Ферментопатическая и гипогликемия при эндокринных заболеваниях - синдромная диагностика в педиатрии
Гипогликемия при эндокринных заболеваниях
Гипогликемические состояния осложняют заболевания, сопровождающиеся снижением функции эндокринных желез, выделяющих контринсулярные гормоны. Гипогликемия такого генеза всегда является следствием голода.
Глюкокортикостероиды — это мощные контринсулярные гормоны, активизирующие гликонеогенез, поэтому гипогликемические состояния наблюдаются при врожденной дисфункции, хронической недостаточности коры надпочечников и других подобных заболеваниях. Тиреоидные гормоны ускоряют всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают гликогенолиз в печени. При гипотиреозе больные плохо переносят голод. СТГ снижает использование глюкозы периферическими тканями и вызывает активацию инсулярного аппарата. Гипогликемия может наблюдаться при дефиците СТГ в случаях церебрально-гипофизарного нанизма, пангипопитуитаризма (синдромы Симмондса и Шихена), селективного гипопитуитаризма (изолированный дефицит АКТГ). Гипогликемические состояния сопровождают гипоталамо-гипофизарные синдромы Дебре—Мари, Бабинского—Фрелиха, Лоренса—Муна—Бидля—Барде, болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, при которых имеется вторичный дефицит глюкокортикоидных и тиреоидных гормонов. Гипогликемия возможна также при гипоглюкагонемии, гипоадреналинемии, дефиците гонадотропных гормонов.
Ферментопатическая гипогликемия
Гипогликемические состояния развиваются у детей при наличии дефектов в ферментной системе печени, регулирующей углеводный обмен. Поскольку ферментопатии в большинстве случаев имеют генетическую основу, они клинически манифестируют сразу после рождения или на первом году жизни детей. Гипогликемия при ферментопатиях может быть реактивной. Она возникает при употреблении продуктов, содержащих компоненты, усвоение которых нарушено. Чаще наблюдаются случаи, когда у больных затруднено усвоение фруктозы, галактозы, лейцина, реже — других моносахаридов и аминокислот. При дефиците ферментов, участвующих в синтезе гликогена, гликемия может быть обусловлена голодом. Разделение ферментопатических гипогликемий по времени возникновения на реактивные и голодовые весьма условно.
Ферментопатические гипогликемии имеют хроническое течение и характеризуются сравнительно умеренным снижением концентрации глюкозы в крови. Однако даже не очень выраженная, но длительно существующая гипогликемия отрицательно сказывается на физическом и умственном развитии ребенка, способствует ожирению и гиперлипидемии, гипераминацидемии, кетонемии, азотемии, гиперпируватемии и гиперлактатемии. При хронической гипогликемии формируется разнообразная органная и системная патология: олигофрения, задержка роста и полового созревания, гепатомегалия, катаракта, ксантоматоз, гиперпигментация.
Гликогенозы — группа наследственных энзимопатий, сопровождающихся избыточным отложением гликогена в тех органах, в которых он откладывается в норме: печень, почки, сердечная и скелетные мышцы. По месту накопления гликогена различают печеночную, почечную, сердечную и генерализованную формы гликогеноза. В настоящее время с учетом дефекта того или иного фермента выделено более 10 типов гликогеновой болезни.
Гипогликемия является характерным признаком гликогеноза I типа — болезни Гирке, при которой имеется дефицит фермента глюкозо-6-фосфатазы (Г-6-Ф), необходимого для гликонеогенеза и гликогенолиза. В этих случаях гликоген накапливается в печени, но не происходит его расщепления на простые сахара. Тип наследования — аутосомно-рецессивный при вариабельной пенетрантности гена.
Клиническая картина. Резко выраженная недостаточность фермента приводит к глубокой гипогликемии и ацидозу, возникающим уже в первые дни жизни ребенка. У новорожденных мозг способен легко утилизировать кетоновые тела, даже в случае их повышения при дефиците Г-6-Ф. Поэтому у них и выраженная гипогликемия может не сопровождаться нейрогликопеническими симптомами. Однако при тяжелом течении и несвоевременной диагностике возможен летальный исход.
При умеренном дефиците фермента дети выживают и могут достичь старшего возраста. У этих детей при длительных интервалах в приеме пищи наблюдается низкая концентрация глюкозы в крови, что проявляется симптомами хронической гипогликемии — вялостью, заторможенностью, сонливостью, повышенной влажностью кожных покровов. В тяжелых случаях возможны судороги, гипогликемическая кома. У таких детей нарушено психическое и соматическое развитие, нередко отмечаются олигофрения, низкорослость, ожирение, остеопороз, увеличение живота вследствие увеличения печени и почек, ксантоматоз, липемия сетчатки, кровотечения. Отставание в росте и избыточное отложение жира (отрицательный азотистый баланс и ожирение по гипофизарному типу) придают ребенку характерный «кукольный» вид. При биохимическом исследовании крови выявляют гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, кетонемию, что связано с недостаточным количеством в организме способных к сгоранию углеводов. В связи с тем что концентрация глюкозы в крови остается постоянно низкой, у больного даже при кратковременном голодании развиваются гипогликемические судороги, кетонурия и метаболический ацидоз.
Для установления диагноза необходимо провести ряд исследований с учетом особенностей патологии. При болезни Гирке Г-6-Ф, образующийся в процессе распада гликогена, из-за дефицита фермента не гидролизуется до глюкозы, а образуется лактат. У больного натощак в крови выявляют снижение концентрации глюкозы и повышение содержания лактата, определяющего состояние ацидоза. При нагрузке адреналином (0,1 мл 0,1 % раствора на 1 год жизни, но не более 1 мл) развитию гипергликемии при гликогенозе I типа препятствует дефицит Г-6-Ф. Дефицит Г-6-Ф констатируют после исследования биоптатов печени и слизистой оболочки кишечника.
При гликогенозах других типов выраженной гипогликемии обычно не бывает. Главный принцип лечения гликогенозов — дробное питание (для поддержания нормогликемии).
Непереносимость фруктозы — наследственная болезнь, при которой имеется дефицит фруктозо-1-фосфатальдолазы или фруктозо-1,6-дифосфатальдолазы. Причиной гипогликемии является нарушение гликогенолиза в печени из-за высокого содержания сахаров в крови. Симптомы заболевания возникают после введения прикорма (овощное и фруктовое пюре, соки, смеси, сладкие каши). Наблюдаются вялость, потеря аппетита, рвота, диарея, потливость, в дальнейшем — гипотрофия, увеличение печени, желтушность кожи, повышенная кровоточивость, отеки и асцит.
При лабораторном исследовании выявляют гипогликемию, фруктоземию, фруктозурию, аминоацидурию. После провокации фруктозой развиваются резкая гипогликемия, гиперлактацидемия, гиперурикемия. Влечении таких детей используют диету с исключением фруктозы.
Галактоземия обусловлена врожденным дефицитом фермента галактозо-1 -фосфат-уридил-трансферазы.
В ответ на прием молока или продуктов, содержащих молочный сахар, у детей развиваются тошнота, рвота, диарея, гипогликемия, галактоземия, галактозурия, гиперкетонемия. Нарастает интоксикация, приводящая к поражению головного мозга, печени, хрусталика глаза и почек. Уменьшается масса тела ребенка. Увеличивается размер печени и селезенки, может развиться желтуха. В последующем дети отстают в умственном развитии, у них часто отмечается катаракта, ведущая к слепоте. При прогрессировании заболевания возможен летальный исход.
В целях диагностики определяют содержание галактозы в крови и моче, а также концентрацию галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы в эритроцитах. Для лечения используют диету, не содержащую лактозы.
Непереносимость моносахаридов — редкая болезнь, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. В ее основе лежит нарушение активного кишечного транспорта глюкозы и галактозы, которые не абсорбируются в кишечнике. В этих случаях после начала кормления у грудного ребенка возникает понос, который может привести к дегидратации. Характерна гипогликемия. Стул водянистый, с кислым запахом, 10—20 раз в сутки. В кале обнаруживают глюкозу и галактозу. Рекомендуются безуглеводное питание, парентеральное введение глюкозы.
Синдром Кохрана. При врожденном ферментообусловленном нарушении метаболизма лейцина, стимулирующего бета-клетки к выбросу инсулина, наблюдается гипогликемия (лейцинчувствительные дети). Обычно это бывает у детей с ожирением, которые плохо переносят продукты, содержащие лейцин, в том числе молоко. Хороший лечебный эффект дает диета без лейцина.
Кроме перечисленных ферментопатий, гипогликемия может наблюдаться при таких более редких врожденных нарушениях углеводного и аминокислотного обмена, как метилмалоновая ацидурия, интолерантность к глицерину, дефицит гликогенсинтетазы, пропионовая ацидемия, тирозиноз и др.
