Определение специфической реактивности - практические навыки педиатра
В основе взаимодействия реакции антиген — антитело лежит высокая взаимная специфичность. Каждое антитело вступает в реакцию только с таким антигеном, который вызвал его образование. Специфическая реактивность представляет собой биологическую перестройку организма в ответ на повторное введение антигена.
Многие антигены являются аллергенами, т. е. веществами, способными при вступлении в реакцию антиген — антитело вызвать измененную реактивность организма аллергию. Аллергеном, обладающим антигенными свойствами, могут стать микробные и вирусные антигены, антибиотики и другие лекарственные вещества, сывороточные и тканевые белки, отдельные химические элементы (йод, бром).
Различают аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Реакции немедленного типа проявляются через несколько минут после повторного введения в сенсибилизированный организм соответствующего аллергена. К ним относят анафилаксию, сывороточную болезнь, сенную лихорадку, вазомоторный ринит, атопический дерматит и идиосинкразию (пищевую и лекарственную). Аллергическая реакция немедленного типа определенную роль играет при таких заболеваниях у детей, как бронхиальная астма, ревматизм, острый гломерулонефрит, геморрагический васкулит и др. Реакции замедленного типа, развивающиеся через 24—48 ч после повторного введения аллергена в ранее сенсибилизированный организм, имеют место при некоторых бактериальных инфекциях (туберкулез, бруцеллез, туляремия и др.), грибковых и паразитарных заболеваниях, контактном дерматите. Одним из методов обнаружения аллергических реакций немедленного и замедленного типов являются кожноаллергические пробы. В механизме реакции гиперчувствительности замедленного типа главную роль играют лимфоидные клетки.
Кожно-аллергические пробы. В период сенсибилизации организма специфические антитела (реагины) фиксируются в коже. Если затем на кожу нанести соответствующий аллерген, то происходит специфическая реакция антиген — антитело с высвобождением гистамина и образованием на поверхности кожи через 15—20 минут покраснения и волдыря. Этот механизм лежит в основе кожных проб для выявления реакции гиперчувствительности немедленного типа. Примером может служить проба на чувствительность к пенициллину.
Скарификационные пробы более чувствительны, чем перкутанные (капельные), достаточно специфичны и по сравнению с внутрикожными пробами реже дают ложноположительные результаты. Постановка их практически безопасна. Одновременно можно проводить до 15 проб с различными аллергенами, что позволяет получить богатую информацию о сенсибилизированности организма ребенка.
После обработки кожи внутренней поверхности предплечья 70 % спиртом на нее наносят каплю аллергена, через которую пером Дженнера производят поверхностную царапину. Если одновременно пробу ставят с несколькими аллергенами, то для каждого из них необходимо использовать отдельный скарификатор. Результаты учитывают при сравнении реакции с контролем, обозначая выраженность плюсами. Реакция слабоположительная ( + ), гиперемия и отек — среднеположительная ( + + ), гиперемия, отек и везикулы — резко положительная (_[__]—гиперемия с псевдоподиями и волдырь диаметром более 10 мм — более резко положительная ( + + + + ).
Внутрикожные аллергические пробы в 100 раз более чувствительны, чем скарификационные. Обычно они используются для выявления гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным аллергенам. Внутрикожные аллергические пробы применяют только после скарификационных проб. Недостаток их — в опасности развития генерализованных реакций и появления шока.
Противопоказания для постановки кожных проб: 1) период обострения основного заболевания (бронхиальная астма и др,)- 2) острые интеркуррентные и инфекционные заболевания- 3) острая стадия ревматизма- 4) туберкулез в период обострения- 5) психические заболевания в период обострения- 6) декомпенсированное состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек и кроветворной системы.
Примером внутрикожной пробы может служить реакция Манту, широко применяемая в педиатрической практике.
Внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Для
выявления гиперергических реакций на туберкулин с 1975 г. в нашей стране применяется единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами). С этой целью используется стандартный отечественный туберкулин Линниковой — ППД Л. Препарат выпускается в форме готовых к потреблению растворов во флаконах вместимостью 5 мл (50 доз) и 3 мл (30 доз). Одна доза 2 ТЕ содержится в 0,1 мл раствора. Препарат должен храниться в затемненном месте при температуре от 0 до +4 °С. В таких условиях срок годности его 12 месяцев.
Внутреннюю поверхность предплечья обрабатывают 70 % спиртом и осушают ватой. Тонкую короткую стерильную иглу срезом вверх вводят в поверхностный слой кожи, а через нее из отдельного для каждого ребенка однограммового туберкулинового шприца — 0,1 мл (1 дозу) раствора туберкулина. На месте введения туберкулина образуется небольшой плотный инфильтрат белого цвета. При выполнении манипуляции важно соблюдать стерильность.
Результат реакции Манту учитывают через 72 ч. Линейкой измеряют и регистрируют поперечный по отношению к оси руки размер папулы. Реакция считается положительной при инфильтрате от 5 мм и более, сомнительной при 2—4 мм и отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии папулы как реакции на укол диаметром не более 1 мм. Возможны гиперергические реакции, когда диаметр инфильтрата достигает 17 мм и более или если на месте инъекции произошли везикулонекротические изменения с лимфаденитом регионарных лимфатических узлов либо без него.
Метод розеткообразования для определения Т- и 11- лимфоцитов в периферической крови. В последние десятилетия активно изучался клеточный и гуморальный иммунитет и многие научные разработки внедрены в клиническую практику. Среди Т-лимфоцитов были открыты супрессоры, хелперы, киллеры, клетки антителозависимой цитотоксичности- среди В лимфоцитов выявлены специфические различия по мембранным иммуноглобулинам.
В основу метода определения Т- и В-лимфоцитов положен принцип, согласно которому поверхностные рецепторы, специфичные для различных субпопуляций лимфоцитов, проявляются тем, что связывают введенные в субстрат эритроциты барана нативные или нагруженные антителами к этим рецепторам, вследствие чего вокруг лимфоцита образуется розетка. При анализе учитываются только те розетки, в которых к лимфоциту присоединились 3—5 эритроцитов. Розеткообразование усиливается при обработке эритроцитов нейраминидазой.
Т-лимфоциты имеют рецепторы для эритроцитов барана.
В-лимфоциты выявляют по их способности образовывать розетки с бараньими эритроцитами, нагруженными антителами в среде комплемента. Розеткообразование in vitro происходит также после обработки сенсибилизированных лимфоцитов танниновой кислотой и фиксации на их поверхности туберкулина, пенициллина или других аллергенов.
При тяжелом течении ряда хронических заболеваний показатель спонтанного розеткообразования, характеризующий функциональное состояние Т-лимфоцитов, снижен. При гиперсенсибилизации показатель специфического розеткообразования, характеризующий В-систему лимфоцитов, часто повышен.
Определение количества иммуноглобулинов в крови. Количественное определение иммуноглобулинов в крови имеет диагностическое значение при врожденных иммуно- дефицитных состояниях, миеломной болезни и некоторых синдромах с гиперпродукцией одного или нескольких классов иммуноглобулинов (болезнь Вальденстрема и др.). При многих заболеваниях этот показатель важен для дифференциальной диагностики и прогноза. Уровень содержания иммуноглобулинов помогает судить об активности патологического процесса и стадии заболевания.
Количественное определение иммуноглобулинов в крови чаще производят методом простой радиальной диффузии по Манчини. Подробно этот метод изложен Д. В. Стефани и Ю. Е. Вельтищевым (1977). Приводим основные принципы количественного определения.
В агаровом геле с моноспецифической сывороткой делают лунки, которые заполняют несколькими разведениями антигена с известной концентрацией. Сюда же вводят исследуемую сыворотку. Стандартный антиген, представляющий собой иммуноглобулин, диффундирует в геле и вступает во взаимодействие с антисывороткой. В результате реакции, происходящей между антигеном и антителом сыворотки, вокруг лунки образуется кольцо преципитации. Диаметр такого кольца прямо пропорционален концентрации антигена. При построении графика зависимости квадрата диаметра кольца от концентрации антигена получают прямую линию. Для определения количества иммуноглобулинов измеряют диаметр кольца исследуемой сыворотки и по графику выясняют концентрацию антигена. Результат учитывают через 24 ч для иммуноглобулинов G и А, а через 48 ч — для иммуноглобулина М. Метод позволяет определить концентрацию иммуноглобулинов до 0,003 мг/мл, при этом ошибка обычно не превышает 10 %.
Исследование секреторных иммуноглобулинов усложняется тем, что их количество в секретах значительно меньше, чем в сыворотке крови. Для выявления секреторных иммуноглобулинов методом простой радиальной иммунодиффузии прибегают к уменьшению концентрации диспергированной в агаре сыворотки. Кроме того, принимаются меры к отдельному учету сывороточного иммуноглобулина А, который может присутствовать в исследуемом секрете. Данные о количественном содержании секреторных иммуноглобулинов в слюне, назальном секрете, суточной моче здоровых детей в зависимости от возраста приводит Д. Ф. Стефани (1979).
Реакция Кумбса. Предназначена для выявления антиэритроцитарных антител. Применяют реакции Кумбса двух видов — прямую и непрямую. Прямая реакция позволяет определить фиксированные на поверхности эритроцитов неполные (одновалентные) антитела, непрямая выявляет неполные антитела, находящиеся в свободном состоянии в плазме.
Прямая реакция Кумбса положительна при аутоиммунных формах гемолитической анемии, тромбоцитопения. Однако при большом разрушении эритроцитов в период гемолитического криза реакция может быть отрицательной.
В случае постановки непрямой пробы Кумбса для выявления неполных антител, находящихся в свободном состоянии в плазме, вначале производят фиксацию неполных антител сыворотки на эритроциты.
