Методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек - практические навыки педиатра
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника — один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких, Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинго- трахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное время. Особое внимание состоянию кожных покровов. Необходимо уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электрофорез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5—10 минут медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 5 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2—3 ч.
Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных — когда можно точно указать их количество, до необильных — при осмотре можно быстро подсчитать и обильных—не поддается подсчету. Размеры элементов` сыпи бывают от 1—2 мм до 10—15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной — звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут бьпь четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания— розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных — чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола — это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1—5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, паратифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5—10 мм, при крупнопятнистой — 11—20 мм. Пятна бывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Цвет этих элементов сыпи пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула — элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1—20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеолопапулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь — 5—20 мм.
Бугорок — бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел — ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6— 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15—20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает_пустула, которая обычно окружена воспалительным венчиком с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь — образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II—III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарлатиноподобной форме иерсиниоза. Пигментация — появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив — постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.
При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Вельского — Филатова — Коплика диаметром 1—2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты — пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского—Плаута—Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой ангиной, или симптомом других патологических процессов — инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя на близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского—Плаута—Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.
