Боли в области живота - синдромная диагностика в педиатрии
ГЛАВА XII
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
- Заболевания, сопровождающиеся болями в области живота.
- Этиология и диагностическое значение рвоты и дисфагии у детей.
- Дифференциальный диагноз кровавой рвоты и признаки кишечного кровотечения.
- Причины и виды запоров у детей.
- Заболевания, проявляющиеся острой и хронической диареей и синдромом мальабсорбции- дифференциальная диагностика.
- Синдром гепатоспленомегалии в детском возрасте.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Это распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Характер и локализация болей во многом зависят от нервных волокон, передающих импульсы. Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Так, болевые импульсы, исходящие из печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка и верхней части кишечника, воспринимаются как боли в эпигастрии- болевые импульсы из дистальной части тонкой кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, проксимальной части толстой кишки воспринимаются как боли в околопупочной области. При поражении дистального отдела толстой кишки, мочевых путей и органов малого таза боли ощущаются в надлобковой области.
В пищеварительном тракте главными факторами, провоцирующими боль, являются растяжение и сдавление органа. Вовлечение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины, брыжейки характеризуется болевым синдромом.
Причиной возникновения болей у ребенка в области живота могут быть различные заболевания. При появлении острых болей требуется исключение хирургической патологии — инвагинации, перитонита, прободения полого органа, аппендицита. Постоянные ноющие или приступообразные, рецидивирующие боли чаще свидетельствуют о развитии хронического процесса.
Характер, локализация и восприятие болей ребенком в значительной мере определяются его возрастом. Так, в раннем детском возрасте возможна «абдоминальная колика». Это собирательный термин, означающий совокупность болей разного происхождения. Так называемые младенческие колики бывают обусловлены спазмом различных отделов кишечника и желудка, недоеданием или перееданием, аэрофагией, назначением неадекватной для данного ребенка пищи. В раннем возрасте абдоминальная колика проявляется плачем ребенка, двигательным беспокойством, особенно нижних конечностей. Ребенок «сучит» ножками, закрывает глаза, у него краснеет лицо, вздут живот, может быть срыгивание. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких часов.
При наличии длительной кишечной колики прежде всего надо исключить хирургические заболевания — инвагинацию, ущемление грыжи, аппендицит. При кишечной инвагинации наряду с появлением болевого синдрома наблюдается рвота и в первые 12 ч после начала болевых пароксизмов в кале обнаруживается кровь. Живот напряжен и увеличен в объеме. Пальпаторно может определяться продолговатое опухолевидное образование различной локализации по ходу кишечника. Наиболее часто инвагинат возникает в правой половине живота на уровне пупка. Во время приступа болей это образование увеличивается. Особенно четко оно определяется с помощью пальцевого исследования через прямую кишку, иногда при этом на конце пальца обнаруживается кровь. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование кишечника.
Болью в животе характеризуются ущемленные грыжи. Особенно болезненным является увеличенное в объеме и не вправляемое грыжевое выпячивание. В последнем случае необходимо немедленное хирургическое вмешательство.
При аппендиците дети после 2 лет отмечают вначале боль в околопупочной надчревной области, а затем в правом нижнем квадранте живота. Боль бывает постоянной или приступообразной. При этом появляются тошнота, рвота, возможны запоры или поносы. Типичными признаками острого аппендицита являются повышенная ригидность мышц передней брюшной стенки в области локализации боли (симптом мышечной защиты), усиление боли при надавливании пальцем на эту область, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. Иногда ребенок принимает вынужденное положение с притянутым к животу правым бедром. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз с левым сдвигом. Важным в диагностике является также пальцевое исследование через прямую кишку с обнаружением резко болезненного воспалительного инфильтрата.
Острые боли в области живота у детей школьного возраста могут быть связаны с механической непроходимостью кишечника. В этих случаях появляются тошнота, рвота (иногда с примесью желчи), вздутие живота, отмечаются отсутствие отхождения газов, запоры. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования (характерный признак — наличие уровней жидкости в кишечнике).
Перитонит характеризуется различными болями в области живота, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, появлением гиперестезии кожи передней брюшной стенки живота (ребенок не дает до него дотронуться). При этом мышцы живота не участвуют в акте дыхания, присоединяются симптомы общей интоксикации (отсутствие интереса к окружающему, западение глаз, бледность кожи, частое поверхностное дыхание). Становится частым пульс, падает АД. При пальпации живота выявляется резкое напряжение его передней стенки. В анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ.
Локализация болей в животе, их иррадиация позволяют в известной степени судить о вовлечении в процесс тех или иных органов пищеварения. Так, боли в эпигастрии наблюдаются при заболеваниях кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Схваткообразные боли в подложечной области могут быть обусловлены недостаточностью кардии (ахалазия кардии) — синдромом, возникающим при нарушении полного смыкания кардии. При этом наблюдаются также отрыжка (воздухом, кислым, горечью или пищей), изжога. Часто осложнением недостаточности кардии является эзофагит. В этих случаях в диагностике помогает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Основным симптомом острого экзогенного гастрита являются резкие боли в эпигастральной области. Причиной этого заболевания могут быть алиментарные погрешности или токсикоинфекция.
Клиническая картина развивается в течение 6—12 ч. У больных возникают чувство переполнения желудка, ощущение давления и тяжести в подложечной области, тошнота, слюнотечение, иногда головная боль, головокружение, озноб. На высоте схваткообразных болей появляется рвота, иногда повторная. Язык, как правило, обложен. Если у ребенка развивается картина тяжелой общей интоксикации, нужно проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями. Диагноз острого экзогенного гастрита обычно не вызывает трудностей, так как заболевание наступает непосредственно после погрешности в диете. В случае токсикоинфекции гастрит обычно сочетается с энтеритом.
При обострении хронического гастрита характерна боль в верхней половине живота, появляющаяся вскоре после приема пищи (сразу или через 10—15 мин). Сильная длительная боль обычно бывает при выраженной морфолитической форме экзогенного гастрита. При поражении желез и атрофических изменениях слизистой оболочки фундального отдела возможны отрыжка воздухом, пищей или «тухлым», неприятный запах изо рта, урчание в области живота. Клинические симптомы более выражены при антральном гастрите. В этих случаях фаза обострения сопровождается интенсивной ноющей болью в области живота, возникающей чаще спустя 1,5—2 ч после приема пищи (поздние боли), а иногда натощак. Часто отмечаются отрыжка кислым, изжога, наклонность к запорам. В диагностике хронического гастрита используют функциональные инструментальные, морфологические методы исследования. С внедрением ЭГДС дифференциально-диагностические возможности значительно расширились. При проведении ЭГДС в период обострения нередко определяются моторные нарушения: рефлюкс-эзофагит (иногда с пролабированием слизистой оболочки кардиальной части желудка в пищевод) или пилорит- рефлюкс с возможным пролабированием слизистой оболочки антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку. Диагноз уточняют с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка (материал берут как минимум в двух местах — дуоденальном и антральном отделах). При атрофии слизистой оболочки в антральном и фундальном отделах желудка речь идет о поверхностном гастрите. Гастрит тела желудка и антрального отдела характеризуется изменениями покровного эпителия, дистрофией обкладочных клеток, мукоидных клеток желез, кистозным перерождением последних. В настоящее время рентгенологическому исследованию желудка у детей в диагностических целях отводится менее значительная роль.
Боли в животе, преимущественно в околопупочной области, возникающие натощак (спустя 1—2 ч после еды), а иногда ночью или сразу после еды, типичны для обострения хронического гастродуоденита. Эта патология встречается значительно чаще, чем изолированный дуоденит, характеризующийся поздними болями в правой половине живота. При хроническом гастродуодените наблюдается сочетание ранних и поздних болей. Это чаще отмечается в тех случаях, когда изменения в желудке более выражены, чем в двенадцатиперстной кишке, а также при терминальном эзофагите. При этом дети жалуются на боли и в эпигастральной области. При хроническом гастродуодените болевой синдром нередко носит сезонный характер (осень—весна), что обусловлено воздействием метеотропных факторов и метеозависимостью больных. Может выявляться мойнингановский ритм болей: боль — прием пищи — облегчение — боль. Боли бывают тупыми, ноющими, давящими или определяются как чувство «подсасывания» в эпигастрии. При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне в области проекции угла Трейтца (место перехода нижнего горизонтального колена двенадцатиперстной кишки в тощую, проецируется по наружному краю левой прямой мышцы живота на 4—5 см выше пупка).
Диагноз подтверждается с помощью ЭГДС, при необходимости путем прицельной биопсии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование показано в случаях стенозирования (признаки — повторная рвота, затруднения при введении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку), а также при подозрении на возможные аномалии развития желудочно-кишечного тракта (дивертикулы, кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные перетяжки, мегадуоденум, незавершенный поворот кишечника). Для оценки функционального состояния желудка используется фракционное зондирование с последующей аспирацией содержимого до и после введения раздражителя.
Боли в области живота — типичное проявление язвенной болезни. По данным литературы, у детей в 90 % случаев наблюдается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Этиология язвенной болезни сложна. В развитии заболевания играют роль наследственные и конституциональные факторы, психологические и гормональные нарушения. Полагают, что центр психосоматических реакций находится в лимбической системе мозга, ответственной за поведение индивидуума в данной ситуации и связанной с неокортексом (тормозные реакции) и гипоталамусом — источником эмоций. Ребенок, особенно подросток, более раним по отношению к многочисленным стрессам окружающей среды. Он реагирует не только на реальную, но и на воображаемую, т.е. символическую опасность. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть местное истощение этих регуляторных систем. Важную роль играет и эндокринная система, в частности гипоталамус, регулирующий вегетативные и нейросекреторные функции. Значительное место в патогенезе язвенной болезни отводится кишечно-пептическому фактору. Гиперсекреция у пациентов с язвенной болезнью встречается значительно чаще, чем у здоровых. По современным представлениям, желудочная гиперсекреция служит фоном для развития язвенной болезни, так как секреция хлористоводородной кислоты и пепсина является обязательным фактором язвообразования.
Клиническая картина. Дети предъявляют жалобы на возникновение болей в области живота через 2—4 ч после приема пищи и в ночное время. Имеется и мойнингановский ритм болей, причем прием пищи лишь временно облегчает последнюю, но не устраняет ее. У подавляющего большинства детей боли появляются внезапно и носят приступообразный характер. У 50 % больных они иррадиируют чаще в спину, поясничную и эпигастральную область. В этот период ребенок предпочитает находиться в горизонтальном положении, иногда вынужденном- некоторые больные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются усиленное потоотделение, брадикардия, гипотензия. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры).
Диагноз язвенной болезни у детей устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных, в частности на основании картины эндоскопического исследования, которое позволяет четко выявить дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Производится также исследование секрето- и кислотообразования у детей с помощью фракционного зондирования и рН-метрии внутрижелудочным зондом. По-прежнему сохраняет свое значение рентгенологическое исследование, выявляющее дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда нельзя провести эндоскопическое исследование.
Боли в правом подреберье, носящие постоянный характер, тупые, ноющие, давящие, иногда с чувством распирания в правом подреберье, сопровождающиеся снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, могут быть обусловлены дискинезией желчных путей. Указанные симптомы более типичны для гипомоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье чаще носят приступообразный, схваткообразный колющий, режущий характер. В промежутках между приступами дети жалоб не предъявляют.
Этиология. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушение моторики желчного пузыря и протоков без органических изменений. В развитии ДЖВП основная роль отводится состоянию желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастродуоденит практически всегда сопровождается ДЖВП. Это обусловлено нарушением физиологически координированной деятельности сфинктерных аппаратов, развития дуоденостаза, отека и спазма большого дуоденального соска и сфинктера Одди. Нельзя полностью отрицать роль микроорганизмов в развитии гепатобилиарной патологии у детей. При бактериологическом исследовании желчи в большинстве случаев обнаруживают кишечную палочку, кокковую, реже анаэробную флору, причем микробный состав желчи находится в корреляционной связи с микрофлорой кишечника. Однако следует учитывать, что желчь обладает выраженным бактерицидным воздействием, поэтому вирулентные микробы в содержимом дуоденального зондирования обнаруживаются редко. В двенадцатиперстной кишке могут вегетировать лямблии, играя известную роль в генезе дуоденита. Вследствие дуоденобилиарного рефлюкса они могут проникать в общий желчный проток, но доказательств их персистирования в желчных протоках и пузыре нет. Таким образом, ДЖВП у детей обусловлены преимущественно нарушениями пассажа желчи. Повышение интрадуоденального давления приводит к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Холедох расширяется, и при этом под влиянием ферментов дуоденального содержимого может сформироваться асептический холецистит. Желчный пузырь увеличивается, и развивается (более часто у детей) гипомоторный тип дискинезии. Выраженные нарушения гипомоторного типа могут возникнуть и в результате папиллита — воспаления и отека большого фатерова сосочка и спазма сфинктера Одди. Накапливающаяся вследствие этого в протоках и пузыре желчь начинает забрасываться во внутрипеченочные протоки, что вызывает явления холестаза, чаще в правой доле печени.
В диагностике дискинезий большое значение имеет фракционное дуоденальное зондирование с последующим химическим, физическим и бактериологическим анализом содержимого. Для гипокинетических дискинезий характерно замедленное опорожнение желчного пузыря (желчь порции В выделяется медленно, равномерно). При гиперкинетическом типе дискинезии, встречающейся реже, отмечается ускоренное выделение порции В, сопровождающееся болями. Важное диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, при котором определяются тип дискинезии, форма и размер желчного пузыря. Рентгенологическое исследование с применением контраста используют при подозрении на калькулезный холецистит, хотя камни видны и при ультразвуковом исследовании.
Внезапно начавшиеся сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и правую часть поясницы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой с примесью желчи, обычно обусловлены приступом острого холецистита. В этом случае возможны повышение температуры до 38 °С и более, вздутие живота, ограничение участия его правой половины в дыхании. Острый холецистит может быть обусловлен присоединением инфекции к имеющейся дискинезии, в особенности при различных аномалиях развития пузыря, его перегибах, заворотах, необычном положении в брюшной полости.
Диагноз острого холецистита ставится на основе совокупности клинических, лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (эхография)- а при необходимости проводят лапароскопию.
Хронический рецидивирующий холецистит характеризуется непостоянными ноющими болями в правом подреберье, обостряющимися при физической нагрузке, после алиментарной погрешности или стрессовой ситуации и сопровождающимися тошнотой, а иногда рвотой. Причины возникновения болей и принципы диагностики те же, что и при остром холецистите.
Внезапно возникающие боли в животе (схваткообразные, опоясывающие, иррадиирующие в спину и плечи) с локализацией в эпигастрии и в области пупка отмечаются при панкреатите. Их длительность от нескольких минут (типа колик) до нескольких суток. Иногда отмечается локализация болей в левом подреберье — реберно-позвоночном углу. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой (иногда многократной), их интенсивность после рвоты не уменьшается. При тяжелом течении острого панкреатита возможны коллаптоидное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Отмечается вздутие кишечника, в верхней половине живота может пальпироваться умеренная припухлость. Иногда определяются положительные симптомы: симптом Воскресенского (отсутствие пульсации аорты в поджелудочной области вследствие уплотнения поджелудочной железы), симптом Каллена (цианотический оттенок кожи вокруг пупка), симптом Грея — Тернера (цианотический оттенок кожи на боковых поверхностях живота). Причины острого панкреатита у детей разнообразны. Нередко к возникновению панкреатита приводят повышение интрадуоденального давления (затруднение оттока сока поджелудочной железы), заболевания билиарной системы, в частности калькулезный холецистит (нарушение пассажа панкреатического секрета), врожденный стеноз устья протока поджелудочной железы, острые вирусные заболевания (эпидемический паротит, Коксаки, В-инфекция, ветряная оспа, острый вирусный гепатит).
Зарубежные педиатры считают, что у 50 % больных острый панкреатит возникает вследствие травмы поджелудочной железы.
Решающее значение в диагностике острого панкреатита принадлежит исследованию ферментов поджелудочной железы. Характерно повышение содержания амилазы, липазы, трипсина в крови и амилазы в моче. Отмечаются также умеренная гипергликемия и глюкозурия. Помимо лабораторной диагностики, проводится ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение органа, его отек, нечеткость рисунка.
Острый панкреатит может трансформироваться в хронический. При этом боли в животе приступообразного характера, возможны их рецидивы. Клиническая картина такая же, как и при остром панкреатите. Значительно изменяется общее состояние ребенка: он теряет в массе, стул учащается до 3—4 раз в сутки, умеренно разжижен, с признаками мальабсорбции (стеаторея, креаторея, амилорея). В диагностике используются те же методы, что и при остром панкреатите, а также функциональные панкреатические пробы с секретином и панкреозимином. После введения секретина в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, увеличивается содержание амилазы, липазы, повышается активность трипсина в крови. Введение панкреозимина не вызывает увеличения содержания амилазы и липазы в крови, не повышает протеолитическую активность крови, что подтверждает внешнесекреторную функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Схваткообразные боли в животе, часто локализующиеся в левой подвздошной области, типичны для поражения толстого кишечника — колита, в том числе неспецифического язвенного и гранулематозного, и болезни Крона. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.
Резкие схваткообразные боли с многократной рвотой, задержка стула и газов, т.е. признаки непроходимости, могут быть обусловлены наличием дивертикула подвздошной кишки (Меккеля дивертикул). Он располагается на подвздошной кишке и является результатом неполной облитерации кишечной части желчного протока. Его слепой конец длиной от 1,5—2 до 20 см лежит свободно в брюшной полости. Обычно дивертикул не проявляет себя, его обнаруживают случайно.
