Синусовая брадикардия - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Синусовой брадикардией следует считать урежение ритма сердечных сокращений до 100 и менее в одну минуту у детей первых месяцев жизни и менее 80 - у более старших.
Наиболее частая причина синусовой брадикардии — повышение тонуса п. vagi. В редких случаях имеют место структурные изменения в синусовом узле. С целью дифференциации следует пользоваться атропиновой пробой.
Девочка Лена А., 10 лет, здорова. Со стороны сердца каких-либо патологических изменений, кроме синусовой брадикардии и атриовентрикулярной блокады I степени, не было обнаружено. На ЭКГ (рис. ИЗ, а) интервал R — R=l,36 с. частота сердечных сокращений 44 в 1 мин, интервал Р — Q = 0,30 с. С целью уточнения диагноза девочке была произведена эхокардиография: отмечается небольшая дилатация полости левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в пределах возрастной нормы. Расположение сосудов нормальное. Митральный и трикуспидальный клапаны не изменены.
Проведена атропиновая проба (0,1% раствор атропина сульфата введен внутривенно в дозе 0,8 мл). На электрокардиограмме (рис. ИЗ, б) после введения атропина через 15 мин явное учащение синусового ритма (от 44 сокращений, рис. 113, а, до 71 в 1 мин на рис. 113, б). Положительная атропиновая проба. Атриовентрикулярная проводимость остается неизменней (А —В блокада I степени).
Рис. 113. Электрокардиограмма Лены А., 10 лет: а — ЭКГ до атропиновой пробы, б — во время пробы. Объяснение в тексте.
Рис. 114. Электрокардиограмма Светы К., 3 лет 6 мес. Объяснение в тексте.
Атропинрезистентная синусовая брадикардия почти в 100% случаев указывает на структурные изменения в синусовом узле и, как правило, имеет плохой прогноз.
Девочка Света К., 3 лет 6 мес. Диагноз: плевроперикардит. Резко выраженная синусовая брадикардия до 44 сокращений в 1 мин. На электрокардиограмме, записанной после внутривенного введения атропина (рис. 114), частота сердечных сокращений не изменилась. При явлениях нарастающей сердечной недостаточности ребенок погиб.
Синусовая брадикардия может иметь место у спортсменов, здоровых недоношенных детей, как транзиторный этап, у больных с ревматизмом, нейроциркуляторной дистопией.
Юноша Володя Р., 14 лет. Диагноз: нейроциркуляторная дистопия по ваготоническому типу. На электрокардиограмме (рис. 115) выраженная синусовая брадикардия: интервал R —R = = 1,22 (49 сокращений в 1 мин)- интервал Р —Q = 0.16 с: QRS = 0,08 с- Q-T = 0,42 с (норма 0,42 с).
Нередко синусовая брадикардия сопровождает различные инфекционные заболевания (болезнь Боткина, грипп, брюшной тиф и другие кишечные заболевания) как в разгар болезни, так и в периоде реконвалесценции.
Мальчик Игорь Е., 12 лег. Диагноз: состояние после перенесенной кишечной инфекции невыясненной этиологии. На электрокардиограмме (рис. 116, а —до нагрузки) документируется синусовая брадикардия (R — R = 1,10 с, 54 сокращения в 1 мин). После физической нагрузки (рис. 116, б) имеет место четкое учащение сердечной деятельности (R — R = 0,72 с, 83 сокращения в 1 мин). Одновременно проявляют себя скрытые до нагрузки дистрофические изменения в миокарде (нарушение процесса реполяризации — Ту6 на уровне изолинии).
Рис. 115. Электрокардиограмма Володи Р., 14 лет. Объяснение в тексте.
Синусовая брадикардия — постоянный спутник черепно-мозговой травмы у детей, гипертонии, гипотиреоидизма.
Синусовая брадикардия имеет место при приеме (особенно длительном) таких лекарственных препаратов, как обзидан,
дигоксин и другие сердечные гликозиды при избыточном введении калия, некоторых транквилизаторов.
Клинические проявления синусовой брадикардии определяются степенью выраженности последней. При адекватной запросам организма частоте сердечных 1)1 сокращений больные остаются внешне обычными и жалоб не предъявляют.
Если же синусовая брадикардия выражена настолько, что изменяет минутный объем кровообращения, то появляются
слабость, утомляемость. В случаях синусовой брадикардии, резистентной к физической нагрузке, последняя может спровоцировать приступ Морганьи — Эдемса — Стокса. При аускультации сердца в силу возросшего ударного выброса может выслушиваться шум над легочной артерией, усиленный III тон.
На электрокардиограмме при синусовой брадикардии документируется нормальный зубец Р, обычный (неширокий) комплекс QRS. Иногда имеет место синусовая аритмия и несколько удлиненный интервал Р —Q(R).
Рис- П5. Электрокардиограмма Володи Р., 14 лет. Объяснение в тексте,
Рис. 116. Электрокардиограмма Игоря Е., 12 лет. Объяснение в тексте.
Диагностировать клинически брадикардию нетрудно. Если частота сердечных сокращений менее 40, то это, как правило, не синусовая брадикардия. При более частом ритме (от 41 до 79 у детей 1 года и старше) дифференцировать синусовую брадикардию от несинусовой без электрокардиографии практически невозможно. Синусовую брадикардию следует дифференцировать с синоаурикулярной и атриовентрикулярными блокадами. Иногда синусовая брадикардия может быть принята за синоаурикулярную блокаду 2:1. Однако последняя встречается крайне редко и устанавливается благодаря документации внезапного удвоения синусового ритма после введения атропина.
