Аллергический ринит

Эпидемиология

Распространенность аллергического ринита за прошедшее столетие выросла в десятки раз. В развитых странах аллергическим ринитом страдает от 10 до 30% людей.

Видео: Аллергический насморк - Школа доктора Комаровского

Классификация

Ринит бывает интермиттирующий (сезонный), персистирующий (круглогодичный) и профессиональный (возможна и не аллергическая природа) аллергический ринит. В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие формы заболевания:

Видео: Аллергический насморк. Откуда он берется

•  легкая: имеются лишь незначительные клинические проявления, не нарушающие дневную активность и/или сон, пациент осознает наличие проявлений заболевания, но может обойтись и без лечения-
•  среднетяжелая: симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, качество жизни существенно ухудшается-
• тяжелая: симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Этиология и патогенез

Основными факторами, вызывающими появление симптомов аллергического ринита, являются содержащиеся в воздухе аллергены, которые принято делить на три группы:
•  аэроаллергены внешней среды (пыльца растений)-
•  аэроаллергены жилищ (клещей домашней пыли, животных, насекомых, плесени, некоторых домашних растений)-
• профессиональные аллергены.
Помимо этого, выделяют следующие пусковые факторы, которые приводят к развитию неспецифической назальной гиперреактивности (повышенная чувствительность к разнообразным неспецифическим воздействиям) и могут спровоцировать развитие заболевания или способствовать его обострению:
• холодовое воздействие-
• острая пища-
• эмоциональные нагрузки-
• стрессовые ситуации.
Патогенез аллергического ринита является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа, которая состоит из двух фаз.
В ранней фазе аллергического ответа тучные клетки, несущие специфические
IgE, мигрируют в слизистую оболочку носа и распознают попавшие туда аллергены. Связывание тучной клетки с аллергеном немедленно вызывает ее активацию и дегрануляцию. При этом в межклеточное вещество выделяются медиаторы воспаления, главным из которых является гистамин. Воздействуя на стенки сосудов, медиаторы повышают их проницаемость, что вызывает отек тканей и ринорею. Они также стимулируют секрецию желез и расширяют артериовенозные анастомозы (дроссельные вены), что увеличивает кровенаполнение кавернозной ткани, размеры носовых раковин и вызывает затруднение носового дыхания. Гистамин раздражает окончания афферентных нервов слизистой оболочки, что вызывает ощущение жжения и рефлекторные приступы чиханья. В ранней фазе симптомы ринита появляются уже спустя несколько минут после контакта с аллергеном.
Через несколько часов после разрешения ранней фазы, даже без повторного контакта с аллергеном, возникает отсроченная или поздняя фаза аллергического ответа, которая характеризуется вторичным повышением содержания гистамина и других медиаторов воспаления, а также увеличением количества эозинофилов и базофилов в слизистой оболочке полости носа. Т-лимфоциты 2-го типа, активирующиеся при взаимодействии с антиген-презентирующими клетками, участвуют только в заключительной фазе патогенеза аллергического ринита (для их накопления требуется довольно длительный интервал времени). Их цитокины (преимущественно ИЛ-5) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии.
Естественное течение аллергического ринита существенно отличается от описанной выше последовательности событий, происходящих после однократной провокации. Повторные воздействия тех же концентраций аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Этот феномен, названный праймирующим эффектом, заключается в том, что воздействие аллергена подготавливает слизистую оболочку к последующим контактам, делая ее более чувствительной. В результате при каждой последующей провокации количество пыльцевых частиц, требующееся для появления симптомов ринита, снижается в десятки раз. Этим объясняется и тот факт, что лица, сенсибилизированные к пыльце деревьев и луговых трав, после окончания сезона цветения отвечают выраженными симптомами ринита даже на минимальные концентрации пыльцы трав в воздухе.
При персистирующем (круглогодичном) рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа. Доказано, что у больных любой формой аллергического ринита, даже в отсутствие повторных воздействий аллергена в течение длительного времени, в силу ряда причин сохраняются воспалительные изменения — "минимальное персистирующее воспаление".
В патогенезе аллергического ринита присутствует и нейрогенный компонент воспаления, проявляющийся при высвобождении нейропептидов из окончаний холинэргических и пептидэргических нейронов.
В основе неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа у больных аллергическим ринитом могут лежать конституциональные особенности, изменение чувствительности рецепторов к медиаторам и раздражающим стимулам, снижение порога рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения.

Клинические признаки и симптомы

К основным симптомам аллергического ринита относятся:
• затруднение носового дыхания-
• выделения из носа (ринорея)-
• жжение (зуд) в полости носа-
• приступообразное чиханье.
Реже больных беспокоят снижение обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна.
Особенности клинической картины основных форм аллергического ринита представлены в таблице.

Видео: Аллергический насморк - Школа доктора Комаровского

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При сборе анамнеза удается установить связь появления симптомов с определенными аллергенами. Для пыльцевой аллергии характерно:
• сочетание аллергического ринита и конъюнктивита-
• сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и ранней осенью — в период цветения растений)-
• метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы)-
• перекрестная пищевая сенсибилизация (примерно в 40%) и непереносимость некоторых фитопрепаратов.
При бытовой аллергии типичны:
• эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов аллергического ринита вне дома (на даче, в командировке, в отпуске)-
• обострения в сырое время года (осенью, зимой, ранней весной)-
• усиление симптомов в первую половину ночи-
• появление симптомов при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг.
Для аллергии на шерсть животных
характерно:
• возникновение симптомов при контакте с животными и ношении одежды из шерсти и меха-
• непереносимость ЛС, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.).
При грибковой аллергии отмечаются:
• непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты)-
• ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений-
• сезонное или круглогодичное течение болезни с ухудшением весной, летом и в начале осени-
• наличие очагов грибковой инфекции.
Внешние проявления аллергического ринита скудны. Обращают на себя внимание приоткрытый рот, темные круги под глазами (из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой (при обильных выделениях из носа). У лиц, вынужденных из-за зуда постоянно потирать кончик носа, на коже спинки носа образуется поперечная складка. У детей этот привычный жест называют "аллергическим салютом". Довольно типичными, особенно при сезонной аллергии, являются и проявления конъюнктивита.
При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или циано-тичный цвет и характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), а в момент обострения — значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего аллергического ринита наблюдаются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с эпинефрином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать  внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. "Вонзаясь" в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма.

Лабораторная диагностика.

•  Общий анализ крови (типична эозинофилия).
•  Более специфичным методом является микроскопия мазка отделяемого из полости носа, окрашенного по методу Романовского. При аллергическим рините содержание эозинофилов повышено и составляет более 10% от общего количества клеток.

Аллергические диагностические пробы. Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют пробы уколом (прик-тест). Для этого набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте их нанесения и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. Одновременно с аллергенами наносят тест-контрольную жидкость (отрицательный контроль) и 0,01% раствор гистамина (положительный контроль). Немедленная аллергическая реакция, развивающаяся после контакта с аллергеном, проявляется триадой Левиса: волдырем, гиперемией и кожным зудом, которые максимально выражены через 10—20 мин после нанесения аллергена. Результаты прик-теста оценивают в необходимые сроки, измеряя размеры кожных папул и сравнивая их с положительным тест-контролем.

Скарификационные пробы более чувствительны, но менее специфичны и чаще дают ложноположительные реакции.
Внутрикожные пробы ставят только при спорных результатах прик-тестов, а также при необходимости аллергометрического титрования.
Для уточнения клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) используют внутриносовой провокационный тест. Его проводят только с теми аллергенами, на которые были получены положительные кожные реакции. Для постановки теста в одну половину носа вводят 2—3 капли дистиллированной воды и затем возрастающие разведения тестируемого аллергена: 1:100, 1:10 и цельный раствор. Тест считается положительным, если через 20 минут после введения аллергена появляется ринорея, чихание, жжение и заложенность носа. Положительный внутриносовой тест подтверждает, что данный аллерген действительно вызывает симптомы ринита. Для более точной оценки результатов теста в динамике проводят эндоскопическое исследование полости носа, переднюю активную риноманоме-трию или собирают назальный секрет для цитологического исследования.
И кожные пробы, и внутриносовой провокационный тест в редких случаях могут вызывать бронхоспазм и тяжелые аллергические реакции, в частности, у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмы, поэтому должны проводиться только обученным персоналом в специальном кабинете. Допустимо использование только серийно выпускаемых стандартизированных экстрактов аллергенов, разрешенных к применению в России.
Показаниями для определения концентрации общего и аллерген-специфических IgE являются:

• трудные для интерпретации и недостоверные результаты кожной пробы-
• наличие типичных клинических проявлений при отрицательной кожной пробе с данным аллергеном-
• ложноотрицательные кожные реакции вследствие приема противоаллергических ЛС при невозможности их отмены-
• невозможность постановки кожных проб.
Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100—150 ЕД/л считаются повышенными.
Определение концентрации аллерген-специфических антител может быть проведено радиоаллергосорбентным (наиболее распространенный), радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным методами. Методы количественного определения IgE имеют специфичность порядка 90%, могут выполняться даже при наличии сопутствующих кожных проявлений аллергии, на их результате не сказывается одновременный прием антигистаминных и глюкокортикоидных лекарственных средств. Широкое использование этих методов пока ограничено их высокой стоимостью.

Дифференциальный диагноз

В большинстве случаев диагностика аллергического ринита не вызывает затруднения из-за четкой связи возникновения симптомов с определенным аллергеном. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику аллергического ринита с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является ринорея. В частности, у детей в возрасте от двух до четырех лет по-прежнему представляет значительные сложности дифференциальная диагностика аллергического ринита и рецидивирующих вирусных инфекций дыхательных путей.

Видео: Круглогодичный аллергический ринит