Желтуха - синдромная диагностика в педиатрии

Желтуха — это окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них желчных пигментов. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек визуально диагностируется при содержании билирубина в крови более 40 мкмоль/л. Следует помнить, что при искусственном освещении может остаться незамеченным значительное окрашивание кожи и слизистых оболочек при более высоком уровне билирубина. В случае хорошего общего состояния пациента следует сразу же исключить наличие ложной желтухи, которая возникает при неумеренном употреблении моркови (особенно ее сока), тыквы и некоторых других растительных продуктов, богатых ксантинами, а также при использовании пикриновой кислоты (желтушное окрашивание кожи, прежде всего ладоней). Цвет склер, слизистых оболочек и мочи при этом не меняется, содержание билирубина в крови остается в пределах нормы.
Ежедневно в организме образуется около 0,3—0,5 ммоль/л билирубина, в основном (80 %) из гемоглобина, освобождающегося вследствие разрушения эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе (при распаде 1 г гемоглобина образуется 60 мкмоль билирубина). Небольшое количество билирубина поступает в кровоток из других цитохромов, прежде всего из предшественников гемина костного мозга. Заболевания с неэффективным гемопоэзом (талассемия, пернициозная анемия) сопровождаются интрамедуллярным образованием значительного количества билирубина.
По А.Ф.Блюгеру выделяют несколько разновидностей желтухи (табл. 6). При гемолитической желтухе в печени не происходит полного связывания билирубина с глюкуроновой кислотой и часть его продолжает циркулировать в крови. В норме печень обладает большими резервными возможностями, поэтому даже при выраженном гемолизе содержание в сыворотке крови не коньюгированного этим органом и не связанного с глюкуроновой кислотой билирубина редко превышает 70 мкмоль/л. При содержании в крови более 85 мкмоль/л билирубина следует предположить одновременное поражение паренхимы печени или нарушение оттока желчи. Неконъюгированный билирубин связан с белком, нерастворим в воде и поэтому не проникает через почечный фильтр в мочу. Уробилиноген при гемолитической желтухе выделяется с мочой и калом в повышенных количествах. Одновременно наблюдаются признаки текущего гемолиза (снижение содержания гемоглобина и сокращение длительности жизни эритроцитов, ретикулоцитов, повышение содержания лактатдегидрогеназы вследствие ее выхода из эритроцитов) при нормальных показателях функции печени. Обычно отмечается умеренно выраженная желтуха.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха характеризуется более сложным патогенезом. В этих случаях нарушаются захват и глюкоронирование билирубина клетками, его транспорт по клетке и желчным капиллярам. При семейной гипербилирубинемии отмечается изолированное нарушение элиминации билирубина в клетках. При всех остальных поражениях печени (вирусного, бактериального, токсического генеза) изменения билирубинового (пигментного) обмена являются только фрагментом общего нарушения функций и структуры печени. При паренхиматозной желтухе нарушается внутрипеченочный механизм. Способность к глюкоронированию билирубина сохраняется достаточно долго, но нарушения внутриклеточной проницаемости обусловливают его появление в крови. В моче обнаруживается билирубинглюкоронид.
Холестатическая желтуха (интра- или экстрапеченочная) возникает соответственно при нарушении экскреции гепатоцитами конъюгированного билирубина или его пассажа по внутри и/или внепеченочным желчным ходам. Общие признаки холестаза — зуд, значительное повышение в сыворотке крови «холестатических» ферментов (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза), слабо выраженные проявления цитолиза. Острый внутрипеченочный холестаз развивается в результате повреждения гепатоцитов инфекционными или токсическими агентами.
Таблица в. Классификация желтухи

Внутрипеченочный хронический холестаз с механической обструкцией наблюдается при атрезии внутрипеченочных желчных ходов, склерозирующем холангите, метастазах опухолей в печень и карциноме внутрипеченочных желчных ходов. Подпеченочный (внепеченочный) холестаз развивается при нарушениях оттока желчи по внепеченочным желчным ходам (например, при синдроме сгущения, холелитиазе, стриктуре, опухоли, аномалии развития, панкреатите, наличии паразитов).
Клиническая картина. При оценке желтухи важно учитывать анамнестические данные о проводимых трансфузиях, инъекциях, контактах с кровью больного или с носителями вирусов — возбудителями гепатитов. В современных условиях массовой миграции населения представляют интерес сведения о поездках обследуемого в регионы амебиазной инфекции (абсцессы печени), посещении очагов дифиллоботриоза, приеме алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов. Появление усталости, утомляемости, острого лихорадочного гриппоподобного состояния с головными болями, артралгиями, диспепсией, непереносимостью табака, алкоголя и жирной пищи до начала желтухи свидетельствует о развитии гепатита. Наличие неопределенных общих симптомов, наблюдаемая месяцами потеря аппетита и массы тела — признаки желтухи опухолевого генеза. Острые боли типичны для холелитиаза, хотя у детей и стариков они встречаются значительно реже, чем в зрелом возрасте. Тупые боли, чувство тяжести, интенсивные боли характерны для гепатитов, застойной печени, эхино- или альвеолококкоза, холангита, абсцесса, опухолей. «Безболевая» желтуха более типична для опухолевой внепеченочной блокады желчеоттока. Повышение температуры тела чаще наблюдается при инфекционных поражениях печени до развития желтухи. Интермиттирующая температура сопровождает холангит и абсцессы печени. Если при заболеваниях печени врач не может установить причину лихорадки, то необходимо исключить развитие у больного перитонита, флебита печеночных вен или тромбоза воротных сосудов. Кожные проявления при наличии желтухи, «сосудистых паучков» прежде всего характеризуются зудом, который при холестазе может задолго предшествовать видимой желтушности. При механической желтухе характерны увеличение и уплотнение печени, при паренхиматозной — незначительное увеличение печени. Гемолитическая и паренхиматозная желтуха сопровождается спленомегалией, а при механическом холестазе этот признак отсутствует. Асцит может наблюдаться при острых тяжелых формах парехиматозной желтухи, типичен для цирроза, а при гемолитической желтухе практически не бывает. В результате хронических гепатитов с циррозом, подострого некротизирующего гепатита развиваются венозные коллатерали в виде варикозного расширения вен пищевода и «головы медузы» (на поверхности живота). Ахоличный кал и темный цвет мочи — признаки холестатической желтухи.
Лабораторные исследования — одно из важнейших условий правильной диагностики желтухи. Для этого необходимо комплексное биохимико-иммунологическое исследование как функций печени, так и состояния ее клеточных мембран. У больных с хроническим диффузным поражением печени прежде всего снижается содержание в сыворотке крови альбуминов (4 г/л и менее), при хроническом активном гепатите увеличивается количество IgG и IgM, при первичном билиарном циррозе повышается количество IgM, а при алкогольных циррозах — IgA. Из иммунологических тестов относительно патогномоничным является только повышение уровня антимитохондриальных антител при первичном билиарном циррозе, во всех других случаях иммунологические нарушения свидетельствуют только о выраженности процесса.
При заболеваниях печени снижается концентрация протромбина в крови. Для установления причины снижения протромбина в сыворотке крови вводят внутримышечно водорастворимый вита мин К (викасол). Нормализация показателя протромбина при этом свидетельствует о сохранности функций печени, отсутствие изменений или незначительные изменения содержания протромбина в крови через 12—24 ч после инъекции — о развитии у больного гепатита или цирроза. Характер углеводного обмена в печени достовернее всего можно установить при проведении теста с нагрузкой галактозой и последующим определении содержания последней в крови. Липидный обмен характеризуется содержанием в крови холестерина и его фракций. Резкое увеличение содержания холестерина в крови при холестатической желтухе ведет к развитию ксантом. Особенно отчетливо это диагностируется при первичном билиарном циррозе. В то же время при тяжелой степени гепатита и прогрессирующем циррозе содержание холестерина в сыворотке крови ниже нормы. Высокие показатели содержания железа в сыворотке крови типичны для острого гепатита (при исключении гемолиза) и обусловлены цитолизом. Для гемохроматоза, сопровождающегося повышением содержания железа в крови и поражением печени, характерны предельное насыщение трансферрина железом (более 80 %) и очень высокие показатели сывороточного ферритина (более 1000 нг).
Важнейшим направлением в диагностике заболеваний печени является определение содержания ферментов в сыворотке крови. АЛТ, ACT, альдолазы, сорбитдегидрогеназа и другие ферменты находятся в цитоплазме гепатоцитов. Повышение их содержания в сыворотке крови свидетельствует об изменении проницаемости клеточных мембран. Повышение уровня глютаматдегидрогеназы и (частично) ACT отражает процессы цитолиза. Но это же отмечается и при обтурационной желтухе. Выявив повышенное содержание в крови трансаминаз, необходимо исключить развитие у больного инфаркта миокарда (нормализуется через несколько дней), легких, заболеваний мышц, гемолитической и пернициозной анемии, опухолей, тяжелых форм нарушений обмена при сахарном диабете. Если гипертрансаминаземия не обусловлена поражением печени, то с уверенностью можно говорить о повреждении гепатоцитов. Наиболее высокие показатели ACT и AЛT обнаруживаются при остром гепатите, обострении хронического, токсического или лекарственного гепатита. В случае острого вирусного гепатита содержание AЛT в сыворотке крови обычно выше, чем ACT. При алкогольном поражении печени, наоборот, показатели ACT значительно выше показателей АЛТ. У больных с острой обтурационной желтухой повышается содержание в крови обеих трансаминаз, но не более чем в 10 раз по сравнению с нормальными показателями. Повышение содержания трансаминаз в крови отмечается также при токсических повреждениях печени, болезни Пфейффера, реактивном гепатите, застойной кардиальной печени, циррозе. Повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы (группа ферментов разнообразного происхождения) происходит не только при заболеваниях печени, но и при болезни Педжета, остеомаляции (рахите), гиперпаратиреоидизме, метастазах. Это обусловлено тем, что сывороточная щелочная фосфатаза в значительной мере состоит из остеогенной фосфатазы, образующейся в остеобластах. Важным диагностическим тестом является анализ мочи. При билирубинурии исключается гемолитическая желтуха. Билирубин в моче присутствует при гепатоцеллюлярной и обструкционной желтухе, синдромах Дабина—Джонсона и Ротора. Отсутствие в моче уробилина при наличии билирубина указывает на полную закупорку желчных путей или развитие паренхиматозной желтухи. Эхография и компьютерная томография (КТ) позволяют визуализировать многие печеночные процессы. Эхография является методом выбора при диагностике холелитиаза, холецистита, очаговых поражений печени и поджелудочной железы (опухоли, кисты, ангиомы, крупные узлы регенерации при хроническом гепатите) и в случае начальных признаков асцита. Образования диаметром 1—2 см одинаково хорошо выявляются эхографически и при КТ-исследовании, а небольшие абсцессы и узлы — с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Динамические наблюдения позволяют выявить с приемлемой степенью надежности также болезни накопления. Однако в этих случаях более целесообразно применять МРТ, лапароскопию или прицельную биопсию печени. Внепеченочные холестазы, поражение внутрипеченочных желчных ходов лучше всего диагностируются с помощью эндоскопической или транскутанной ретроградной холангиопан-креатографии (РХПГ).
Комплексное использование биохимических проб и методов визуализации позволяет сгруппировать разнообразные состояния по основным синдромам.
- Синдром цитолиза характеризуется высокими показателями трансаминаз и билирубина. Наблюдается при острых и хронических гепатитах. Диагноз верифицируется на основании данных биопсии печени и/или лапароскопии.
- Мезенхимальный синдром. В этих случаях у больных отмечается увеличение содержания в крови гамма- и иммуноглобулинов. Наблюдается при хроническом активном гепатите, циррозе печени. Диагноз подтверждается путем лапароскопии и биопсии.
- Синдром холестаза. У больных вначале обнаруживается повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, а позднее — билирубина и холестерина. Наблюдается при внутри- и внепеченочной обструкции желчных путей. Диагноз подтверждается путем эхографии, КТ- и MPT-исследований, лапароскопии или РХПГ.
- Синдром паренхиматозной недостаточности: снижение содержания в плазме крови альбуминов, протромбина, холинэстеразы, повышение содержания билирубина. Наблюдается при циррозе печени и острой дистрофии последней. Морфологическое подтверждение диагноза затруднено из-за кровоточивости органа.