Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы - практические навыки педиатра
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследуется с использованием комплекса инструментальных методов, позволяющих объективно оценить биофизические процессы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутри-сердечную и общую гемодинамику).
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Электрокардиография — метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе депо- и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные (ЭКПСЧ-3, «Малыш») или многоканальные [система аппаратов ЭЛКАР (СССР), 6NEK (Германия), «Mingograf-81» и др.] аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.).
Табл. 24. Общепринятые отведения ЭКГ (по М. И. Кечкер, 1971)
Грудные электроды у детей располагаются следующим образом:
до двух лет | после двух лет | |
V1 | Третье межреберье справа у | V1 Четвертое межреберье справа |
края грудины | у края грудины | |
v2 | Третье межреберье слева у | V2 Четвертоемежреберье слева |
края грудины | у края грудины |
V3 Средняяточка между V2 | V3 Средняяточка между V2и V4 |
V4 Четвертоемежреберье по средне- ключичной линии | V4 Пятое межреберьепо средне- ключичной линии |
У5 По переднейаксиллярной линии на уровне | V5 По переднейаксиллярной линии на уровне |
V6 По средней аксиллярной линии на уровне V4 | V6 По среднейаксиллярной линии на уровне V4 |
При регистрации ЭКГ необходимо использовать электроды определенной величины. У детей старше восьми лет можно применять такие же электроды, как и у взрослых. Для детей других возрастных групп рекомендуют следующие размеры электродов: для конечностей детям до года —35X25 мм, от года до трех лет—40X30 и от трех до восьми лет—45X35 мм. Грудные электроды имеют круглую форму, для детей до года диаметр их 10 мм, от года до трех лет —20, от трех до восьми лет — 25 мм. Скорость движения ленты при регистрации ЭКГ у детей 50 мм/с. 
Рис. 32. Схема нормальной электрокардиограммы. Техника измерения
зубцов и интервалов.
Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R. Интервал QRST(Q-T) — электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков. Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал Т—Р — электрическая диастола сердца, R—R — продолжительность сердечного цикла.
Анализ электрокардиограммы. Рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания ребенка. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой (табл. 25).
Зубец Р положительный в I, II, aVF отведениях и составляет 1/6—1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубцы Р низкие, положительные, в aVR отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических — уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, уширенным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше 1/10/?) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях — при поражении правого предсердия, в левых (I, II, aVL, V5.V6) — при поражении левого предсердия, в левых и правых — при поражении обоих предсердий.
Табл. 25. Длительность интервалов и соотношение зубцов ЭКГ
в стандартных отведениях
Нарушение внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях оценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1/6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в I отведении при положительном в aVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, aVF отведениях при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, aVF отведениях при положительном Р в aVR отведении — для эктопического ритма. Чередование положительных зубцов Р с отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.
Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 1/3—1/4 R, в грудных отведениях — до 1/2 R (см. табл. 24).
Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R`y R" (г`, г") или S S" (s`, s"). При этом зубцы большей величины (R и S > 5 мм, Q > 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей — строчными.
Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не оцениваются как патологические изменения. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS больше возрастной нормы. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это — низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах.
Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.
Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—б мм (от 1/3—1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, aVF отведениях. В III, aVL отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный. Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечения хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемия коронарной недостаточности, перегрузке желудочков.
-Длительность («ширину») интервалов и зубцов измеряют ев сотых долях секунды и сравнивают с возрастной нормой.
Табл. 26. Верхняя граница продолжительности Р—Q, с
(по Ashman и Hull)
Возраст, годы | Частота пульса в минуту | ||||
менее 70 | 71—90 | 91 — 110 | 111 — 130 | более 130 | |
14—17 | 0,19 | 0,18 | 0,17 | 0,16 | 0,16 |
7—13 | 0,18 | 0,17 | 0,16 | 0,15 | 0,14 |
6—1,5 | 0,17 | 0,165 | 0,155 | 0,145 | 0,135 |
Моложе 1,5 | 0,16 | 0,15 | 0,145 | 0,135 | 0,125 |
Интервал Р—О удлиняется при ваготонии и атриовентрикулярных блокадах. Укорочение интервала наблюдается при симпатикотонии, узловом ритме—(предсердный, коронарного синуса, атриовентрикулярный и др.) Для синдрома WPW (Вольффа — Паркинсона — Уайта) характерно укорочение Р — Q, волна Д на восходящем колене зубца R, уширение комплекса QRS больше 0,10 с, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.
Интервал QRS зависит от возраста (чем меньше ребенок, тем короче интервал) и составляет в среднем у детей до двух лет 0,04—0,05 с у дошкольников — 0,05—0,06, у детей младшего школьного возраста — 0,06—0,07, старшего — 0,07—0,08 с (до 0,10 с). Уширение QRS больше возрастной нормы свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде- наблюдается при блокадах ножек пучка Гиса, синдроме WPW, идиовентрикулярном ритме, влиянии наперстянки и т. д.
Интервал S—T оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S — Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях V1, V2. V3 — на 2 мм, Дискордантное смещение интервала S — Т отмечается при коронарной болезни, конкордантное — при перикардите
Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение длительности систолы к продолжительности сердечного цикла в процентах. Величина фактического систолического R — R показателя находится по таблицам Р. Я. Письменного (табл. 27). Если фактическая величина СП отличается от должной более чем на 5 %, это говорит о нарушении сократительной способности миокарда желудочков.
Интервал R — R выражает продолжительность сердечного цикла По его величине вычисляют частоту сердечных сокращений.
Если интервалы R — R в одном отведении. отличаются R — R
друг от друга более чем на 0,10 с, это—аритмия, если данное различие исчезает при задержке дыхания на вдохе, дыхательная аритмия. Наличие дыхательной аритмии характерная особенность ЭКГ у детей. Если различие интервалов R — R ЭКГ не исчезает при задержке дыхания на вдохе, это — синусовая аритмия
Более точно ЭОС определяют по таблице Р.Я.Письменного или по схеме, показанной на рис. 34 Для этого находят алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS
Рис. 33. Варианты положения ЭОС по М. М. Кечкср (1977).
Рис. 34. Схема для определения ЭОС (по Дьеду)
Табл. 27. Определение систолического показателя, %
Час-тотасерде-чных сокра-ще-ний минут | Систолическийпоказатель при интервале Q-—Т. с | ||||||||||||||||||||||
0.26 | 0,27 | 0.28 | 0,29 | 0,30 | 0,31 | 0,32 | 0,33 | 0,34 | 0,35 | 0,36 | 0,37 | 0,38 | 0,39 | 0,40 | 0,41 | 0,42 | 0,43 | 0,44 | 0,45 | 0,16 | 0,47 | 0,48 | |
50 | 22 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
55 | 24 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 33 | 35 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |
60 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
65 | 28 | 28 | 29 | 30 | 31 | 33 | 33 | 35 | 35 | 36 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 |
70 | 30 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 39 | 40 | 40` | 42 | 43 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
75 | 32 | 34 | 35 | 36 | 37 | 39 | 40 | 41 | 42` | 43 | 45 | 46 | 47 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 56 | 57 | 59 | 60 |
80 | 35 | 36 | 37 | 39 | 40 | 41 | 43 | 44 | 45 | 46 | 48 | 49 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 60 | 61 | 63 | 64 |
85 | 37 | 38 | 40 | 41 | 43 | 44 | 45 | 47 | 48 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 57 | 58 | 60 | 61 | 63 | 64 | 66 | 67 | 68 |
90 | 40 | 41 | 43 | 45 | 45 | 46 | 48 | 51 | 52 | 53 | 55 | 57 | 58 | 60 | 61 | 63 | 64 | 66 | 68 | 69 | 71 | 72 | 74 |
95 | 41 | 43 | 44 | 46 | 47 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 59 | 60 | 62 | 63 | 65 | 67 | 68 | 70 | 71 | 73 | 74 | 76 |
100 | 43 | 45 | 46 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 63 | 65 | 67 | 68 | 70 | 72 | 73 | 75 | 77 | 78 | 80 |
105 | 45 | 47 | 49 Видео: Кабинет функциональной диагностики | 51 | 52 | 54 | 56 | 58 | 59 | 61 | 63 | 65 | 66 | 68 | 70 | 72 | 74 | 75 | 77 | 79 | 81 | 82 | 84 |
110 | 47 | 50 | 511 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 62 | 64 | 65 | 67 | 69 | 71 | 73 | 74 | 76 | 78 | 80 | 82 | 83 | 85 | 87 |
115 | 50 | 52 | 55 | 56 | 60 | 60 | 61 | 63 | 65 | 67 | 67 | 70 | 73 | 75 | 76 | 78 | 80 | 83 | 84 | 86 | 88 | 90 | 92 |
120 | 52 | 54 | 56 | 58 | 60 | 62 | 64 | 66 | 68 | 70 | 72 | 74 | 76 | 78 | 80 | 82 | 84 | 86 | 88 | 90 | 92 | 94 | 96 |
125 | 54 | 54 | 56 | 60 | 63 | 65 | 68 | 69 | 71 | 73 | 75 | 77 | 79 | 81 | 83 | 86 | 88 | 88 | 95 | 98 | 100 | -— | — |
130 | 57 | 59 | 61 | 63 | 65 | 67 | 70 | 72 | 74 | 76 | 78 | 80 | 83 | 85 | 87 | 89 | 91 | 94 | 98 | 100 | • | — | |
Примечание. Цифрой с единицей обозначена нормальная величина систолического показателя при данном ритме для детей до 12 лет
(зубец R имеет знак плюс, Q, S — минус) в I и III отведениях и по таблицам Р.Я. Письменного или схеме Дьеда с учетом знака определяют значение угла a QRS в градусах со знаком плюс или минус. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей — переднезадней, продольной, поперечной , гипертрофии одного из желудочков. Наряду с определением ЭОС ряд авторов устанавливает электрическую позицию сердца по Вильсону, сравнивая формы желудочковых комплексов QRS в усиленных однополюсных отведениях от конечностей с формами их в правых и левых грудных отведениях. При горизонтальной электрической позиции aVL сходно с Vs—V6, a aVF с V1- V2.Диагностика гипертрофии миокарда желудочков. Для гипертрофии миокарда левого желудочка характерны отклонение_ЭОС влево, уширение комплекса QRS, увеличение времени внутреннего отклонения больше 0,05 с в V5, V6 отведениях, высокий зубец R в I отведении.
Диагностика нарушений ритма. Аритмии у детей возникают в результате нарушения основных функций миокарда (автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости). Нарушение функции автоматизма может проявляться изменением частоты сердечных сокращений при нормальной локализации водителя ритма (номотопный ритм) или изменением места расположения водителя ритма (гетеротопный ритм).
Номотопные ритмы: синусовая тахи- и брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла. Синусовая тахикардия характеризуется всеми признаками синусового ритма (правильная последовательность зубцов, комплексы данного отведения одинаковы, у них обычный рисунок, продолжительность R— R отличается не более чем на 0,1 с), но частота его превосходит возрастную. На ЭКГ наблюдаются укорочение интервалов Т—Р, R—R, увеличенная и слегка заостренная волна Р. Синусовой брадикардии присущ синусовый ритм с частотой меньше возрастной. Синусовая аритмия имеет все признаки синусового ритма, но величина интервала R — R отличается более чем на 0,1 с. При дыхательной аритмии задержка дыхания снимает аритмию. Синдром слабости синусового узла обусловлен комбинированным нарушением образования импульса в синусовом узле и его проведения. Различают несколько вариантов синдрома: выраженная синусовая брадикардия, смена синусовой брадикардии суправентрикулярной эктопической тахикардией, смена синусовой тахикардии заместительными суправентрикулярными эктопическими ритмами (СЭР) с частотой реже возрастной, остановка синусового узла с замещающими СЭР, синоаурикулярная блокада.
Гетеротопные ритмы: предсердные, атриовентрикулярные, миграция водителя ритма, идиовентрикулярный. Характер зубца Р зависит от локализации источника импульсов в предсердиях. При верхнеправопредсердном ритме на ЭКГ зубец Р положительный в I—III, aVF, aVL, V5-6 и отрицательный в aVR, V1—4 отведениях. При средних правопредсердных ритмах зубец Р положительный в I, aVL, 1Л-6, низкоамплитудный или сглаженный во II, III, aVF и отрицательный в aVR отведениях. При нижнеправопредсердном ритме зубец Р отрицательный во II, III, aVF, сглаженный в I, aVL и положительный в aVR отведениях. При ритме из атриовентрикулярного соединения отрицательный зубец Р регистрируется позади комплекса QRS (с предшествующим возбуждением желудочков) или наслаивается на него (с одновременным возбуждением предсердий и желудочков), комплекс QRS не изменен, отмечается брадикардия. При интерференции с диссоциацией работают два источника ритма, в этом случае число импульсов в атриовентрикулярном соединении несколько больше (импульс из него не проводится ретроградно), чем в синусовом узле.
У детей часто отмечается миграция ритма между синусовым узлом и атриовентрикулярным соединением. На ЭКГ в одном и том же отведении регистрируются различной формы и полярности зубцы Р, разная продолжительность интервала Р — Q, комплекс QRST не изменяется.
Идиовентрикулярный ритм (у детей встречается редко и свидетельствует о значительном поражении сердца) характеризуется брадикардией (20—30 сокращений в минуту). На ЭКГ комплексы QRS уширены, деформированы, зубец Р обычно не определяется (он совпадает с комплексом QRS и его не видно).
Гетеротопные, или эктопические, нарушения ритма возникают в связи с активированием очагов патологически повышенной возбудимости вне синусового узла. К ним относятся экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и желудочков.
Рис. 35. ЭКГ при нарушении возбудимости:
а — синусовая аритмия- б—предсердная экстрасистола- в — экстрасистолы из области атриовентрикулярного соединения- г — левожелудочковая экстрасистола- д — правожелудочковея экстрасистола- е—желудочковая форма пароксизмальной тахикардии- ж — наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии.
Комплекс QRS деформирован, уширен, обладает высокой амплитудой, переходит в зубец Г, который имеет дискордантное направление по отношению к главному зубцу экстрасистолического комплекса. Для экстрасистол из левого желудочка характерен правый тип экстрасистолического
комплекса QRS в стандартных отведениях (главным в Т стандартном и левых грудных отведениях является зубец S, в III и правых грудных отведениях — зубец R), для экстрасистол из правого желудочка — левый тип (главным в экстрасистолическом комплексе QRS в III и правых грудных 1Л-2 отведениях является зубец S, в I и левых грудных V4-6 — зубец R). У детей нередко наблюдаются политопные экстрасистолы и аллоритмии, особенно бигеминия, тригеминия. Экстрасистола может располагаться между двумя нормальными комплексами без выпадения их — вставочная экстрасистола.
Пароксизмальная тахикардия — это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ частых и ритмичных сокращений сердца. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отмечается уширенный деформированный комплекс QRS, зубец Т имеет противоположное направление с главным зубцом желудочкового комплекса QRS.
Для непароксизмальной тахикардии (ускоренный эктопический ритм) характерно отсутствие внезапного начала и окончания, большая продолжительность (недели, месяцы) тахикардии при меньшей частоте (90—180 сокращений в минуту), рефрактерность к антиаритмической терапии. Различают наджелудочковую и желудочковую формы непароксизмальной тахикардии.
Мерцательная аритмия — некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон предсердии. На ЭКГ вместо зубца Р отмечаются волны фибрилляции разной амплитуды, морфологии, про-
должительности, интервалы R—R нерегулярны, различны по времени, комплексы QRS нормальны или аберрантны.
Трепетание предсердий — регулярное синхронное сокращение мускулатуры предсердий. Число импульсов 250—350 в минуту. На ЭКГ волны трепетания имеют пилообразную форму, комплексы QRS, как правило, обычной ширины и конфигурации, интервалы R—R различны по времени, нерегулярны.
Трепетание желудочков — частые, неэффективные сокращения желудочков с частотой более 250 в минуту. На ЭКГ наблюдаются высокие, широкие волны, сходные по форме, следующие одна за другой, в которых элементы комплекса QRS, S—Т и зубца Т не дифференцируются.
Расстройства проводимости проявляются замедлением проведения возбуждения по проводниковой системе или полной задержкой проведения (частичная или полная блокада). Различают (рис. 36) синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений) блокады.
Синоаурикулярная блокада характеризуется блокадой или замедлением проведения импульсов из синусового узла к предсердиям. На ЭКГ отмечается выпадение всех элементов (Р, QRS, Т) сердечного цикла. Интервал между сердечными сокращениями равен почти двойному расстоянию R—R, на его месте регистрируется пауза.
При внутрипредсердной блокаде нарушается проведение импульсов по межпредсердным проводящим путям (например, пучку Бахмана). На ЭКГ наблюдается уширение зубца Р (0,11—0,12 с и более) выше возрастной нормы в правых и левых отведениях- также оцениваются расщепления, зазубрины этого зубца в одном отведении.
При атриовентрикулярной блокаде нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, при этом выделяют полную и неполную блокады. При атриовентрикулярной блокаде I степени интервал Р—Q удлинен больше возрастной нормы. При блокаде Мобитц I на ЭКГ постепенно удлиняется интервал Р—Q, желудочковый комплекс Q—Т периодически выпадает (блокада с периодами Венкебаха — Самойлова), после очередного зубца Р отсутствует комплекс Q—Т. При блокаде Мобитц II на ЭКГ периодически выпадает комплекс Q—Т при одинаковой величине интервала Р—Q (нормальный или удлиненный). При блокаде III степени (полная блокада) на ЭКГ отмечается независимая друг от друга деятельность предсердий и желудочков: расстояния между зубцами Р—Р равны, интервалы R—R также равны, но их продолжительность значительно больше, чем Р—Р. Предсердия сокращаются под влиянием импульсов синусового узла.
Р и с. 36. ЭКГ при нарушении проводимости:
а — синусовый ритм- б — атриовентрикулярная блокада I степени- в — атриовентрикулярная блокада II степени- г—атриовентрикулярная блокада III степени- д — полная атриовентрикулярная блокада- е — синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW)- ж— полная блокада правой ножки пучка Гиса- з — неполная блокада правой ножки пучка Гиса- и — полная блокада левой
ножки пучка Гиса.
Форма желудочкового комплекса Q—Т определяется местом рождения импульсов (атриовентрикулярное соединение, ножки пучка Гиса и др.).
Внутрижелудочковая блокада (блокада пучка Гиса и его разветвлений) изменяется в результате асинхронного возбуждения желудочков, связанного с нарушением проведения импульса по ножкам пучка Гиса, на ЭКГ комплекс QRS уширен, увеличен его вольтаж, зубцы зазубрены, зубец Т уширен и имеет дискордантное комплексу QRS направление.
При блокаде левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево (от — 30 до 90°), отмечаются высокий зубец R в I, aVL и глубокий зубец S во II, III, aVF отведениях, нормальный или слегка уширенный комплекс QRS.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса на ЭКГ характеризуется отклонением электрической оси сердца вправо при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка или других кардиальных или экстракардиальных причин, высоким зубцом R во II, III, aVF и глубоким зубцом S в I, aVL отведениях.
Возможны комбинированные нарушения проводимости по правой и левой ножкам, а также ветвям левой ножки пучка Гиса.
Электролитные нарушения. Наиболее часто наблюдаются гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипермагнезиемия и их сочетания.
Для гипокалиемии характерны плоские или инвертированные зубцы Т. удлинение интервала Q—Т. увеличение волны U, которая сливается с зубцом Т и симулирует удлинение Q—Т, снижение сегмента R(S)—Т. У детей гипокалиемия чаще наблюдается при кишечных токсикозах, длительном приеме диуретиков или больших доз глюкокортикоидов, диабетической коме, избыточном парентеральном введении жидкости.
При гиперкалиемия отмечаются высокие симметричные и заостренные зубцы Т, уширение комплекса QRS. углубление зубцов S- уплощение зубца Р и удлинение Р—Q- укорочение интервала Q—Т. У детей гиперкалиемия бывает при избыточном введении калия, нарушении функции почек (ОПН, ХПН), поражении коры надпочечников, гемолитическом кризе, диабетической коме и др. Выраженные нарушения обмена калия нередко сопровождаются различными нарушениями ритма и проводимости.
Для гипокальциемии характерно уширение интервала Q—Т за счет сегмента R(S)—Т, форма зубца Т нормальная. У детей гипокальциемия наблюдается при гипопаратиреоидизме, рахитоподобных заболеваниях, почечной недостаточности. Для гиперкальциемии характерны укорочение интервала Q—Т за счет сегмента S—Г, уплощение зубцов Т. У детей гиперкальциемия отмечается при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе D2, злокачественных опухолях костной системы, миеломной болезни.
Гипомагнезиемии присущи укорочение комплекса QRS и высокие положительные зубцы Т при неизмененном интервале Q—Т. У детей гипомагнезиемия наблюдается при кишечных токсикозах, гиперпаратиреоидизме, тиреотоксикозе, циррозе печени, парентеральном введении большого количества жидкости.
Для гипермагнезиемии характерно удлинение интервалов Q—Т или Q—U. У детей гипермагнезиемия отмечается при заболеваниях почек с нарушением их выделительной функции, диабетическом ацидозе, гипотиреозе.
Синдромы изменения интервалов ЭКГ. Синдром удлинения может быть врожденным или приобретенным. У детей чаще наблюдается врожденный синдром при сочетании с глухонемотой (синдром Джерела — Ланге — Нельсона) или без нее (синдром Романо— Уорда), первый наследуется аутосомно-рецессивно, второй — аутосомно-доминантно. При врожденных формах приступы потери сознания, напоминающие приступы Морганьи — Адамса — Стокса, начинаются в раннем детском возрасте, частота их колеблется от одного в несколько лет до многократных в течение суток. Иногда они симулируют приступы при эпилепсии, которые снимаются (3-адреноблокаторами. Приобретенный синдром удлиненного Q—Т встречается при миокардитах, кардиомиопатии, электролитных нарушениях (гипокалиемия, гипомагнезиемия), приеме лекарств (хинидин, новокаинамид, фенотиазины), поражении ЦНС. В основе синдрома лежит дисбаланс симпатической иннервации сердца, что предрасполагает к фибрилляции желудочков, а следовательно, и к внезапной сердечной смерти. Основные клинические проявления синдрома: приступы потери сознания.
Для синдрома преждевременной реполяризации желудочков характерно наличие подъема в виде выпуклой книзу дуги сегмента S—Т, который начинается с высокорасположенной точки на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зубец Т при этом высокоамплитудный, заостренный, в некоторых случаях инвертированный. Этот синдром лучше выявляется в грудных отведениях (чаще V2—У4). В основе синдрома, очевидно, лежит аномалия проведения импульса от предсердий к желудочкам, о чем свидетельствует часто встречающаяся при нем наджелудочковая аритмия. Синдром обычно бывает при нейроциркуляторной дистонии у детей, его ЭКГ признаки могут симулировать таковые при острой коронарной недостаточности.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков, или синдром Вольффа-Паркинсона— Уайта (WPW) возникает в связи с преждевременным возбуждением одного из желудочков через дополнительные пути специализированной проводящей ткани (пучки Кента, Джеймса, Махейма), которые минуют атриовентрикулярный узел. Синдром WPW на ЭКГ имеет следующие признаки: укороченный (менее 0,10 с) интервал Р—Q(R) комплекс QRS уширен, более 0,10—0,12 с, наличие A-волны на восходящем колене зубца R (положительной) или на нисходящем колене зубца Q либо комплекса QS (отрицательной)- вторичные изменения сегмента S—Т и зубца Т противоположные комплексу QRS, частое сочетание с приступами пароксизмальной тахикардии или тахиаритмии.
Различают два основных типа синдрома WPW—А и В. Тип А (преждевременное возбуждение левого желудочка) характеризуется тем, что на ЭКГ имеются положительные Д-волны и комплекс QRS во всех прекардиальных отведениях. Типу В (преждевременное возбуждение правого желудочка) присуще наличие отрицательной или двухфазной Д-волны и направленного вниз основного зубца комплекса QRS, а также положительной Д-волны с положительным комплексом QRS в левых грудных отведениях.
Различают постоянный, преходящий и альтернирующий синдром WPW. Синдром чаще выявляется при регистрации ЭКГ у здоровых детей, без признаков поражения сердца (60—70 % случаев), реже при врожденных пороках сердца, кардитах, кардиомиопатиях.
В основе систолической перегрузки (перегрузка давлением) лежит остро возникшее или длительно существующее повышенное сопротивление току крови из полости правого или левого желудочка во время систолы. Это влияет на реполяризацию, вызывая ее запаздывание и появление отрицательного зубца Т. Систолическая перегрузка правого желудочка на ЭКГ характеризуется монофазным, высокой амплитуды, зубцом R, отрицательным, большой амплитуды, симметричным зубцом Т в этих же отведениях. Систолическая перегрузка левого желудочка на ЭКГ проявляется увеличением вольтажа зубцов, смещением сегмента ST и инверсией зубца Т (заострен, симметричен) в V5-6 отведениях.
Диастолическая перегрузка желудочков обусловлена нагрузкой правого или левого желудочка, повышенным объемом крови во время диастолы. Она замедляет процесс возбуждения, что выражается увеличением времени поверхностного отклонения грудных отведений справа или слева в зависимости от того, какой желудочек затронут. Диастолическая перегрузка правого желудочка на ЭКГ характеризуется наличием низковольтного желудочкового комплекса (как при неполной или полной блокаде правой ножки пучка Гиса). Диастолическая перегрузка левого желудочка на ЭКГ проявляется высокоамплитудным зубцом R и довольно глубоким зубцом Q в V5-6 отведениях, высокоамплитудным, остроконечным зубцом Т в этих же отведениях.
Обычно при дигиталисной интоксикации на ЭКГ регистрируется снижение сегмента ST, который становится седловидным или корытообразным, укорочение интервала Q—Т, уплощение или инверсия зубца Т. Могут наблюдаться различные степени атриовентрикулярной блокады, экстрасистолия, другие нарушения ритма.
При миокардитах на ЭКГ чаще отмечаются изменения частоты сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия), удлинение интервалов Р—Q и Q—Г, изменения направления зубцов Т (уплощение и инверсия) в стандартных и грудных отведениях, нарушения ритма и проводимости (блокады, экстрасистолия и др.) с положительной динамикой при адекватной терапии.
При перикардите наблюдаются конкордантное смещение сегмента S—Т в стандартных и грудных отведениях и уплощение или инверсия зубца Т. Обычно положительные в первой стадии зубцы Т становятся плоскими и инвертированными, когда сегмент S—Т возвращается к изоэлектрической линии. Имеются снижение вольтажа
Коронарная недостаточность влияет на реполяризацию желудочков. На ЭКГ регистрируются дискордантное смещение сегмента S—Т на 1—2 мм от изоэлектрической линии, значительное снижение зубца Т, его инверсия или, наоборот, возникновение высокого, симметричного зубца Т с заостренной верхушкой в стандартных и левых грудных отведениях, О скрытой коронарной недостаточности свидетельствует снижение зубца Т его инверсия, появление высокого симметричного зубца Т с заостренной вершиной в сочетании с выраженным смещением сегмента S—Т ишемического типа под влиянием физической нагрузки.
