Выстукивание - практические навыки педиатра
Выстукивание, или перкуссия,— важный метод исследования полостей, позволяющий определить, какой плотности среда заполняет их. Этот метод применяют, прежде всего при исследовании грудной клетки и брюшной полости.
Выстукивание можно вести разными способами: поколачиванием полусогнутым пальцем по уложенному
на грудную клетку или переднюю брюшную стенку пальцу другой руки, поколачиванием молоточком по металлической или пластмассовой пластинке (плессиметру) Эти методы называют опосредованной перкуссией, так как звук от тканей получают через посредство подложенного пальца или пластинки.
В педиатрической практике чаще используют методику непосредственной перкуссии, когда поколачивание производится полусогнутым средним пальцем правой руки или указательным пальцем, соскальзывающим со среднего, по грудной клетке ребенка. При поколачивании как полусогнутым, так и соскальзывающим пальцем важно, чтобы во время удара маятникообразно двигался не только ударяющий палец, но и вся кисть. В таком случае звук получается четкий, отрывистый и дает правильное представление о плотности среды. Наряду с улавливанием характера получаемого звука при непосредственной перкуссии имеет значение и осязательное ощущение, которое также помогает определить границу уплотненной среды (рис. 9).
Детей школьного возраста можно перкутировать (как и взрослых) в положении их стоя или сидя. Важно только, чтобы ребенок сидел или стоял ровно, ибо всякие искривления могут создать ложную картину и привести к ошибочному заключению. Детей раннего возраста лучше выстукивать в положении лежа на спине, а потом на животе, придерживая снизу рукой грудную клетку и голову. Можно также создать удобное положение для перкуссии таких детей, поместив ребенка на руках у медицинской сестры или у матери. Ребенка при этом усаживают на одну руку лицом, а затем спиной к врачу или наоборот. Надо следить за тем, чтобы в положении тела не было резких искривлений и можно было перкутировать симметричные места.
При перкуссии области сердца постукивание начинают над левым легким и ведут от высокого звука к низкому. Вначале можно производить ориентировочное постукивание и более сильно, чтобы уловить общие очертания границы перкутируемого органа, затем тише, почти осязательно, уточняя границы относительной тупости.
Р и с. 9. Выстукивание грудной клетки:
а — опосредованно- 6 — полусогнутым пальцем- в — соскальзывающим пальцем.
При определении границ сердца удары наносят строго в сагиттальном направлении, а не перпендикулярно к поверхности грудной клетки. В противном случае при перкуссии левой границы сердца, которая у детей раннего возраста выходит на 1,5—2 см кнаружи от среднеключичной линии, звук будет исходить не от части сердца, прилегающей к передней грудной стенке, а от боковой и отражать положение задней границы сердца. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца представлены в табл. 13 и на рис. 10.
Перкуссию легких проводят вначале спереди справа и слева, затем сзади в симметричных местах и по подмышечным линиям с одной и другой стороны. При топографической перкуссии устанавливают верхнюю границу легких. У детей первых лет жизни она проходит спереди по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой трапециевидной мышцы, а сзади по линии, соединяющей середину трапециевидной мышцы с остистым отростком 7-го шейного позвонка. У детей старшего возраста верхушки легких выступают над ключицами. Такое положение легких определяется как поля Кренига. Нижняя граница правого легкого у детей первых двух лет жизни на одно ребро выше, чем левого, за счет приподнятая диафрагмы относительно большой печенью.
Сравнительная перкуссия легких в симметричных областях позволяет выявить инфильтративные изменения в них, опухолевидные изменения лимфатических узлов, расположенных по ходу бронхиального дерева, наличие жидкости в плевральных полостях. При нормальном состоянии легких и бронхов относительное притупление звука определяется над корнями легких, границы которых расположены при перкуссии сзади в межлопаточной
Табл. 13. Положение толчка сердца и границы сердечной тупости (по В. И. Молчанову)
Рис. 10. Границы абсолютной (зачернено) и относительной сердечной тупости в различном возрасте: а — от 0 до 2 лет- б — от 2 до 7- в — от 7 до 12 лет
области справа между IV и VI и слева между V и VII ребрами.
Постукиванием по остистым отросткам можно установить место бифуркации трахеи: у детей раннего возраста на уровне остистого отростка 4-го, а у дошкольного и школьного возраста соответственно 5-го и 6-го грудных позвонков. Если при перкуссии по остистым отросткам, идя снизу вверх, укорочение определяется ниже указанных границ, то оно образуется за счет увеличенных бифуркационных лимфатических узлов (симптом Кораньи).
Перкуссия живота обычно проводится путем постукивания пальцем по пальцу. Таким образом можно уточнить нижние границы печени, выступающей из подреберья селезенки. Границы селезенки определяются при перкуссии нижней части грудной клетки слева в положении больного лежа на правом боку. Нормально границы селезенки определяются между IX и XI ребрами слева.
Перкуссия почек из-за своеобразия расположения органа особой практической ценности не имеет. При объективном обследовании обычно используется метод поколачивания в области почек, предложенный Пастернацким.
У детей более старшего возраста поколачивание выполняется следующим образом: ладонь левой руки врач прикладывает к одной из сторон поясничной области и затем правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки. Возникающее при этом сотрясение при наличии в почечной лоханке камней, напряжении почечной капсулы вследствие набухания паренхимы органа в случае воспаления, паранефрита и других заболеваний вызывает неприятное болевое ощущение. Появление боли с одной или двух сторон во время поколачивания расценивается как положительный симптом Пастернацкого.
Однако болезненная реакция может быть не только при упомянутых заболеваниях почек, но и при миозите поясничных мышц, изменениях в позвоночном столбе, растянутой капсуле печени в связи с гепатитом и в других случаях, что снижает диагностическую ценность симптома Пастернацкого.
У маленьких детей поколачивание можно производить в положении ребенка на животе. Наносить легкие короткие удары по одной, а затем по другой стороне поясничной области можно полусогнутыми пальцами правой руки. При болезненном ощущении на стороне поколачивания ребенок вздрагивает, а иногда плачет.
