Синдром укороченного интервала р - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Как было отмечено, эпоним этого феномена в силу ряда обстоятельств (трудно определить приоритет авторов в описании его и др.) в последние годы потерял свое значение и его описывают под названием «синдром укороченного Р —Q(R)». Действительно, имеются данные, свидетельствующие о том, что подробное описание феномена укороченного Р — Q-интервала было сделано в 1952 г. W. Ganong. S. Levine. Однако аналогичное сообщение имело место еще в 1921 г.
Можно привести еще ряд фактов из описания данного феномена, говорящих не в пользу отдельных авторов, претендующих па первое сообщение. Видимо, правильнее говорить об их вкладе в изучение данного электрокардиографического явления, интерес к которому возрастает.
Следует заметить, что у детей короткий интервал P — Q(R) — 0,14 —0,10 с и менее — встречается довольно часто, особенно в ситуациях гиперсимпатакотонии. Это отчетливо улавливается при записи кардиоинтервалограмм. Из опыта нашей клиники видно, что почти каждый второй ребенок в состоянии гиперсимпатико- тонии при проведении атропиновой пробы дает укороченный интервал Р —Q(R). который затем самостоятельно восстанавливается, по прекращении причин, вызвавших такую ситуацию.
К синдрому укороченного интервала R —Q(R) следует относить лишь те случаи, когда в анамнезе или в клинике отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии. Поэтому клинико-электрокардиографическая диагностика рассматриваемого феномена должна базироваться на трех признаках:
Укороченный интервал Р —Q(R) (менее 0А1 с).
Нормальный комплекс QRS.
Наличие в анамнезе или документированная во время курации пароксизмальная тахикардия.
Если последний пункт остается открытым, то таких детей следует относить к группе обладателей феномена, а не синдрома короткого Р —Q(R). При изучении электрокардиограмм у детей с укороченным интервалом Р —Q(R) отмечено, что преимущественно это лица женского пола в пре- и пубертатном периодах, имеющие те или другие проявления нейроциркуляторной дистопии. Приблизительно у 1/5 всех обследованных (17 детей) имела место выраженная дыхательная аритмия. Среди всех обследованных только у 2 детей можно было диагностировать органические изменения со стороны сердца.
Рис. 180. Электрокардиограмма Аллы В., 14 лет. Синдром укороченного интервала Р —Q(R). Объяснение в тексте.
Одной девочке была произведена операция по поводу открытого артериального протока. Однако на электрокардиограмме до операции также документировался укороченный интервал Р — Q(R). Приступы пароксизмальной тахикардии (по анамнезу и документированные в клинике) из 86 детей с укороченным интервалом Р —Q были у 9 (^ 14%). Особых изменений на электрокардиограмме, кроме укороченного интервала Р — Q, обнаружить не удалось, разве отличалась несколько необычная заостренность зубиа Р.
Электрофизиологические исследования, проведенные у людей с укороченным интервалом Р — Q, дали неоднозначные результаты. В некоторых случаях доказано существование паранодальных волокон Джеймса, и тогда синусовый импульс проходит по ним в обход атриовентрикулярного узла и поэтому нет замедления в последнем.
Импульс поступает через ствол предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и проводится далее к желудочкам, обусловливая появление нормального комплекса QRS на электрокардиограмме.
В качестве иллюстрации истинного синдрома укороченного интервала Р —Q(R) приводим следующее наблюдение.
Алла В., 14 лег. Родилась доношенной. На первом году жизни перенесла диспепсию невыясненной этиологии. Трижды болела пневмонией (в 1 год 4 мес, в 1 год 6 мес и 3 года). Страдает хроническим аденотонзиллитом, аллергией (на яйца и апельсины), нейроциркуляторной дистонией. В анамнезе три приступа пароксизмальной тахикардии. Первый из них развился вечером (в 21 ч) и продолжался 3 ч (купировался введением лидокаина). Последующие два удалось купировать смесью лидокаина и диазепама (седуксена). На электрокардиограмме (рис. 180) ритм синусовый, 107 — 97 сокращений в 1 мин. Интервал Р —Q — 0,09 с- QRS — 0,08 с- Q — Т — 0,30 с (N — 0,29 с). Заключение: у ребенка с хроническим аденотонзиллитом и нейроциркуляторной дистонией имеет место синдром укороченного интервала P-Q(R).
ПЕРЕВОЗБУЖДЕНИЕ ТИПА МАХАЙМА
Как отмечено, волокна Махайма — это мышечный мостик, соединяющий проксимальный отдел нижней части атриовентрикулярного узла, или верхней части ствола Гиса с межжелудочковой перегородкой. Поэтому синусовый импульс проходит весь атриовентрикулярный узел с нормальным (обычным) замедлением, но затем возникает предвозбуждение базальной части межжелудочковой перегородки и на электрокардиограмме документируется Д-волна.
