Анализ электрокардиограмм - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Элементы нормальной электрокардиограммы. Для проведения анализа необходимо знать об элементах, составляющих нормальную электрокардиограмму. Ориентация и величина электрического поля сердца на электрокардиограмме находят выражение в амплитуде зубцов (рис. 33, а) и их направленности (полярности) по отношению к изоэлектрической линии (рис. 33, б).
Нормальная электрокардиограмма состоит из зубцов и отрезков (сегментов) линий, горизонтально расположенных между ними. По предложению Эйнтховена на электрокардиограмме различают зубцы Р, Q, R, S, Т и U, сегменты PQ и R(S)T и интервалы PQ- QRS- Q - Т, Т - Р, R — R (рис. 34).
Зубец R всегда выше изоэлектрической линии (положительный), зубцы Р, Т и U в большинстве отведений положительные, зубцы Q и S всегда отрицательные. Как правило, зубцы Q, R, S объединяют в понятие комплекса, QRS, a QRST — желудочкового комплекса, так как они отражают периоды охвата возбуждением желудочков (QRS) и угасания возбуждения желудочков (S —Т и Т).
По очередности появления на кривой того или иного зубца комплекса QRS можно определить его значение. Первый отрицательный зубец обозначается зубцом Q- любой по амплитуде последующий положительный зубец обозначается зубцом R, все остальные негативные зубцы комплекса QRS являются зубцами S. В полифазных комплексах могут быть два и более зубца R и S (рис. 35). При этом, как это показано на рис. 35, зубец большей амплитуды (более 3 мм) обозначается заглавной буквой (R, S), а меньшей — строчными буквами (г, s). При наличии двух зубцов второй обозначается риской (штрихом) вверху справа от буквенного обозначения (R, R1, R11). Зубцы Р и Т могут быть двух- и трехфазными. При этом в скобках обозначается знаками ( + ) или ( —) структура и очередность амплитудной направленности (например Р (Н ) или Т (—Ъ), если в первом случае первоначальное отклонение направлено вверх, а во втором вниз).
Сегмент TP соответствует периоду отсутствия разности потенциалов на поверхности человеческого тела и может быть принят за уровень изоэлектрической, или нулевой, линии (линия отсчета), как в норме, так и при патологии.
Рис. 33. Амплитуда зубцов электрокардиограммы (а) и их направленность (б) по отношению к изоэлектрической линии. Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положительный, вниз — отрицательный.
Рис. 34. Элементы нормальной электрокардиограммы.
Ркс. 35. Обозначения зубцов в полифазных комплексах QRS.
На рис. 36 представлены различные варианты зубцов Р и Т,. комплекса QRS и сегмента ST, наблюдаемые в клинике.
Рис. 36. Варианты структуры зубцов Р, Т, комплекса QRS и сегмента ST.
Амплитудное отклонение в каждом конкретном случае рассчитывается с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую (диаграммную) бумагу. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке бумаги равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливается линия отсчета, расположенная на уровне изолинии соседних 2 — 3 сегментов ТР. Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям, нанесенным на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между тонкими вертикальными линиями также равно 1 мм. При движении ленты со скоростью 50 мм/с оно преодолевается за 0,02 с, а при скорости 25 мм/с за 0,04 с. Между двумя жирными вертикальными линиями заключено пять интервалов, равных 1 мм (0,02 или 0,04 с), и соответственно по времени это расстояние преодолевается за 0,1 с или за 0,2 с в зависимости от скорости движения ленты 50 мм/с или 25 мм/с.
На практике можно использовать различные приспособления для измерения высоты зубцов, продолжительности интервалов- линейка, измеритель, циркуль, ЭКГ-метр и др. Принято временные интервалы ЭКГ измерять во II стандартном отведении. Опыт многих электрофизиологических лабораторий, да и наш, показывает, что ориентироваться в ширине зубцов следует по тому отведению, где она наибольшая. А. 3. Чернов с соавт. (1971) считают, что измерение продолжительности зубца Р, интервала Р — Q и электрической систолы (Q — Т) лучше производить во II стандартном отведении, а интервала QRS в одном из правых прекардиальных (V2- V3).
Одним из важных показателей ЭКГ является частота ритма сердечных сокращений. Следует отметить, что длительная регистрация сердечных сокращений (в течение 5 — 6 мин) с последующим математическим анализом временной вариативности синусового ритма составляет самостоятельный раздел инструментальной диагностики — кардиоинтервалографию. Информация, заложенная в кардиоинтервалограмме, хотя не требует больших затрат времени для получения ее, содержит важные данные, во многом превосходящие по своей значимости для прогноза состояния, получаемые при других функциональных исследованиях. Это, по существу, одно из диагностических направлений с использованием электрокардиографии.
Частота сокращений сердца определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т. е. необходимо определить время интервала R — R. Оно рассчитывается по расстоянию между зубцами R двух соседних циклов.
Таблица 2
Определение частоты сокращений сердца в 1 мин (ЧСС) но продолжительности сердечного цикла (интервалу R — R)
Длительность интервала R - R (с) | ЧСС | Длительность интервала R — R (с) | ЧСС | Длительность интервала R — R (с) | ЧСС | Длительность интервала R — R (с) | ЧСС | Длительность интервала R — R (с) | ЧСС | Длительность интервала R — R (с) | ЧСС |
0,30 | 200,0 | 0,42 | 142,8 | 0,53 | 113,2 | 0,65 | 92,3 | 0,76 | 78,9 | 0,88 | 68,2 |
0,31 | 193,5 | 0,43 | 138,5 | 0,54 | 111,1 | 0,66 | 90,9 | 0:77 | 77.9 | 0,89 | 67,4 |
0,32 | 187,5 | 0,44 | 136,4 | 0,55 | 109,1 | 0,67 | 89,6 | 0,78 | 76,6 | 0,91 | 65,9 |
0,33 | 181,3 | 0,45 | 133,3 | 0,56 | 107,1 | 0,68 | 88,2 | 0.79 | 75,9 | 0,92` | 65,1 |
0,34 | 176,5 | 0,46 | 130,4 | 0,57 | 105,3 | 0,69 | 86,9 | 0,80 | 75,0 | 0,93 | 64,5 |
0,35 | 171,4 | 0,47 | 127,7 | 0,58 | 103,4 | 0,70 | 85,7 | 0,81 | 74,1 | 0,94 | 63,8 |
0,36 | 166,6 | 0,48 | 125,0 | 0,59 | 101,7 | 0,71 | 84,5 | 0,82 | 73,2 | 0,95 | 63,1 |
0,37 | 162,2 | 0,49 | 122",4 | 0,60 | 100,0 | 0,72 | 83,3 | 0,83 | 72,3 | 0,96 | 62,5 |
0,38 | 157,9 | 0,50 | 120,0 | 0,61 | 98,5 | 0,73 | 82,2 | 0,84 | 71,4 | 0,97 | 61,9 |
0,39 | 153,8 | 0,51 | 117,6 | 0,62 | 96,5 | 0,74 | 81,1 | 0.85 | 70,6 | 0,98 | 61,2 |
0,40 | 150,0 | 0,52 | 115,4 | 0,63 | 95,2 | 0,75 | 80,0 | 0,86 | 69,8 | 0,99 | 60,6 |
0.41 | 146,6 | 0,64 | 93,8 | 0,87 | 68,9 |
Например, интервал R — R = 0,60 с, следовательно, за 1 мин (60 с) зарегистрируется 60:0,60= 100 интервалов R — R. Имеются специальные таблицы, где подсчитана частота сокращений сердца в 1 мин (табл. 2) при определенной продолжительности сердечного цикла.
При регулярном (правильном) ритме могут быть колебания интервалов R — R, - не превышающие 10%. При наличии аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R — R.
Зубец Р характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Направление вектора Р практически совпадает с направлением вектора R и идет параллельно оси II стандартного отведения. Поэтому наибольшая амплитуда зубца Р определяется в этом отведении. Во всех отведениях за исключением aVR зубец Р положительный и лишь при изменении положения сердца он может стать отрицательным (в III стандартном отведении при горизонтальной электрической позиции и в aV L и aV F — при вертикальной). Форма зубца Р напоминает полуовал с гладкими контурами. Первым возбуждается миокард правого предсердия, а затем левого. Вектор правого предсердия направлен вперед, вправо, вниз, а левого — кзади, влево, вниз, почти перпендикулярно к горизонтальной плоскости. В связи с этим зубец Р в отведениях — V6 — малой амплитуды. При патологических состояниях вектор ЭДС предсердий меняет пространственное положение, что приводит к появлению большей амплитуды зубца Р в целом или части его. Вольтаж зубца Р больше в пищеводных отведениях. Направление средней электрической оси Р(АР) находится в секторе +45° ч- +60°. При гипертрофии левого предсердия АР отклоняется влево и при гипертрофии правого — вправо.
Ширина (продолжительность) зубца Р зависит от возраста детей (см. ниже) и в норме не превышает 0,09 — 0,10 с. При выраженной брадикардии продолжительность его увеличивается до 0,11 с, что при отсутствии других патологических признаков может быть принято за норму. Высота зубца Р не превышает 3 мм. При гипертрофии левого предсердия продолжительность зубца Р увеличивается (становится более 0,10 с), амплитуда его в I стандартном, а иногда одновременно и во II стандартном отведениях возрастает. Зубец Р приобретает двугорбую форму (Р — «mitrale»). В отведении Vb зубец Р становится двухфазным, с более продолжительной конечной отрицательной фазой. Нередко такой же двухфазный Р наблюдается в III отведении («предсердная левограмма»). Такая морфология зубца Р наблюдается у детей с хроническими миокардитами, при стенозе левого венозного отверстия, ряде врожденных пороков сердца.
При поражении правого предсердия продолжительность зубца Р практически не изменяется. Однако возрастает его амплитуда во II и III стандартных отведениях, отведении aVF и(«предсердная правограмма»). Эти изменения зубца Р известны, как «Р-pulmonale». Последнее встречается при врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, стеноз или атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов). Преходящий характер увеличения правого предсердия может быть при пневмонии или приступе бронхиальной астмы, физической нагрузке, недостатке 02 в крови, при обменной трансфузии крови и др. При увеличении обоих предсердий зубец Р и широкий, и высокий. Отрицательный Рх с АР^ + 120° — признак декстрокардии. Отрицательный Рц-ш-aVF при коротком Р — Q — ритм коронарного синуса. Отрицательный Pi_h_ih после комплекса QRS встречается при атриовентрикулярном ритме.
Интервал Р — Q(R) соответствует времени прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (предсердножелудочковая или атриовентрикулярная проводимость) и колеблется в норме в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р и до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q, до начала зубца 7? (рис. 34). Пределы нормальных колебаний интервала Р — Q у детей находятся между 0,11 и 0,18 с. Однако при выраженной тахикардии Р — Q интервал, равный 0,18 с, следует расценивать как некоторое замедление атриовентрикулярной проводимости.
В табл. 3 представлены максимальные значения длительности интервала Р — Q{R) в зависимости от возраста ребенка и частоты сердечных сокращений.
Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагус- ным влиянием, что легко диагностируется с помощью агроииновой пробы (см. ниже). Многие патологическрте состояния и болезни (ревматизм, некоторые врожденные пороки сердца, дифтерия и др., см. соответствующие разделы) характеризуются различной степенью выраженности замедления атриовентрикулярной проводимости.
Интервал Р — Q{R) может быть укороченным (менее 0,10 с), что обусловлено различными причинами: ускоренное проведение импульса, нарушенная иннервация, наличие дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. Такое укорочение интервала Р — Q при сочетании с измененным комплексом ORS получило название синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), а при наличии нормального комплекса QRS — синдрома короткого интервала Р — Q{R или синдрома Лауна — Ганона — Левина (LGL).
Комплекс (интервал) QRS отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам. Комплекс этот состоит из трех групп разнонаправленных моментных векторов Q, R, S. Вектор Q формируется на 0,01—0,02 с и отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка (является средним вектором 0,01—0,02 с QRS). Вектор Q направлен вправо, вперед, вверх или вниз у детей старшего возраста. У детей периода новорожденности, согласно нашим вектор- электрокардиографическим исследованиям, вектор Q имеет другое направление: влево, назад, вверх или вниз (в V или VI октанты координатной системы). Затем направление моментного вектора Q постепенно меняется и к концу периода новорожденности он располагается в VII октанте, т. е. перемещается вправо, вверх, назад. Только к 3 — 4 мес внеутробной жизни его направление совпадает с направлением моментного вектора Q детей старшего возраста. У недоношенных в зависимости от степени зрелости имеются свои особенности, которые описаны ниже.
Таблица 3
Максимальная длительность интервала Р —Q (R) в секундах в зависимости от возраста и частоты сердечного ритма [М. Гомирато Сандруччи и Г. Боно]
Частота ритма | Период новорожденности | 10-30 дней | 1-12 мес. | 1-2 года | 2-6 лет | 6-12 лет |
150-160 | 0,11 | 0,11 | 0,11 | 0,11 | 0,13 | 0.15 |
130-150 | 0,11 | 0,12 | 0,14 | 0,14 | 0,14 | 0,16 |
110-130 | 0,11 | 0,12 | 0,14 | 0,14 | 0,15 | 0,16 |
90-110 | 0,11 | 0.13 | 0,14 | 0,15 | 0,16 | 0.16 |
70-90 | — | — | 0,15 | 0,16 | 0,18 |
Преходящий глубокий зубец Q может быть при гиперкалиемии, приступе бронхиальной астмы, надпочечниковой недостаточности, гипогликемии, анемии или ишемии. Если стойкий глубокий зубец Q сочетается с увеличенным вольтажом зубца Rv., то это признак левожелудочковой гипертрофии.
Вектор R формируется на 0,03 — 0,05 с и отражает ЭДС миокарда свободных стенок левого и правого желудочков. Таким образом, это средний вектор 0,03 — 0,05 с QRS. Вектор R характеризует положение основной части пространственной векторной петли ({QRS}s). Обычно она располагается в зоне V октанта координатной системы, т. е. слева внизу. Вектор R направлен почти перпендикулярно оси отведения aVL и параллельно оси II стандартного отведения. Однако у детей первых дней и месяцев жизни в силу особых анатомо-физиологических соотношений правых и левых отделов сердца, он имеет другое направление: вправо, вперед.
В первые часы и сутки жизни ребенка имеет место увеличение зубца R в правых и средних прекардиальных отведениях, а затем постепенно (см. ниже) в последних уменьшается и увеличивается в левых, оставаясь наиболее высоким в отведениях V3-4.
Вектор S формируется на 0,06 — 0,07 с QRS и отражает ЭДС миокарда базаль- ных отделов сердца. Пространственно этот вектор ориентирован вверх, вправо у детей старшего возраста. У детей первых дней жизни он направлен вверх, влево, назад, а затем с возрастом постепенно занимаем указанное (правое) положение.
Комплекс QRS может иметь различную конфигурацию в зависимости от величины амплитуды составляющих его элементов, их продолжительности, сохранности и др. При этом учитывается соотносительная степень указанных изменений по отведениям. Выше на рис. 36 были показаны варианты комплекса QRS, которые встречаются при той или иной патологии. В оценке различных патологических состояний миокарда (гипертрофии, инфаркты, нарушения проводимости и др.) характеристика комплекса QRS имеет важное значение.
Сегмент (интервал) ST, как это показано на рис. 34, определяется от конца зубца S до начала зубца Т и во времени занимает не более 0,15 с. Он отражает период ранней реполяризации. Положение сегмента ST в норме совпадает с изоэлектрической линией в большинстве отведений. Возможно лишь незначительное смещение вверх (на 1 мм) или вниз (на 0,5 мм) от изолинии при сохранной форме зубца Т.
При различных патологических состояниях (см. ниже) наблюдается существенное смещение сегмента ST вниз или вверх. Дискордантное по отношению к основному зубцу комплекса QRS смещение сегмента ST обусловлено обычно вторичным нарушением реполяризации вследствие изменения деполяризации. Для первичных нарушений реполяризации характерно смещение сегмента ST вверх или вниз с сохранением прямолинейной формы или образованием выпуклости и часто с изменением зубца Т.
Следует отметить, что у здоровых детей 5 лет и старше приблизительно в 1—2% случаев (наши данные) имеет место своеобразный подъем сегмента ST выпуклостью, направленной книзу, сочетающийся с высокоамплитудным зубцом Т. Некоторые авторы [Аббакумов С. А., 1978, и др.] считают, что при этом имеет место также быстрое нарастание амплитуды зубца R в прекардиальных отведениях.
Речь. идет о своеобразном явлении, которое получило в электрокардиологии название синдрома преждевременной реполяризации желудочков. Этиология последнего не до конца ясна. Предполагают, что в основе его лежит быстрый обмен кальция.
Рис. 37. Электрокардиограмма Оли М., 9 лет. Синдром преждевременной реполяризации желудочков. Объяснение в тексте.
Нередко синдром преждевременной реполяризации желудочков служит предметом диагностических ошибок у взрослых (коронарная патология и др.). У детей этот синдром не описан. При тщательном изучении здоровья детей, у которых нами был документирован синдром преждевременной реполяризации желудочков, патологии не было обнаружено. Можно согласиться с мнением Myers с соавт. (1974), впервые описавших эти своеобразные электрокардиографические изменения, что синдром преждевременной реполяризации желудочков является вариантом нормальной электрокардиограммы. На рис. 37 показана нормальная электрокардиограмма с документированным синдромом преждевременной реполяризации желудочков. Сегмент STIUII, aVL, aVF, v3v6 приподнят.
Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков — окончание их возбуждения. Он имеет важное диагностическое значение. Продолжительность нормального зубца Т находится в интервале 0,12 — 0,18 с и зависит от возраста ребенка. Амплитуда его в отдельных отведениях колеблется в широких пределах. Так. в зависимости от положения электрической оси сердца он может быть положительным или отрицательным в III стандартном отведении или в отведении aVL. Вектор Т ориентирован в направлении вектора R, и, как правило, угол расхождения между ними не превышает 30—40". Однако у детей раннего возраста, особенно в периоде новорожденности, имеет место значительное расхождение пространственных векторов {R —T}s. У здоровых и доношенных новорожденных мы наблюдали ^"скордантное направление петель QRS и Т. У здоровых детей до 8 лет и старше могут наблюдаться отрицательные зубцы TVl_,. Следует отметить, что в отведениях : т конечностей большей величине зубца R соответствует большей амплитуды зубец Т.
этому принято считать не столько истинную величину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно составляет 1:4- 1:3. Как мы отмечали, вменения зубца Т лежат в основе важных электрокардиографических заключений, хгтя теоретическая сущность их не до конца расшифрована. Известно, что больше поражений миокарда как при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и вторичных, сопровождаются изменением зубца Т (миокардиты, инфаркты, перикардиты, гормонально-электролитные нарушения, дистрофии и др.). Ниже при описании различных патологических состояний мы более подробно остановимся на диагностическом значении тех или других изменений зубца Т. Здесь укажем, что к первичным изменениям зубца Т относят такие, которые выражаются изменением размеров и направления его без сочетания с изменениями комплекса QRS. Они могут быть связаны с ишемией миокарда, электролитным дисбалансом, эндокринными нарушениями.
Вторичные изменения зубца Т обусловлены деформацией комплекса QRS при блокадах, синдроме W PW, желудочковой экстрасистолии и др. Иногда эти изменения могут сочетаться.
Помогает отличить первичные изменения зубца Т от вторичных определение желудочкового градиента. Последний рассчитывается по формуле AQRS + AT = G.
Интервал Q — Т отражает электрическую систолу сердца: деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала в норме зависит от различных переменных величин: возраст, пол, частота сердечных сокращений, чистота вычленения зубца U. Поэтому измерение интервала Q —Т лучше производить в отведении с наиболее высоким зубцом Т (лучше во II стандартном или в` правых прекардиальных отведениях). При наличии синусовой аритмии этот интервал должен быть измерен не менее чем в 10 комплексах. Как показали экспериментальные исследования А. Ф. Самойлова, миокард желудочков в период Q — Т обладает абсолютной рефрактерностью, т. е. совпадает с электрической систолой желудочков и, следовательно, находится в прямой зависимости от продолжительности сердечного цикла (R —R) и частоты сердечных сокращений. Для определения должного интервала Q —Т при данной частоте ритма предложен ряд математических формул. Наибольшее признание получила формула Базетта (1918): S = kj/P, где S — длительность систолы (Q — Т), Р — соответствует длительности сердечного цикла (R — R) в секундах, к — эмпирически найденная константа, равная для новорожденных детей 0,42, для детей в возрасте 1—6 мес — 0,41, от 6 мес до 7 лет— 0,38 и после 7 лет - 0,39 [Новоселова Р. С., 1962- Шамсиев С. Ш., 1966]. Л. И. Фогельсон, М. В. Раскина-Брауде, Р. Э. Мазо у всех детей до 12 лет пользуются константой 0,38. Мы согласны с мнением последних, однако у детей периода новорожденности и до 6-месячного возраста следует при расчетах пользоваться константой 0,41.
На практике для вычисления должного интервала Q — Т используют специально составленные таблицы или диаграммы. Ниже приводим таблицу (табл. 4), заимствованную из монографии Р. С. Новоселовой для вычисления длительности систолы по Базетту и систолического показателя по Фогельсону — Черногорову. При пользовании таблицей в левом вертикальном столбце находят продолжительность сердечного цикла (R — R) и соответствующее ей число сердечных сокращений. В верхнем горизонтальном ряду находят число, соответствующее должной продолжительности электрической систолы (QRST) у данного больного. Место пересечения перпендикуляров, идущих от этих чисел, указывает должную величину систолического показателя в процентах (чтобы не загружать таблицу, систолический показатель обозначен через клетку). В этом же горизонтальном ряду квадратом обозначена нормальная величина систолического показателя при данном ритме для детей от 6 мес до 7 лет и кружком — для детей от 7 до 14 лет. Соответственно этой величине по вертикали находят норму продолжительности систолы для данного ритма.
В 1927 г. JI. И. Фогельсон и И. А. Черногоров для оценки состояния миокарда предложили вычисление систолического показателя (СП), выражающего процентное отношение систолы желудочков (QT) к продолжительности всего сердечного
цикла:
Таблица 4
Величина сердечного цикла (R-R), с | Число сердечных сокращений в 1 мин | Длительность систолы (по QRST), с | |||||||||||||||||||||||||||
0,48 | 0,47 | 0,46 | 0,45 | 0,44 | 0,43 | 0,42 | 0,41 | 0,40 | 0,39 | 0,38 | 0,37 | 0,36 | 0,35 | 0,34 | 0,33 | 0,32 | 0,31 | 0,30 | 0,29 | 0,28 | 0,27 | 0,26 | 0,25 | 0,24 | 0,23 | 0,22 | 0,21 | ||
1,5 | 40 | 32 | 31 | 30 | 30 | 29 | 29 | 28 | 27 | 27 | 26 | 25 | 25 | 24 | 23 | 23 | 22 | 22 | 21 | 20 | 19 | ||||||||
1,4 | 43 | 34 | 34 | 33 | 32 | 31 | 30 | 29 | 27 | 26 | 24 | 23 | 22 | ||||||||||||||||
1,3 | 46 | 37 | 36 | 32 | 32 | 31 | 29 | 27 | 26 | 25 | 23 | ||||||||||||||||||
1,2 | 50 | 40 | 39 | 37 | 34 | 34 | 32 | 30 | 29 | 27 | 25 | ; | |||||||||||||||||
1,1 | 55 | 44 | 42 | 40 | 38 | (37) | 36 | 35 | 33 | 31 | 29 | 28 | |||||||||||||||||
1,0 | 60 | 48 | 46 | 44 | 42 | 40 | 37 | 38 | 36 | 34 | 32 | 30 | |||||||||||||||||
0,95 | 63 | 51 | 49 | 47 | 45 | 43 | 37 | 38 | 36 | 34 | 32 | ||||||||||||||||||
0,90 | .67 | 54 | 52 | 49 | 47 | 45 | 43 | 41 | 40 | 38 | 36 | 34 | |||||||||||||||||
0,85 | 70 | 57 | 55 | 52 | 50 | 48 | 45 | 43 | 41 | 38 | 36 | ||||||||||||||||||
0,80 | 75 | 60 | .58 | 56 | 54 | 50 | 48 | 45 | (42) | 41 | 38 | ||||||||||||||||||
0,75 | 80 | 65 | 62 | 59 | 56 | 54 | 51 | 49 | 46 | 44 | 43 | 41 | |||||||||||||||||
0,70 | 85 | 69 | 67 | 64 | 61 | 58 | 55 | 52 | 49 | (45) | 44 | 41 | |||||||||||||||||
0,65 | 92 | 74 | 71 | 68 | 65 | 64 | 59 | 56 | 53 | 50 | 48 | 46 | 44 | ||||||||||||||||
0,606 | 100 | 80 | 77 | 74 | 70 | 67 | 64 | 60 | 57 | 54 е | 48 | 47 | 45 | 44 | 41 | 40 | 39 |
| |||||||||||
0,55 | 109 | 88 | 84 | 80 | 77 | 76 | 70 | 66 | 62 | 58 | 50 | 51 | 48 | 44 | 40 | ||||||||||||||
0,50 | 120 | 96 | 92 | 88 | 84 | 80 | 76 | 72 | 68 | 64 | 60 | 58 | 56 | F1 | 50 | 46 | 42 | ||||||||||||
0,45 | 133 | 85 | 80 | 77 | 72 | 66 | (58) | 56 | 53 | ||||||||||||||||||||
0,40 | 150 | 75 | 70 | (65) | 63 | 60 | 55 | ||||||||||||||||||||||
0,35 | 170 | 80 | 74 | ||||||||||||||||||||||||||
0,30 | 200 | ||||||||||||||||||||||||||||
Отклонение систолического показателя у здоровых детей по сравнению с должной величиной не превышает 5% в обе стороны. Интервал Q —Т и СП — важные показатели электрокардиограммы. Укорочение интервала Q — Т наблюдается у детей с гипервитаминозом D, гиперкальциемией, при различных системных заболеваний.
Для вычисления длительности систолы по Базетту и систолического показателя по Фогельсону—Черногорову
Примечание. Норма систолического показателя в квадрате у детей от 6 мес до 7 лет, в кружке — у детей от 7 до 14 лет, в квадрате жирном — при совпадении величин в обеих возрастных группах- в квадрате пунктирном — у детей первого полугодия жизни.
заболеваниях, длительном употреблении препаратов наперстянки и др. Удлинение интервала Q — Т наблюдается при спазмофилии, инфекционно-аллергическом миокардите, гипертрофиях отделов сердца, токсическргх поражениях миокарда и после приема таких препаратов, как хинидин, новокаинамид.
Интервал Q — Т удлинен у здоровых детей в первые часы жизни и затем 7 на 1-й неделе уменьшается. Однако у детей с низкой массой тела удлинение интервала Q —Т остается на более продолжительное время. Удлинение интервала Q —Т в сочетании с укороченной механической систолой сердца на фонокардиограмме определяют как феномен энергодинамической сердечной недостаточности [Хегглин Р., 1965, и др.]. Сочетание удлиненного интервала Q — Т с синкопальными приступами составляет наследственный синдром Романо — Уорда (см. ниже), а при наличии также и врожденной глухоты — синдром Джевела — Нельсона.
Зубец U. Точного представления о генезе зубца U не существует. Эйнтховен связывал появление зубца U с персистирующей электрической активностью отдельных элементов желудочков. Е. Lepeschkin (1957) считает, что зубец U — это следовой потенциал, a Furbetta с соавт. (1968) настаивают на том, что происхождение его связано с запаздывающей реполяризацией папиллярных мышц. Есть мнение (В. Hoffman, P. Granefild), что зубец U отражает процесс реполяризации волокон проводящей системы сердца (волокон Пуркинье). Существуют и другие гипотезы.
Вектор U имеет такое же направление, что и вектор Т. Зубец U положительно направлен в отведениях I- И- aVF и левых прекардиальных. Зубец U может быть двухфазным. Высокоамплитудный зубец U имеет место во И стандартном и средних прекардиальных отведениях (однако он не превышает 5 мм). Он появляется спустя 0,01—0,03 с после зубца Т.
Увеличение зубца U наблюдается при гипертрофии миокарда желудочков, электролитном дисбалансе (гипокалиемии, гиперкальциемии), лекарственных отравлениях (дигиталис, хинидин), брадикардии и др.
Электрическая ось сердца (AQRS). Под электрической осью сердца следует понимать средний (результирующий) вектор QRS за период одной систолы желудочков. Электрическая ось, являясь суммарным выражением электрического поля сердца в записанный период, представляет диагностический интерес, и изучение этого нара- хМетра — обязательный компонент любой программы электрокардиографического исследования. Обычно у здоровых детей направление электрической оси сердца практически совпадает с анатомической.
Положение электрической оси сердца определяется во фронтальной плоскости, что может быть достигнуто с помощью отведений от конечностей. Геометрическое построение в треугольнике Эйнтховена или трехосевой системе, например по двум стандартным отведениям, позволяет определить направление и величину электрической оси сердца. Процедура такого геометрического построения показана на рис. 38.
В I и III стандартных отведениях производится алгебраическая суммация амплитудных значений зубцов. Например, в I стандартном отведении зубец R = 12 мм, а зубец S = 3 мм, тогда алгебраическа
