Буллезная экзантема - синдромная диагностика в педиатрии
Элементом буллезной экзантемы является пузырь — полостное образование диаметром более 5 мм. Буллезная экзантема относительно редко развивается при инфекционных болезнях. В частности, она может наблюдаться при буллезной форме рожи, врожденном сифилисе у детей грудного возраста.
Рожа. При буллезной форме рожи на месте пораженной рожистым воспалением кожи в течение первых 3—5 сут появляются пузыри, наполненные серозно-желтоватым содержимым, иногда геморрагические.
Заживление происходит 2—3 нед. Вначале наблюдается спадение пузырей, затем образование корок и их отторжение с преходящей пигментацией пораженной области.
Врожденный сифилис. Достоверный признак врожденного сифилиса — сифилитическая пузырчатка. Пузыри появляются вскоре после рождения, в течение первых недель, располагаются обычно на ладонях, подошвах, сгибательной поверхности предплечий, голеней, на лице, реже — на туловище. Пузыри величиной в среднем с горошину, расположены на уплотненном, слегка гиперемированном основании, не сливаются между собой. Содержимое их может быть серозным, серозно-гнойным, изредка геморрагическим, с большим количеством бледных трепонем. Пузыри имеют плотную крышку, но в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий, затем корок. Процесс заканчивается шелушением. Своеобразен внешний вид ребенка: старческое сухое лицо с морщинами, запавшая переносица, большая голова с развитыми лобными буграми и обильной венозной сетью, худые синюшные конечности. Отмечается упорный насморк, затрудняющий сосание.
Геморрагическая экзантема — геморрагические кровоизлияния в кожу различной формы и размера, подразделяющиеся на петехии — точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии), пурпуру — кровоизлияния диаметром от 2 до 5 мм, экхимозы — кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм. При надавливании на геморрагические элементы цвет их не изменяется. Геморрагическая экзантема наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, и ее наличие имеет большое значение не только для дифференциальной диагностики, но и для оценки степени тяжести болезни. Геморрагическая сыпь встречается при тяжелом течении гриппа, кори, скарлатины, псевдотуберкулеза- почти постоянно она выявляется при геморрагической лихорадке, лептоспирозе, менингококкемии, сыпном тифе.
Геморрагические лихорадки — группа природно-очаговых вирусных заболеваний, характеризующихся симптомами геморрагического диатеза, лихорадкой, интоксикацией и весьма часто поражением почек и других внутренних органов. У детей наблюдается редко. На территории нашей страны встречаются геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская и крымская геморрагические лихорадки. Геморрагическая сыпь, преимущественно петехиальная, обильная, появляется на 3—6-й день болезни. Возможны и другие признаки геморрагического синдрома: кровоизлияния в конъюнктиву, носовые кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций. В диагностике помогают острое развитие высокой лихорадки, выраженной интоксикации, резкой гиперемии лица и шеи («симптом капюшона»), вирусологические и серологические лабораторные методы.
Лептоспироз. Геморрагические формы лептоспироза сопровождаются петехиальной сыпью на туловище и конечностях со сгущением ее элементов в естественных складках кожи. Помимо этого, могут отмечаться носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, кровоподтеки в местах инъекций. Геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелой форме заболевания с 3—5-го дня, на фоне лихорадки, интоксикации, болей в икроножных мышцах, увеличения печени и селезенки (возможна желтуха).
Менингококкемия — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, помимо кожи, могут поражаться различные органы (суставы, глаза, сердечно-сосудистая система, почки, надпочечники). Характерна геморрагическая сыпь. Элементы сыпи возникают на фоне лихорадки и интоксикации на 1—2-е сутки болезни. Вначале сыпь чаще локализуется на ягодицах и бедрах, затем распространяется на конечности, туловище, реже — на лицо.
Нередко отмечается сочетание геморрагической сыпи с розеолезной или розеолезно-папулезной. Величина геморрагий колеблется от точечных до пурпуры и экхимозов неправильной звездчатой формы с некрозом в центре. В последующем кровоизлияния исчезают, на месте некрозов образуются дефекты ткани и рубцы. В особо тяжелых случаях (молниеносная форма) геморрагические элементы быстро сливаются, образуя обширные геморрагии цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. Возможно развитие гангрены кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать острое начало болезни у ребенка первых месяцев и лет жизни, высокую лихорадку, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, симптомы поражения мозговых оболочек, результаты бактериоскопических, бактериологических и серологических исследований.
Сыпной тиф. Для заболевания характерно появление петехиальной сыпи, которая обязательно сочетается с розеолезной. Петехии бывают первичными (на фоне неизмененной кожи) и вторичными, локализующимися обычно в центре розеолы.
Экзантемы в виде эрозий и язв. Эрозии — это стадия превращения пузырьков (пустул). Язвы — глубокие дефекты кожи, образующиеся, как правило, в области «ворот» инфекции. Они наблюдаются при болезни кошачьей царапины, клещевом сыпном тифе, кожном лейшманиозе, туберкулезе кожи, сифилитической гумме.
Болезнь кошачьих царапин. В этих случаях для диагностики большое значение имеет установление факта укуса или царапин, нанесенных кошкой за 1—2 нед. до начала болезни. На месте зажившего повреждения появляется гнойничок, затем формируется язва диаметром 5—10 мм. Повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка. Язва наблюдается в течение 2—3 нед, регионарный лимфаденит — значительно дольше. Для подтверждения диагноза можно использовать постановку реакции связывания комплемента с орнитозным антигеном.
Клещевой сыпной тиф часто характеризуется наличием в месте укуса клеща первичного аффекта в виде язвы
диаметром 5—10 мм с зоной перифокальной гиперемии и отека, нередко покрытой коркой. Подобные язвы образуются и на месте укуса клеща при клещевом энцефалите. Дифференциальный диагноз в этих случаях устанавливают с учетом клинической картины риккетсиоза или энцефалита.
Кожный лейшманиоз. Первичным элементом заболевания является бугорок, нередко достигающий 10—15 мм в диаметре. В центре бугорка формируется некроз и образуется длительно не заживающая язва диаметром 2—4 мм с обрывистыми краями. Язвы единичные, располагаются на открытых участках кожи. После заживления на месте язвы остается втянутый рубец. Подтвердить диагноз можно обнаружением лейшманий в материале, взятом из области краев язв.
Туберкулезные язвы имеют истонченные подрытые края, под которыми расположены фистулезные ходы. Дно язвы кровоточит. Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) характеризуется поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов — их уплотнением и спаиванием с кожей. Последняя приобретает синюшнобагровый цвет, истончается, затем покрывается язвами с мягкими подрытыми краями и грануляциями желтого цвета. Рубцевание язв идет медленно. Наряду со скрофулодермой наблюдаются изменения и других органов.
Сифилитическая гумма. При этом заболевании в подкожной клетчатке образуется безболезненный шаровидный узел диаметром 3—4 см, плотновато-эластической консистенции. Кожа над гуммой вначале не изменена, затем постепенно становится багровой, гумма вскрывается, и над кожей образуется округлая язва. Рубцевание язвы начинается с периферии. Для подтверждения диагноза используют специфические лабораторные исследования (реакция Вассермана и др.).
