Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Дошкольный детский возраст характеризуется возросшей психоэмоциональной нагрузкой, появляются элементы самостоятельной деятельности. Значительный отпечаток на физическом развитии откладывают инфекционные и другие заболевания. Частота их предельно высока из-за отсутствия иммунитета (угасли ареактивный и пассивный материнский иммунитет, а активный еще не успел выработаться).
Сердечно-сосудистая система претерпевает ряд изменений: масса сердца к 5 годам увеличивается по сравнению с рождением в 4 раза, энергично возрастает артериальное давление, замедляется ритм сердечных сокращений, намечается магистральный тип кровоснабжения сердечной мышцы, заканчивается развитие инпервационного аппарата сердца и др. Все это, естественно, сказывается на особенностях биоэлектрической активности миокарда, к обсуждению которых переходим.
Частота сердечных сокращений (интервал R—R) у детей дошкольного возраста статистически достоверно отличается от детей преддошкольного возраста. Число сокращений составляет в среднем 92,0 + 5,4 в 1 мин, при крайних показателях 80—105 сокр. в 1 мин. При этом следует отметить, что относительно частый ритм (95 — 105 сокр. в 1 мин) свойствен детям до 5 лет. В 15% наблюдений можно документировать аритмию с колебаниями интервала R —R более 0,10 с. Влияние акта дыхания на ритм сердечных сокращений несомненно: на высоте вдоха отмечается учащение и на выдохе замедление. Однако дыхательная аритмия у детей дошкольного возраста по сравнению со школьниками менее выражена. При длительной записи ЭКГ во II отведении фиксируются также медленные волны.
Интервал Р—Q. Продолжительность интервала Р — Q статистически достоверно (р с 0,001) разнится с таковым же показателем ЭКГ детей предыдущего и последующего возрастных периодов и в среднем составляет 0,140 с ± 0,012 (0,11 с"-0,17 с).
Интервал QRS колеблется в пределах 0,045 с —0,080 сив среднем составляет 0,065 с ± 0,007. Статистически достоверной разницы его по сравнению с интервалом QRS ЭКГ детей предыдущей и последующей групп не отмечено. Однако четкая тенденция к удлинению интервала QRS после 3 лет имеется.
Интервал Q—Т у детей старше 3 лет имеет продолжительность в пределах (0,25 с —0,35 с) и в среднем составляет 0,299 с ± 0,020. Величина систолического показателя равна 46,9 ±5,38% при крайних величинах 32,0 — 59,0. Колебания этого показателя за пределами ± 5 % у детей данного возрастного периода не встречаются.
Направление электрической оси сердца (z.a) практически не отличается от такового у детей предыдущей возрастной группы и составляет в среднем 58,0° ±19,5° при крайних показателях 1 Г —1092. Положение электрической оси сердца при обследовании 100 здоровых детей дошкольного возраста оказалось следующим:
Отклонение электрической оси вправо 4
Вертикальное положение40
Нормальное » 50
Горизонтальное »6
100
Таким образом, преобладающим положением AQRS является нормальное и вертикальное, т. е. в пределах сектора от + 30 до + 90°.
Зубец Р каких-либо особенностей в рассматриваемой возрастной группе не имеет. Его отношение к зубцу R во II отведении составляет 1:9,8 (с = 4,2). Продолжительность зубца Р равна в среднем 0,075 с ± 0,003 (0,070 — 0,085 с). Индекс Макруза не имеет присущего для данного возраста цифрового значения и мало отличается при сравнении с ЭКГ других периодов детства [М = 1,620 ±0,343 (0,78 — 2,5)]. Направление АР (^аР) практически также не меняется [45,70 ± 18,10 (-19 -^+72°)]. Угол расхождения АР и AQRS - наибольший среди детей старше одного месяца и составляет 24,80 ± 25,50 при крайних цифрах 0—128°. Последнее может иметь место крайне редко и должно рассматриваться как редкий вариант нормы. Амплитуда зубца Р представлена в табл. 18.
Зубец Q не превышает 25 % высоты соответствующего зубца R. В правых прекардиальных отведениях зубец Q отсутствует. Амплитуда его в других отведениях представлена в табл. 18.
Зубец R в стандартных отведениях находится в отношении Rn > Rin > Ri, что указывает на нормальное или вертикальное положение электрической оси сердца. В отведении aVR продолжает статистически достоверно (р < 0,05) снижаться амплитуда зубца R. Значительно изменяется отношение Rv /Rv6- Оно составляет 0,57 ±0,21, что достоверно разнится с данным показателем детей преддошкольного возраста. Всего только у 4% детей дошкольного возраста зубец Rv^ преобладает над зубцом Rv . Из этих данных видно, что интегральный вектор QRS постепенно отклоняется влево по сравнению с таковыми у детей предыдущих возрастных периодов. Высота зубца R представлена в табл. 26. В левых прекардиальных отведениях наибольшей является амплитуда зубца Ry^. Приводим цифры отношений амплитуд зубцов R в левых прекардиальных отведениях у здоровых детей дошкольного возраста (М ± a- min — max).
Отведения | Отношение амплитуды |
Rv /Rv | 0,60 ± 0,12 (0,30-0,93) |
0,70 ± 0,12 (0,48-1,04) | |
0,84 ± 0,13 (0,54-1,16) |
Таблица 18
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у детей дошкольного возраста по отведениям
Зубец S. Направлен под углом (z.oeS), равным 132,53 ±13,41°. Достоверно (р <0,01) увеличивается зубец S в правых прекардиальных отведениях. Приводим отношение амплитуд зубцов R/S в правых и левых прекардиальных отведениях у детей дошкольного возраста (М ± a- min — max).
Преобладание амплитуды зубца RVj над амплитудой зубца SV| у детей дошкольного возраста встречается в 16% наблюдений. Равное соотношение зубцов R/S (эквифазная кривая) в отведении V2 можно отметить всего лишь в 14% наблюдений против 60% у детей преддошкольного возраста. Таким образом, характерная для взрослых нормальная переходная зона устанавливается именно в этом периоде детства. Комплексы QRS типа «неполной блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса)» в отведении Vj встречаются приблизительно в 2 — 3% наблюдений.
Время внутреннего отклонения QRS заметно уменьшается в правых и увеличивается в левых прекардиальных отведениях. У детей дошкольного возраста в среднем оно составляет (соответственно в правых и левых прекардиальных отведениях) 0.017 с± 0,003 (min - max - 0,010-0,025 с) и 0.030 с± 0,005 (min - max - 0,015-0,040 с).
Зубец Т в отведениях, где он наиболее вариабелен, представлен в табл. 19.
Т а б л и ц a 19 Направление зубца Т в отведениях III, aVL, aVF на 100 обследованных
Направление зубца | Отведения | ||
III | aVL | aVF | |
Отрицательный | 16 | 4 | |
Двухфазный | 12 | 10 | |
Изоэлектричный | 2 | 2 | |
Положительный | 70 | 84 | 100 |
Достоверных отличий амплитуды зубца Т в стандартных и однополюсных отведениях от конечностей на ЭКГ детей дошкольного возраста нет, за исключением увеличения ее в aVR (р < 0.05). Направление электрической оси зубца Т на ЭКГ детей этой группы мало отличается от ЭКГ детей предыдущей группы. Величина угла аТ = 39,30е ± ±13,80° (0° — 62 ). Расхождение средних электрических осей зубца Т и комплекса QRS не превышает 80 и в среднем составляет 27,50 ± 15,90 . Зубец Гш у детей дошкольного возраста может быть отрицательным. В отведении V! частота встречаемости отрицательного зубца Г уменьшается и составляет 66% наблюдений. Двухфазный Tv имеет место в 30% случаев и в 4% он положительный. Несколько меняется отношение амплитуд R/T во II стандартном и левых прекардиальных отведениях. Приводим отношение амплитуд зубцов R/T во II стандартном и левых прекардиальных отведениях у детей дошкольного возраста (М ± a- min — max).
Зубец U в стандартных и однополюсных отведениях от конечностей встречается приблизительно в 1 /3 наблюдений. В отведениях aVR зубец U отрицательный. В прекардиальных отведениях частота встречаемости зубца U увеличивается. Так, в отведении Vj его можно отметить в 78% наблюдений, в V2 — в 100%, в V3 — 99%, в левых прекардиальных отведениях (V4 — V6) соответственно в 60%, 28% и 14% наблюдений. В прекардиальных отведениях зубец U так же, как и у детей предыдущей группы, направлен вверх, даже при отрицательном зубце Т. 
Рис. 64. Электрокардиограмма Димы Б., 6 лет: а — ЭКГ и ВКГ во фронтальной плоскости, б — ЭКГ п ВКГ в горизонтальной плоскости
Рис. 65. Электрокардиограмма Иры Ф., 5 лег. Объяснение
в тексте.
В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.
Дима Б., 6 лет, здоров, масса тела 21 кг. Электрокардиограмма (рис. 64, .а, б): ритм синусовый, правильный. Интервал R — R = 0,72- ЧСС = 83 в 1 мин. Р — Q —0,16 с- Q — Т — 0,30 с (норма — 0,30 с), z. a = +58". Заключение: нормальное положение электрической оси сердца. Вектор Р ориентирован влево и вперед, вариант возрастной нормы.
Следующий пример иллюстрирует нормальный вариант электрокардиограммы при горизонтальном положении электрической оси сердца.
Ира Ф., 5У2 лет, здорова, масса тела 19 кг. Электрокардиограмма (рис. 65): ритм синусовый, правильный. Интервал R — R = 0,63 с. ЧСС = 97 в 1 мин. Р — Q = 0,14 с- QRS — 0,07 с- Q — Т — 0,34 с. z.a= + 10°. Заключение: горизонтальное положение электрической оси сердца. Вариант возрастной нормы.
