Синдром дыхательных расстройств - синдромная диагностика в педиатрии
Видео: 6-я конференция ГРИПП И ДРУГИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ часть 2
При нарушении структуры и функции дыхательных путей может развиваться вентиляторная недостаточность — синдром дыхательных расстройств. Причинами легочной дисфункции могут быть также различные нарушения в других органах и системах. Неадекватное снабжение кислородом ведет к гипоксемии и гипоксии тканей, а неадекватное выведение из организма — к гиперкапнии.
Термин «дыхательная недостаточность» (ДН) применяется в следующих случаях: 1) когда при увеличении частоты и глубины дыхания поддерживается уровень газов, близкий к нормальному- 2) когда нарушение напряжения газов приводит к развитию гипоксемии и ацидоза.
Состояния, при которых развивается ДН:
- обструктивные легочные заболевания, сопровождающиеся увеличением сопротивления току воздуха в верхних или нижних дыхательных путях (атрезия хоан, трахеостеноз, бронхостеноз, круп, эпиглоттит, инородное тело, опухоль, пневмония, бронхиолит, астма)-
- рестриктивные легочные заболевания, при которых расправление легких ухудшается в результате уменьшения легочного объема, деформации грудной клетки или снижения растяжимости (болезнь гиалиновых мембран, пневмония, пневмоторакс, отек легких или кровотечение, диафрагмальная грыжа, кифосколиоз, ожирение)-
- первичная недостаточность обмена газов, снижение альвеолярной поверхности капилляров (легочная эмболия, гипертензия), анемия, кровотечение, угнетение ЦНС (передозировка седативных препаратов).
Респираторный дистресс-синдром новорожденных отмечается при: заболеваниях матери (преэклампсия — эклампсия, тяжелая анемия, низкое АД, кровотечение, шок, болезни легких или сердца)- обструкции дыхательных путей новорожденного (аспирация, особенно мекониальная), врожденных аномалиях развития (атрезия хоан, диафрагмальная грыжа, лобарная эмфизема, легочные кисты, трахеоэзофагеальный свищ, макроглоссия), давлении на трахею извне, повреждении диафрагмального нерва, эпиглоттите или ларингите, угнетении дыхательного центра (при использовании анестетиков или анальгетиков в лечении матери или как симптом мозгового кровоизлияния) у ребенка. Кроме того, среди причин развития ДН следует отметить идиопатический респираторный дистресс-синдром новорожденных (болезнь гиалиновых мембран), пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмонию, пневмонит, легочные геморрагии, персистирование внутриутробного кровообращения, незрелость респираторной системы у недоношенных и др.).
У новорожденных (чаще у мальчиков) в течение первых 2—4 дней жизни наблюдается транзиторное тахипноэ с респираторным дистрессом. При этом отмечаются ретракция грудины и ребер, храпящее шумное, учащенное дыхание, иногда цианоз.
Выраженный респираторный дистресс-синдром в первые несколько часов жизни у детей, родившихся на 36-й неделе беременности и позже, может свидетельствовать о развитии пневмонии, вызванной стрептококком группы В.
Идиопатический респираторный дистресс-синдром (ИРДС) может проявляться болезнью гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны (ГМ) находят в легких новорожденных, которые умерли в период от одного часа до нескольких дней после рождения. Особенно часто их обнаруживают у недоношенных детей, родившихся путем кесарева сечения, при осложненных кровотечением родах или от матерей, больных сахарным диабетом. ГМ представляют собой фибрин, поступающий из легочных капилляров новорожденного. У недоношенных детей имеется недостаточность сурфактанта.
Сразу после рождения, реже через 2—4 ч, у ребенка появляются учащение дыхания, напряжение крыльев носа, втяжение ребер и грудины, шумное, храпящее дыхание и цианоз. Возможны гипотензия и гипотермия. Уменьшается легочный кровоток, развиваются легочная артериальная вазоконстрикция и дисбаланс вентиляции — перфузии, ацидоз, гипоксия, что нередко приводит к первичному альвеолярному коллапсу. В фатальных случаях возможны церебральные, легочные и висцеральные кровотечения.
При тяжелых родах иногда наблюдаются такие осложнения, как пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмоперикард и легочная интерстициальная эмфизема.
Миграция воздуха из разорванных альвеол вдоль периваскулярных оболочек в средостение (медиастинум) и, следовательно, в плевральную полость, перикард наблюдается у 1 % новорожденных и сопровождается выраженным диспноэ. Начало этих осложнений острое, внезапное. Возможны двигательное беспокойство, тахипноэ, «хрюканье», цианоз, втяжение грудины и ребер. Увеличение размеров грудной клетки нередко бывает более выраженным с одной стороны.
В большинстве случаев эмфиземы средостения отмечаются самопроизвольное обратное развитие процесса, абсорбция воздуха, реже возникает необходимость его удаления.
Бронхопульмональная дисплазия (БПД) клинически имеет сходство с синдромом Вильсона — Микити и представляет собой хроническое легочное заболевание, наблюдающееся у детей раннего возраста. Предполагают, что его возникновение связано с токсическим воздействием кислорода и вентиляторной баротравмой у тяжелобольных детей, которые длительное время получали кислород высокой концентрации при ИВЛ. Отягощающим фактором может быть избыточное потребление больным жидкости. Развитие БПД возможно после мекониальной аспирации, при врожденных заболеваниях сердца и трахеоэхофагеальном свище. Диспноэ может персистировать в течение нескольких месяцев.
Изредка у новорожденных выявляются синдром Вильсона — Микити и бронхопульмональные дисплазии. При синдроме Вильсона — Микити респираторные нарушения (обычно у детей с небольшой массой тела) развиваются исподволь, через несколько дней или недель после рождения и характеризуются цианозом, тахипноэ, свистящим дыханием, кашлем, эпизодами апноэ, повышенной потребностью в кислороде.
Диагностика и о ц е н к а ДН проводятся на основании клинических симптомов и лабораторных показателей. При неожиданном развитии ДН признаки гипоксемии и гиперкапнии обычно не выражены, но в случае ее прогрессирования становятся более очевидными. Наиболее значимыми являются тахипноэ, тахикардия. Кроме того, могут наблюдаться изменение глубины и характера дыхания, раздувание крыльев носа, шумное дыхание, свистящий или удлиненный выдох, гипертензия, выраженное диспноэ, анорексия, увеличение сердечного выброса и мочевыделения. При нарастании гипоксии развиваются периферический или центральный цианоз, гипо- или гипертензия, угнетение дыхания, нарушение зрения, брадикардия, сонливость, ступор, кома (см. Цианоз).
