой правой ветви не проводилось, однако можно отметить, что судьба их различна. Все зависит от наличия или отсутствия сопутствующего заболевания, его тяжести. Если органическое заболевание сердца в настоящий период жизни ребенка отсутствует, то прогноз, как правило, благоприятный. Эти дети не чаще, чем в общей популяции, болеют, напротив, сочетание блокады правой ветви с органической сердечной патологией делает прогноз основного заболевания и жизни более серьезным.
Что касается связи электрокардиографических признаков блокады правой ветви с морфологическими изменениями в последней, имеется ряд работ, указывающих на высокую степень корреляции [Lev М. et al., 1970]. Эти авторы показали, что полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), диагностированная электрокардиографически, не всегда означает полный анатомический перерыв ее. Бывают случаи, когда ветвь поражена лишь частично, а на электрокардиограмме имеет место полная блокада. Видимо, оставшаяся часть страдает функционально и проводит импульс с замедлением такой степени, которое позволяет активизировать миокард правого желудочка через левые ветви. В последние годы [Okoroma Е. О. et al, 1975] стало известно, что блокада правой ветви может возникнуть при повреждении не только проксимального, но и дистального ее отделов. Более того, повреждение волокон проводящей системы сердца (Пуркинье), регионарно принадлежащих правой ветви, может быть также ответственным в механизме возникновения полной блокады.
ПРЕХОДЯЩАЯ И ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПУЧКА (ГИСА)
Как правило, оба вида блокад проявляют себя при учащенном ритме сердечных сокращений. Однако существуют и так называемые брадизависимые блокады правой ветви (рис. 100). Преходящая блокада правой ветви может также иметь место при острых ситуациях (зондирование, острая сердечная недостаточность, миокардиты и др.) (рис. 101, а, б). В таких случаях речь идет об аберрантной желудочковой проводимости, т. е. о функциональной блокаде. Эктопические импульсы, возникающие в ответ на раздражение, достигают миокарда правого желудочка через левые ветви,
Рис. 100. Электрокардиограмма Тани С., 14 лет. Диагноз: пролапс митрального клапана. Преходящая брадизависимая блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка на фоне смены водителя ритма (синусовый ритм сменился атриовентрикулярным - последние три
цикла с правой блокадой).
Рис. 101. Электрокардиограмма Маши M., 3 лет. Диагноз: врожденный кардит:
а — полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (QRS = 0,14 с), б - электрокардиограмма, записанная через 2 сут. Блокады нет.
Рис. 102. Электрокардиограмма Лены П., 5 лет. Хронический кардит. Объяснение в тексте.
находящиеся во внерефрактерном периоде. Запаздывание в активации правого желудочка приводит к появлению электрокардиографического феномена блокады правой ветви. Однако аберрантная проводимость не всегда имеет форму блокады правой ветви. Высокая уязвимость правой ветви в проведении импульса, по мнению L. Schamroth (1971), обусловлена удлиненным потенциалом действия и соответственно продолжительной рефрактерностью ее фибрилл в сравнении с левыми ветвями.
В некоторых случаях имеет место смена блокад: вначале документируется, допустим, блокада левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), которая в дальнейшем сменяется блокадой правой ветви.
В этом плане представляет интерес следующее наблюдение.
Девочка Лена П., 5 лет. Диагноз: хронический кардит с уменьшенной полостью левого желудочка. На электрокардиограмме (рис. 102,а): гипертрофия обоих предсердий, больше левого, полная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), субэндокардиальная ишемия левого желудочка. Спустя месяц на электрокардиограмме (рис. 102, б) на фоне того же увеличения предсердий документируется полная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
