Диагностика аллергических заболеваний

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
В.Н. Цибулькина, А.А.Васильева
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методическое пособие для студентов
Казань, 1997

Учебно-методическое пособие дает возможность студентам старших курсов медицинских вузов ознакомиться последовательно со всеми этапами спе­цифической диагностики аллергических заболеваний и получить сведения о современных методах исследования, применяемых в практической аллергологии.
Казанский государственный медицинский университет, 1997
Специфическая   диагностика   аллергических   заболеваний представляет собой комплекс методов исследования, включающий аллергологический анамнез, кожное тестирование, провокационные пробы, реакции in vitro. Цель такого исследования - идентификация "виновного" аллергена и оценка иммунологической реактивности пациента.
Для каждого этапа аллергологического обследования существуют свои показания, противопоказания и условия проведения, которые необходимо   строго   соблюдать.   Умение   правильно   собрать аллергологический анамнез необходимо врачу любой специальности. Пробы in vivo проводятся только в аллергологическом кабинете под контролем врача-аллерголога. Тесты in vitro - в лаборатории клинической иммунологии. На основании результатов проведенного аллергологического обследования уточняется диагноз, решается вопрос о назначении специфической иммунотерапии, даются соответствующие рекомендации по особенностям трудовой деятельности и поведению в быту.

I. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сбор аллергологического анамнеза является самым доступным и в то же время наиболее информативным и важным методом специфического исследования. Он требует достаточного терпения со стороны как врача, так и пациента.
Для удобства сбора анамнеза предложен ряд вопросников, которые позволяют расширить спектр получаемых сведений. Анамнез необходимо собирать в определенной последовательности, по схеме:
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:
а) у отца и его родственников,
б) у матери и ее родственников,
в) у братьев и сестер,
г) у детей больного.
2. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить).
3. Реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда).
4. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда).
5. Сезонность заболевания (лето, зима, весна, даты)
6.Влияние климата на течение заболевания
7. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и др.
9. Связь  с простудными заболеваниями  (катарами  верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких др.).
10.Связь заболевания с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами.
11. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем, ночью.
12.Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств и средств защиты от насекомых, пыли, запахов и т.д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
13.Жилищная обстановка: дом - каменный или деревянный, наличие плесени в помещении, тип отопления, наличие ковров, мягкой мебели,   книг,   спальных   принадлежностей,   животных, аквариумных рыб и др..
14.Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей.
Аллергологический анамнез ребенка имеет свои особенности. Необходимо обратить внимание на течение беременности, так как существует возможность сенсибилизации плода в антенатальном периоде. Важным является вопрос о характере питания беременной. Нарушение режима питания (избыточное питание), избирательное употребление какого-либо продукта, особенно из группы облигатных аллергенов - молоко, орехи, кофе, шоколад, какао, яйца, цитрусовые, рыба и т.д. - может привести к внутриутробной сенсибилизации плода.
Существенным является вопрос о том, как питается кормящая женщина, так как известно, что часть пищевых аллергенов может попадать ребенку с грудным молоком.

I I. КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний.
Показанием к проведению кожного тестирования является предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и наличие аллергического заболевания.
Противопоказаниями являются:
1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной  астмы,   выраженный  аллергический  ринит, конъюнктивит, крапивница).
2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.
3. Заболевания кожи.
4. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.
5. Беременность.
6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.
7. Острая стадия ревматизма.
8. Психические заболевания в периоде обострения.
9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).
Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят накожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими Ig Е-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген.
Существует несколько технических модификаций кожных проб:
капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.
Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немедленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испытуемого аллергена.
Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса "антиген + Ig E"-
результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.
При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми,    эпидермальными,    пыльцевыми,    пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу- пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы.
Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.
Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие:
1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.
2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.
3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).
4. Недостаточно тщательная обработка инструментария.
Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:
1) потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении.
2) отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:
а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года,
б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,
в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,
г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,
д) приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных    препаратов,    адреналина,    эфедрина, препаратов,   препятствующих   выделению   биологически активных веществ из тучных клеток,
е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.
Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за   две   недели   пероральный   и  парентеральный   прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально- это зависит от длительности курса указанных препаратов.
Скарификационные кожные пробы
Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми,  эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов - 10000 PNU/мл.
Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины.
Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами - 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие - экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю - тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам (табл. 1).
Таблица 1
Оценка скарификационных аллергических проб

 При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на  аллергены  тоже  не  учитывают  (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.
Внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами
В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе   скарификационные   пробы   с   неинфекционными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесообразно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации - 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одновременно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01% раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 минут. Число проб должно быть ограниченным (1 - 2).
Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами
Ставят внутрикожно с использованием двух контролей - 0,01% раствора дигидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию - см. в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам.
Учет реакции производят через 20 минут, 6 часов и 24 часа по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата.
Схема учета реакции приводится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реакции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 6-8 часов) интенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT.
Особенности кожного тестирования у детей
Как правило, реакции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны- чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ставить вообще нецелесообразно.
Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка.
Для заключения о диагностической значимости результатов кожного тестирования неинфекционных аллергенов достаточно совпадения анамнестических данных с кожными реакциями от 2+ и выше для детей после 3 лет.
Одновременно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб, старшим детям - 8-10 проб.