Электрокардиографическая номенклатура - электрокардиографическая диагностика

 Попытки электронного анализа электрокардиограмм наталкиваются на трудности, обусловленные разнобоем терминологии, методик расчета, оценки клинического значения электрокардиографических признаков. Основным условием дальнейшего развития электрокардиографии является единство понятий, что позволит кодировать электрокардиографическую информацию и производить машинную обработку полученных данных (см. приложение 2).
Мы придерживаемся тех рекомендаций, которые приняты в отечественной и зарубежной кардиологической литературе (Wilson, 1954). Считаем, однако, целесообразным указать на некоторые неточные обозначения, которые применяются в клинической электрокардиографии. Так, например, элементы электрокардиограммы: Р—(Q)R, Q—Т, Т—Р, R—R обозначают то отрезками, то интервалами- колебания Q, R, S, Т, U именуют либо зубцами, либо волнами- такие элементы кривой, как RS—Тили 5—Т, называют либо сегментом, либо интервалом, либо отрезком. Мы считаем, что при обозначении элементов электрокардиограммы следует исходить из их электрофизиологического значения. Так как мы изучаем величину вектора и его продолжительность в форме скаляра, то мы имеем, следовательно, дело с кривой, измеряемой по вертикали в милливольтах, а по горизонтали — в сотых долях секунды. Поэтому целесообразно обозначать интервалами все те отрезки нулевой линии, продолжительность которых мы изучаем по горизонтали, а именно: Р — (Q)R, QRS, Q—Т, Т—Р, R—R. Те же колебания кривой, которые мы определяем по вертикали в милливольтах, следует обозначать зубцами, кроме колебания U, которое обозначается как волна U. Необходимо отличать комплекс QRS, выражающий ЭДС деполяризации желудочков в милливольтах, от интервала QRS, который характеризует длительность процесса деполяризации желудочков в секундах.
Отсчет амплитуды колебаний и длительности интервалов производится от основной линии, называемой также изоэлектрической, или нулевой линией (рис. 30, 32). Если по обе стороны ее, т. е. кверху и книзу, выявлены колебания (фазы) одинаковой амплитуды (изоэлектрические), то такое эквифазное колебание взаимно погашается и дает в результате разность потенциалов, равную нулю. Если на нулевой линии не обнаруживается зубец, обязательный в нормальных условиях, то это указывает на отсутствие разности потенциалов. В таких случаях отсутствующий зубец обозначается как сглаженный зубец (Р, Т). На нулевой линии следует отличать два сегмента. Один сегмент отделяет фазу деполяризации предсердия (Р) от фазы реполяризации предсердий (7^) и составляет отрезок от конца (к) зубца Р до начала желудочкового комплекса. Этот предсердный сегмент мы обозначаем Р(к) — Q. Второй сегмент отделяет фазу деполяризации желудочков (QRS) от фазы их реполяризации (Т) и обозначается сегмент RS — Т, или 5 — Т.

Вместо описания амплитуды, формы и направления зубцов, уровня и формы сегмента 5 — Т мы пользуемся буквенными выражениями (см. рис. 8Б).

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Одной из причин неправильного толкования электрокардиограммы является ошибочная методика расчетов амплитуды и продолжительности зубцов, интервалов и сегментов кривой. По нашим данным, в 15% случаев причиной расхождений клинического или анатомического и электрокардиографического заключения являются ошибки в расчетах.
Чтобы предупредить возможность разнообразных экстракардиальных влияний на электрокардиограмму, рекомендуется проводить ее регистрацию по возможности ближе к условиям основного обмена или хотя бы через 3 часа после еды. Это дает большую уверенность в том, что амплитуда, форма и продолжительность элементов электрокардиограммы обусловлены исключительно состоянием миокарда, а не посторонними влияниями (М. В. Игнатьев, 1959- В. А. Морозова, 1961). Измеряя или оценивая на глаз амплитуду и направление зубцов, тем самым определяют характер пространственного движения волны возбуждения и восстановления миокарда предсердий и желудочков. Так, например, наличие максимальной амплитуды зубца R с предшествующим малым зубцомq в отведениях I, avL указывают на то, что поворот петли QRS происходит против часовой стрелки как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях.
Автоматический подсчет параметров электрокардиограммы с помощью специальных линеек (А. Г. Смирнов, Г. В. Сухарев) или счетнорешающей машины (Pipberger, 1961- М. А. Куликов и И. К. Следзовская, 1962) в практической работе обычно не применяется- для этой цели достаточно использовать измерительный циркуль и векторометр (см. ниже).
Определяя продолжительность отдельных элементов электрокардиограммы, получают представление о продолжительности моментного вектора, наличия или отсутствия препятствий на пути движения импульса. Измерение амплитуды следует производить в милливольтах, поскольку определяются не линейные, а электрические величины. Во многих электрокардиографических кабинетах расчеты электрокардиограмм производит по определенному стандарту технический лаборант (И. Г. Никулин, 1956). К сожалению, в ряде случаев врач не всегда проверяет правильность расчетов или вообще с ними не считается, что приводит к ошибочным заключениям. Поэтому мы полагаем, что только врач может производить по определенной методике расчеты амплитуды зубцов и интервалов электрокардиограммы (рис. ЗЗА).
3 у б е ц Р. Во 2 отведении амплитуда зубца Р колеблется от 0 до 0,25 мв, некоторые авторы (Wolff) считают амплитуду его нормальной до 0,3 мв_ В отведении Vs максимальная амплитуда зубца Р достигает 0,25 мв. Ширниа зубца Р не превышает 0,11 секунды.
Зубец Q (рис. ЗЗА, а). Амплитуда зубца Q измеряется от вершины образованного зубцом треугольника (надира) до верхнего уровня нулеюн линии. В норме амплитуда его не превышает Vi следующего за ним зубца R`, при 1 мв &ldquo- 10 мм наибольшая его амплитуда не должна превышать во

1. отведении 0,3 мв. В отведении I, 2 зубец Q может отсутствовать, в левых грудных отведениях, особенно в отведениях 1^,6, амплитуда его достигает
2. 3 мв. Ширина зубца Q в норме не должна превышать 1/3 длительности комплекса QRS, т. е. не более 0,03 секунды.

Зубец R (рис. ЗЗА, б). Амплитуда зубца R измеряется от его вершины до верхнего уровня линии, соединяющей обе связующие точки Р(к)— Q(c) и RS — Т(с).

Рис. ЗЗА. Методика расчетов амплитуды и продолжительности зубцов, интервалов и ориентиры уровня сегментов.
людей со здоровым сердцем* но даже у одного и того же лица в разное время суток и в разных отведениях. Продолжительность интервала зависит от возраста, телосложения и от частоты пульса. Обычно определяют самый длинный интервал в периферических отведениях и сравнивают с верхней границей нормального интервала Р — (Q)? (табл. 2). Сегмент P(tc) — Q составляет разность между Р—(Q)R и Ри имеет диагностическое значение при количественном определении гипертрофии правого или левого предсердия [показатель Макрюза (Macruz, 1958), см. ниже].
Интервал QRS измеряется в отведении, где четко видны границы интервала (рис. 33А, а, в). Колебания, относящиеся к «наводным» токам,

Рис. ЗЗБ. Электрокардиограмма с удлинением Q — Т (к) у больного с раковой кахексией (ги- попротеинемия) (время 0,05 сек.). Q — Тц = 0,52 сек.—Кц=0,70 сек.- Q—Т (к)=0,36 сек. (удлинение на 0,16 сек.)- дистальный отрезок сегмента Р (к) — Q опущен (волна Ур), благодаря чему отмечается вторичное опущение сегмента S — Т.
следует отличать от начальных полифазных колебаний, которыми иногда начинается комплекс QRS. Длительность интервала QRS не зависит от телосложения, но варьирует с возрастом в прямой и с частотой пульса в обратной зависимости. В норме продолжительность интервала QRS колеблется от 0,07 до 0,10 секунды, но у людей со здоровым сердцем можно встретить QRS = 0,06 и 0,11 секунды- в грудных отведениях интервал QRSболее продолжительный, чем в периферических (на 0,01—0.02 секунды).
Частота ритма предсердий и желудочков в 1 минуту определяется по интервалам Р — Р или R — R. Обычно подсчитывают число зубцов Р и комплексов QRS в трехсекундном отрезке ленты и эти данные умножают на 20. Проще, но менее точно получают частоту ритма желудочков при делении 1 минуты (60 секунд) на длительность 1 периода R — R (в сотых долях секунды). Еще проще определять частоту ритма по табл. 3.
Интервал QRST (QT) (рис. ЗЗА.з) представляет электрическую систолу сердца, продолжающуюся от начала первого зубца комплекса QRS до конца зубца Т (вернее, до начала волны U). Так как между механической и электрической систолой существует взаимосвязь, то сопоставляют испытуемый интервал Q — Тс той продолжительностью Q — Т, которая соответствует данному пульсу, или с корригированным Q — ^[(Q—Т(/с)]. Корригированный Q — Т устанавливают по таблице (см. стр. 66).
Чаще всего пользуются таблицами, составленными с применением формулы Базетта. Согласно этой формуле, величина должного Q — Т равна константе К, умноженной на корень квадратный из продолжительности периода R — R. По Bazett эта константа равна для мужчин 0,37, для женщин — 0,40, для детей — 0,38. По формуле Hegglin и Holzmann (1937), константа составляет 0,39±0,04 секунды независимо от возраста и пола. При сопоставлении Q — Т и Q — Т(к) определяют разницу между этими величинами. Если она более 0,04 секунды, то такой испытуемый Q—Т нельзя считать нормальным.
Приведем пример вычисления Q — Т(к). Допустим, что у восьмилетие- го ребенка интервал R — R составляет 0,64 секунда. Интервал Q — Т равен 0,32 секунды. Чему же равен корригированный Q — Т в данном случае? По формуле Базетта коррегированный Q — Т составляет: К -f 0,64= =0,38 -f0,64 = 0,38 • 0,8 = 0,30 секунда. Таким образом, испытуемый Q — Т выше средней величины коррегированного Q—Т на 0,02 секунды и на 0,03 секунды ниже верхней границы нормы.
Процентное отношение длительности Q — Т к длительности R — R — так называемый систолический показатель (Л. И. Фогельсон и И. А. Черно- горов) — также характеризует интервал Q — Т по сравнению с нормой Q - Т(к).
Master рекомендует пользоваться показателем относительной электрической систолы, которая представляет отношение Q — Т к Q — Т(к). Если этот показатель равен или меньше 1,07, то его принимают за норму. Показатели в 1,08 и свыше относятся к патологическим.
Подсчет электрической систолы (Q — Т) не производится при мерцании предсердий, нарушении внутрижелудочковой проводимости и в экстрасистолическом комплексе.
При измерениях не следует включать в этот интервал волну , которая относится к диастоле желудочков.
При оценке электрической систолы (Q — Т) необходимо выяснить, не зависит ли ее удлинение от уширения интервала QRS, удлинения сегмента 5 — Т или от уширения зубца Т.
Изменения интервала Q — Т имеют место при различных функциональных нарушениях. Так, например, в положении стоя Q — Т укорачивается в связи с учащением ритма, а в положении лежа — возвращается к исходному. При вдохе Q — Т слегка укорачивается- при опыте Валь- сальвы (глубокий выдох) Q — Т вначале укорачивается из-за тахикардии, но вскоре с наступлением брадикардии удлиняется. После физической нагрузки (проба Мастера) Q — Т обычно укорачивается. Давление на глазные яблоки вызывает удлинение Q — Т.
Определение интервала Q — Т при остром ревматизме, по мнению некоторых авторов, хороший критерий для оценки эффективности кортикоидов. Удлинение интервала Q — Т после прекращения лечения указывает на рецидив ревматизма, а нормализация Q — Т — на хороший эффект лечения.
Удлинение Q — Т отмечается при гиперкальциемии (тетания, спазмофилия), спру, печеночной коме, уремии, гипопротеинемии (рис. ЗЗБ), гипопаратиреоидизме, остром панкреатите и после лечения хинидином, инсулином, при авитаминозе и В2, микседеме, ревмокардите. Удлинение Q — Т при гипокальциемии происходит за счет уширения изоэлектрического 5 — Т при нормальной продолжительности Т, что говорит об ухудшении проводимости в желудочковой мускулатуре. При гипокалиемии удлинение Q — Т происходит за счет уширения зубца Т и обычно сочетается с удлинением интервала Р — Q(R), смещением сегмента Т вниз и широкой двухфазной волной Т — U.
За счет уширения зубца Т происходит удлинение Q — Т при заболеваниях, сопровождающихся анатомическими изменениями миокарда, как, например, инфаркт миокарда, различные диффузные поражения миокарда инфекционной, гормональной и токсической природы. Изучение функционального состояния миокарда становится более точным при сопоставлении электрической и механической систол (В. И. Бриккер, Hegglin).
Вторичное удлинение Q — Т в связи с уширением интервала QRS наблюдается при гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки, желудочковой экстрасистоле.
Укорочение интервала Q — Т в сочетании с корытообразным смещением сегмента 5 — Т книзу появляется при лечении наперстянкой и является его важнейшим диагностическим признаком. Укорочение интервала Q — Т наблюдается также при гиперкальциемия перикардите, гиперкалиемии, поражении левого желудочка, после лечения салицилатами (Donus, 1962) и внутривенного введения кальция. Вторичное укорочение Q — Т наблюдается при тахикардии.

Таблица 2
Соотношение частоты пульса и продолжительности интервала Р — (Q) i? у здоровых людей разных возрастных групп (по Ashman и Hull)

Отношение между частотой пульса и длительностью интервалов R и Q—Т(к)

Изменение продолжительности электрической диастолы желудочков Т—Q и особенно отношения их электрической систолы (Q—Т) к электрической диастоле Т— Q, не превышающего в норме 1,0(при пульсе ниже 100 ударов в минуту), может иметь диагностическое значение (Gross) главным образом у больных с нарушением коронарного кровообращения, у которых этот показатель увеличен.
Интервал Т (U) — Р характеризует состояние «покоя» как электрического, так и механического- при этом гальванометр регистрирует нулевую линию. Этот интервал служит ориентиром для определения уровня сегмента S — Т (рис. ЗЗА, и). Продолжительность интервала Т — Р находится в обратной зависимости от числа сердечных сокращений в минуту.
Интервал Р — Р или R — R образует сердечный цикл или период, включающий фазу возбуждения и восстановления предсердий и желудочков, а также паузу сердца (U — Р) (см. рис. ЗЗА и).