Характер экзантем при инфекционных болезнях - синдромная диагностика в педиатрии
Розеолезная экзантема.
Розеола — небольшое пятнышко диаметром 2—5 мм, розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлое- исчезает при надавливании или растягивании кожи, после прекращения давления появляется вновь. Розеолезная сыпь встречается при брюшном тифе, паратифе А, В и С, сыпном тифе, клещевом сыпном тифе, внезапной экзантеме, псевдотуберкулезе, лептоспирозе.
Брюшной тиф и паратифы А, В, С. Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, бактериемией, лихорадкой, выраженной интоксикацией, розеолезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки. Паратиф — острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое паратифозными бактериями типа А, В и С. Клинически сходен с брюшным тифом. До
подтверждения диагноза лабораторными методами обычно применяют термин «тифозно-паратифозное заболевание». В этих случаях розеолезная сыпь необильна, появляется у 70—80 % пациентов на 7—10-й день болезни. Розеолы с четкими краями, несколько возвышающиеся над кожей, локализующиеся в верхней области живота и в нижних отделах грудной клетки. При очередной волне лихорадки нередко появляются новые розеолы. Элементы сыпи наблюдаются в течение 2—4 дней, затем бесследно исчезают.
Сыпной тиф — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы и кровеносных сосудов, появлением розеолезно-петехиальной сыпи. Переносчиками болезни являются платяные вши, поэтому распространение сыпного тифа связано с плохими бытовыми условиями, общенародными бедствиями. В настоящее время сыпной тиф как эпидемическое заболевание на территории страны не встречается, регистрируются лишь единичные случаи, в основном у взрослых, хотя восприимчивость к инфекции у всех контингентов населения одинакова. Экзантема при сыпном тифе появляется почти у всех больных на 4—5-й день болезни. Розеолы имеют нечеткие контуры, не возвышаются над поверхностью кожи, расположены преимущественно на груди, сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища. Помимо розеол, выявляются петехии, расплывчатые фиолетово-пурпурные пятна диаметром около 2 мм на переходной складке нижнего века (симптом Киари—Авцына). Возможна экзантема на слизистой оболочке мягкого неба в области основания язычка (симптом Розенберга). Розеолы удерживаются 3—4 дня, петехии — до 1 нед. В крови определяется умеренный лейкоцитоз (в отличие от тифо-паратифозных заболеваний, которым свойственна лейкопения). Диагноз подтверждают серологически.
Клещевой сыпной тиф — природно-очаговый риккетсиоз с доброкачественным течением. Заболевание регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, в основном весной и летом во время наибольшей активности иксодовых клещей. Сыпь розеолезно-папулезная и пятнисто-папулезная отмечается на 3—4-й день у всех больных. При объективном обследовании у большинства пациентов на месте укуса клеща, чаще на волосистой части головы, шее выявляют первичный аффект — воспалительный инфильтрат диаметром 1— 2 см с темной корочкой в центре. Сыпь обильно покрывает туловище, конечности, может распространяться на шею, голову, ладони, подошвы. Первичному аффекту сопутствует регионарный лимфаденит. Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных, наличия первичного аффекта, регионарного лимфаденита, лихорадки, характерных высыпаний и подтверждают серологическими исследованиями.
Внезапная экзантема («шестая болезнь») — острое инфекционное заболевание неясной этиологии. Наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста, характеризуется высокой лихорадкой в течение 3—4 дней и появлением экзантемы после снижения температуры тела до нормы — сразу или спустя 1—2 дня. Элементы сыпи представляют собой розеолы, которые иногда сливаются и напоминают сыпь при кори или краснухе, но не очень яркую. Сыпью покрываются лицо, конечности, туловище, больше всего спина. Сыпь исчезает через 1—2 дня, не оставляя пигментации или шелушения. Для установления диагноза учитывают возраст больных, отсутствие выраженной интоксикации при высокой лихорадке, появление сыпи в период снижения температуры тела, характер экзантемы.
При указанных заболеваниях экзантема имеется у подавляющего большинства больных и является характерным признаком болезни. При псевдотуберкулезе и лептоспирозе сыпь может появиться только в остром периоде.
Псевдотуберкулез характеризуется появлением мелкоточечной сыпи и узловатой эритемы (при рецидиве). В ряде случаев розеолезная сыпь возникает на фоне мелкоточечной, а при тяжелых генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. В таких случаях сыпь более обильная, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, на 3—4-й день болезни распространяется по всему телу и исчезает через 3—5 дней. В диагностическом плане о большей вероятности псевдотуберкулеза свидетельствуют весенне-зимняя сезонность, употребление сырых овощей, наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение печени и селезенки, рецидивы болезни.
Лептоспироз чаще развивается без сыпи, реже — с уртикарной или пятнистой экзантемой, типичной для лептоспироза. Розеолезная сыпь бывает еще реже, количество розеол невелико, но если имеются при этом и другие элементы, то сыпь может быть обильной. Сыпь появляется на 7—9-й день болезни, наблюдается в течение 3—4 дней, на месте ее элементов иногда бывает шелушение. Для диагностики важны следующие признаки: начало заболевания в августе, контакт с инфицированными животными и предметами животноводства, высокая лихорадка, сильные боли в икроножных мышцах, наличие геморрагий и желтухи, позднее появление сыпи, положительные серологические пробы.
Розеолезная экзантема может быть одним из симптомов редко встречающегося у детей вторичного сифилиса. Розеолы возникают обычно на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного состояния через 40—50 дней после появления вторичной сифиломы, иногда, помимо розеол, имеются и мелкие пятна (диаметром 6—10 мм). Розеолы чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице. Они розовато-красного цвета, не приподнимаются над поверхностью кожи, не склонны к слиянию, могут наблюдаться в период до 3 нед.
Элементы сыпи, похожие на розеолы, появляются при укусе комаров. Если это происходит в стационаре, где находятся больные с проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы» могут быть неправильно оценены. Изменения на коже, обусловленные укусами комаров, обычно располагаются на открытых участках (лицо, шея, плечевой пояс, кисти), сопровождаются инфильтрацией в местах укуса и зудом кожи.
Мелкоточечная экзантема
Мелкоточечная экзантема состоит из множества мелких (диаметром около 1 мм) элементов красного цвета, исчезающих при растягивании кожи. Нередко эта сыпь бывает на фоне гиперемированной кожи, и каждый ее элемент несколько выступает над поверхностью кожного покрова, что определяет его «бархатистость». Такая экзантема встречается при скарлатине, стафилококковой инфекции, псевдотуберкулезе.
Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже. Сыпь появляется на 1—2-е сутки или через несколько часов после внезапного повышения температуры тела, рвоты, на фоне болей в горле. Для скарлатины характерна яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированной коже. На лице сыпь расположена преимущественно на щеках. Носогубной треугольник бледный. Сыпь сгущается на боковых поверхностях туловища, внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, особенно в естественных складках кожи — подмышечных, паховых, локтевых, подколенных. Наряду с мелкоточечной, иногда сливной сыпью в этих местах могут быть петехии. Возможна и милиарная сыпь в виде мелких, с булавочную головку пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью, которые иногда сливаются, особенно на кистях рук. Изредка сыпь бывает папулезной, и сухая кожа приобретает вид «шагреневой». Характерен белый дермографизм. Сыпь без пигментации исчезает через 3—7 дней. Затем начинается типичное крупнопластинчатое шелушение, особенно выраженное на пальцах рук и ног. В диагностике скарлатины учитываются наличие специфической ангины («пылающий зев»), характер и расположение сыпи, последующее шелушение, симптом «малинового языка» (со 2—3-го дня болезни).
Стафилококковая инфекция — группа заболеваний, вызываемых стафилококком, характеризующаяся многообразием клинических проявлений, как по тяжести, так и по локализации инфекционного очага. Возможны поражение кожи (пиодермия) слизистых оболочек (ринит, ангины, конъюнктивит, стоматит), внутренних органов (пневмония, гастроэнтерит, энтероколит, остеомиелит), ЦНС (гнойный менингит) и развитие сепсиса. Наиболее восприимчивы к стафилококковой инфекции новорожденные и грудные дети, особенно с гипотрофией, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании. При некоторых формах стафилококковой инфекции, сопровождающихся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, может возникать мелкоточечная «скарлатиноподобная сыпь» (внешне не отличается от скарлатинозной). Основой дифференциальной диагностики являются наличие стафилококкового заболевания, отсутствие специфической ангины.
Псевдотуберкулез («дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка») — острое инфекционное заболевание, проявляющееся общей интоксикацией и полиморфизмом клинических симптомов (экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки, артралгии, лимфаденопатия и др.). Отличается от скарлатины более тяжелым и продолжительным течением. Сыпь мелкоточечная, сходная со скарлатинозной, появляется на 3—4-й день болезни, также на фоне гиперемированной кожи, но при этом особенно выражены гиперемия и пастозность кожи кистей и стоп (симптом «перчаток» и «носков»). При псевдотуберкулезе нет ангины, температура тела остается повышенной в течение 7—10 дней и более, возможны рецидивы, характерны мезаденит и терминальный илеит с болезненностью в нижних отделах живота справа.
