Провокационные тесты с аллергенами - диагностика аллергических заболеваний

III. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С АЛЛЕРГЕНАМИ

Цель постановки провокационных проб - воспроизведение аллергической реакции при контакте шокового органа с причинно-значимым аллергеном. Аллерген наносят непосредственно на слизистую оболочку органа-мишени.
Показания к проведению провокационных проб:
1. Расхождения между результатами кожного тестирования и данными аллергологического анамнеза.
2. Сомнительные результаты кожного тестирования.
3. Ложноположительные и ложноотрицательные кожные пробы (например, у больных с уртикарным дермографизмом).
4. Невозможность постановки кожных тестов у больных с поражением   кожных   покровов   (например,   у  больных бронхиальной   астмой   с   сопутствующим   диффузным нейродермитом).
Противопоказаниями для проведения провокационных проб являются:
1. Тяжелое течение основного заболевания и наличие его осложнения.
2. Период обострения основного заболевания.
3. Обострение хронической очаговой инфекции.
4. Обострение сопутствующих заболеваний.
5. Острые интеркуррентные заболевания.
6. Очень высокая степень чувствительности к аллергену (например, при аллергии к перепончатокрылым насекомым, пенициллину).
Основным условием проведения провокационных проб является наличие у больного стойкой ремиссии заболевания.
К числу провокационных проб на слизистых оболочках относятся:
• конъюнктивальная-
• назальная-
• ингаляционная (бронхиальная).
Провокационные пробы проводит только врач-аллерголог. Ингаляционные  провокационные  пробы ставят в условиях стационара, постановка других проб возможна и в амбулаторных условиях.
При заболеваниях, обусловленных бытовой сенсибилизацией, целесообразно проводить тест в условиях элиминации аллергена, то есть во время отсутствия контакта с аллергеном. У больных поллинозом провокационные пробы лучше проводить зимой. За 48 часов до  постановки  проб необходимо исключить прием антигистаминных средств, адреналина. За 2 недели отменяют глюкокортикостероидные        препараты.        Относительно мембраностабилизаторов вопрос о времени их отмены накануне проб решают индивидуально в зависимости от длительности курса лечения этими препаратами.

1. Конъюнктивальная провокационная проба

Пробу проводят у больных с аллергическим конъюнктивитом или риноконъюнктивальным синдромом, связанным в основном с пыльцевой сенсибилизацией. Противопоказанием является блефарит, контактный дерматит век, эписклерит, вирусный конъюнктивит.
Готовят десятикратные разведения экстракта аллергена, для чего используют   только   разводящую   жидкость.   Стандартную концентрацию аллергена (10 000 PNU/мл) разводят от 10-1 до, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл.
До пробы оценивают общее состояние больного, внимательно осматривают конъюнктивы обоих глаз. Один глаз условно берут в качестве контрольного, другой - опытного. Тест начинают с введения тест-контрольной жидкости: на конъюнктиву опытного глаза с помощью соответствующей пипетки наносят 2 капли ТКЖ. Веки осторожно промокают марлевой салфеткой. В течение 10 минут ведут наблюдение. При отсутствии изменений в конъюнктиве пробу продолжают. В этот же глаз закапывают 2 капли раствора аллергена в разведении, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл.
На положительную реакцию (приблизительно через 10-20 минут) указывает покраснение, отек конъюнктивы, сочетающиеся с
появлением зуда и слезотечения, а временами и отека конъюнктивы. Иногда появляется ринорея. При первых признаках положительной реакции глаза промывают изотоническим раствором хлорида натрия, а после оценки результата пробы в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли раствора адреналина в разведении 1:1000.
При отсутствии признаков положительной реакции в течение 30 минут с момента закапывания аллергена пробу продолжают:
последовательно с 30-минутными интервалами в опытный глаз закапывают нарастающие концентрации аллергена до 1000 PNU/мл. При появлении первых признаков положительной реакции пробу прекращают.
В  протоколе  провокационной  пробы отмечают время возникновения реакции, характер изменений и степень их выраженности, концентрацию аллергена, вызвавшую положительный ответ, состояние больного на протяжении суток.
Примечание.
Проведение конъюнктивальной пробы у детей младше 5 лет затруднено. Больных детей старше 5 лет усаживают на стул и просят смотреть вверх. У маленьких детей пробу проводят в положении лежа на спине. Их просят смотреть вверх и оттягивают нижнее веко для того, чтобы можно было закапать капли аллергена в конъюнктивальный мешок.

2. Назальная провокационная проба

Провокационную назальную пробу проводят больным с аллергическим ринитом. В пробе могут быть использованы бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены.
Обострение очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и наличие полипозных изменений является противопоказанием к проведению пробы.
Для пробы готовят тест-контрольную жидкость и десятикратные разведения соответствующего аллергена на разводящей жидкости. Необходимы настольная лампа, лобный рефлектор, двустворчатое носовое зеркало, стерильные маркированные пипетки, марлевые салфетки,   теплый   физраствор,   сосудосуживающие   средства (нафтизин, галазолин и т.д.), антигистаминные препараты в таблетках.
Перед пробой оценивают общее состояние больного, характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию в первой (голова больного находится в прямом положении) и второй (голова больного запрокинута назад) позициях. При риноскопии обращают внимание на состояние нижнего и среднего носовых ходов, цвет слизистой
оболочки и степень секреции в обеих половинах носа, Одну половину носа считают контрольной, другую - опытной. Если имеется небольшое искривление носовой перегородки, то в качестве опытной берут половину носа с более широким носовым ходом.
В опытную половину носа закапывают 4 капли тест контрольной жидкости. При закапывании больной слегка отклоняет голову в бок, капли жидкости наносят на перегородку в пределах преддверья носа, крыло носа слегка прижимают к перегородке. В течение 10 минут ведут наблюдение за больным. Если его самочувствие и характер носового дыхания не изменились, а также отсутствуют изменения риноскопической картины, приступают к испытанию с аллергеном.
С интервалами в 30 минут в опытную половину носа закапывают последовательно по 4 капли каждого разведения аллергена.  При  этом  начальную  концентрацию  подбирают индивидуально. После введения каждой концентрации аллергена через 10-20-30 минут оценивают характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию. Признаками положительной реакции считают зуд и жжение в опытной половине носа, затрудненное носовое дыхание, чихание, водянистые выделения. Риноскопически отмечают гиперемию слизистой, нарастающий отек, сужение носовых ходов, усиление секреции. Вначале все изменения выражены только со стороны опытной половины носа. Через несколько часов после этого может произойти приток эозинофилов и их появление в выделениях из носа. Пробу прекращают после появления первых признаков положительной реакции. Опытную половину носа промывают теплым физраствором, закапывают сосудосуживающий препарат (например, нафтизин), внутрь дают антигистаминный препарат. Необходим повторный осмотр больного через 24 часа. Проводят одну провокационную пробу в сутки. Интенсивность реакции, срок ее появления и концентрация аллергена отмечают в протоколе провокационной пробы.
Протокол назального провокационного теста

Примечания:
1. Отмечается хорошая корреляция результатов назальных проб с результатами кожных проб и PACT.
2. Ограниченное применение назальных проб обусловлено следующими причинами:
а) большими затратами времени до получения результатов-
б) возможностью выполнять лишь одну пробу за один раз-
в) невозможностью применения при закупорке носовых ходов.
3. При выполнении назальных провокационных проб с аллергенами плесневых грибов за сутки можно использовать только одно разведение аллергена. Наблюдение за больным должно осуществляться в течение 24 часов с обследованием слизистой оболочки в течение 30 минут после пробы, через 6 часов и через 24 часа.
3. Ингаляционная провокационная проба
Провокационный ингаляционный тест проводят у больных предастмой и атопической бронхиальной астмой. При бронхиальных (ингаляционных) провокационных пробах предполагаемый аллерген наносят на слизистую оболочку бронхов в виде аэрозолей. Пробу проводят только в условиях стационара.
Показания:
1. При невозможности выявления специфических аллергенов у больных бронхиальной астмой при помощи других методов.
2. Для объективной оценки результатов иммунотерапии при астме.
3. Для точного выявления наиболее важных аллергенов больных астмой, имеющих большое число положительных реакций на различные кожные пробы.
4. При невозможности выполнения кожных проб и отсутствии оборудования для проведения PACT (ИФА).
5. При изучении степени важности впервые обнаруженных аллергенов для развития астмы.
Противопоказания:
1. Периоды активного течения астмы.
2. Необходимость тестирования множества аллергенов.
3. Сочетание астмы с обструктивным бронхитом, туберкулезом и другими заболеваниями, нарушающими функцию дыхания.
4. Случаи, когда у больных в анамнезе есть указания на очень высокую степень сенсибилизации.
5. Малый возраст детей, исключающий возможность контакта с врачом для проведения проб.
6. Случаи, когда нет возможности держать под наблюдением больного, у которого могут развиться реакции поздней фазы.
Важно проследить, чтобы больной не принимал ряд лекарственных препаратов накануне проб (см. выше). Кроме этого, нельзя   принимать   симпатомиметики   и   бронходилататоры ксантинового ряда за 12 часов до пробы. Для   выполнения   теста необходимы аэрозольный ингалятор (например, типа АИ-1), пневмотахометр, спирограф или пневмотахограф, тест-контрольная жидкость,   нужные   концентрации   испытуемого   аллергена, бронхолитические препараты для ингаляционного применения антигистаминные средства. В кабинете, где проводится ингаляция аллергена, должна быть вытяжная вентиляция.
Перед пробой оценивают общее состояние больного, проводят аускультацию легких, выполняют пневмотахометрию вдоха и выдоха (ПТМвд., ПТМвыд.), на спирографе регистрируют жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ (%) = ИТ).
На пневмотахографе регистрируют пиковую объемную скорость выхода (ПОСвыд.) и мгновенные максимальные скорости выдоха (МОС 25,50,75).
Тест начинают с двухминутной ингаляции тест контрольной жидкости. Во время ингаляции дыхание должно быть спокойным:
вдох ртом из ингалятора, выдох через нос. Через 10 минут проводят аускультацию легких, регистрируют показатели бронхиальной проходимости. При отсутствии динамики контрольных показателей приступают к пробе с аллергеном.
Ингаляцию каждой концентрации аллергена   проводят в течение 2-х минут. Тщательное наблюдение за больным ведут в течение часа: через каждые 15 минут определяют ПТМвд. и ПТМвыд., через 30 и 60 минут проводят аускультацию легких, регистрируют показатели бронхиальной проходимости на спирографе или пневмотахографе. Пробу заканчивают той концентрацией аллергена, которая вызвала первые признаки положительной реакции. Концентрация неинфекционного аллергена, используемого для провокационных проб, не должна превышать l000 PNU/мл.
Признаками  положительной  пробы  считают  симптомы нарушения бронхиальной проходимости, развивающиеся после ингаляции одного из разведений аллергена. Больной ощущает затруднение выдоха, в легких выслушивают рассеянные сухие хрипы, жесткое дыхание. Отмечают динамику функциональных показателей (табл.2).
Таблица 2

Положительные реакции могут развиваться по типу ранних - в первые два часа или по типу поздних - через 6-8 часов (что особенно характерно для ингаляционных провокационных проб с аллергенами плесневых грибов). Возможность развития поздних реакций делает необходимым постоянное наблюдение за больным на протяжении 24 часов, что можно осуществить лишь в условиях стационара. Функциональные показатели регистрируют через 8 и 24 часа. Приступ экспираторного удушья, развившийся в результате положительной пробы, купируют бронхолитическими препаратами, введенными ингаляционно или парентерально. Через 24 часа бронхиальная проходимость восстанавливается полностью,
функциональные    показатели    нормализуются.    Протокол провокационной пробы ведут на протяжении всего срока наблюдения за больными.
Протокол провокационного ингаляционного теста