Психологически травмированный ребенок - синдромная диагностика в педиатрии
Видео: Три важных шага коррекции СДВ и СДВГ: коррекция нарушения внимания с диагнозом СДВ
Видео: Онтогенез нейрокогнитивного развития детей и подростков.
В середине 40-х годов в Западной Европе был проведен весьма показательный, но достаточно мрачный эксперимент. Воспитательницами в детский дом были назначены женщины, никогда не имевшие и не любившие детей. Возникла атмосфера придирок, окриков, травли. Дети в этом учреждении (за исключением небольшой группы) не прибавляли в массе, неудовлетворительно росли и развивались. Как оказалось, это исключение составили так называемые «любимчики». Данный пример наглядно иллюстрирует, как травма, моральная или физическая, угнетает развитие ребенка.
Задачей практического врача является умение выделить травмированного пациента из общего потока посетителей и вывести его из создавшейся опасной ситуации, которая ведет к нарушениям развития, асоциальным поступкам и даже суицидальным актам. Общаясь с таким ребенком и оценивая его общее состояние, врач должен помнить, что развитию детей угрожает не случайная однократная физическая травма (это бывает практически у каждого ребенка, особенно у мальчиков), а та моральная атмосфера, которая обусловливает нанесение умышленных травм, психологическое подавление и деформацию личности. На благополучие физического и психического развития ребенка влияет множество факторов, но определяющим является «безоценочная» любовь, когда ребенок принимается таким, какой он есть в каждый момент своего развития, со своими достоинствами и недостатками. В таких семьях оценивается поступок ребенка, но ни в коем случае не сам ребенок. Только любовь, лишенная оценок и условий, создает почву для нормального развития личности ребенка, дает ему чувство свободы и защищенности. Такая любовь в свою очередь является привилегией внутренне свободной, «нерасщепленной» личности, что в целом не определяется материальным достатком, числом или престижностью дипломов.
Любой человек переживает в своей жизни стрессы, периоды непонимания или неоцененности окружающими. Кто-то, вкладывая в воспитание ребенка свои нереализованные мечты, находит, что его ребенок не соответствует предъявляемым требованиям. Перенос в семьях своего раздражения на ребенка, восприятие его как причины неудач, как несбывшейся надежды являются наиболее частыми причинами хронического травмирования ребенка в семье. Проводя амбулаторные приемы, совершая домашние визиты, врач должен идентифицировать таких родителей или лиц, их постоянно заменяющих, и решительно вмешаться в неблагоприятную для ребенка ситуацию. Порой не все дети в такой семье испытывают моральное или физическое насилие. У некоторых родителей возникают большие сложности в общении с одним из своих детей, хотя они проявляют неподдельную любовь и полноценное внимание к другим. Конфликты чаще возникают с теми детьми, которые были зачаты до заключения брака и подсознательно воспринимаются как нежеланные и как причина совместного проживания с данным партнером, или с детьми от первых распавшихся браков.
Оценивая родителей с точки зрения их возможного грубого или жестокого обращения с ребенком, врач должен обращать внимание на следующие признаки:
- внешний вид и взаимоотношения родителей-
- переживаемые данной семьей социальные стрессы, потеря работы, финансовые затруднения, частые смены места жительства-
- большие возрастные или имущественные различия между партнерами по второму браку-
- наличие у обоих родителей или у одного из них психического заболевания, криминальных склонностей, вредных привычек (потребление алкоголя или наркотиков)-
- достоверные или вероятные случаи насилия над другим ребенком в наблюдаемой семье-
- нереальные представления у родителей о возрастных возможностях ребенка, непонимание законов его нормального развития-
- указание родителей на «трудный характер» ребенка, «лживость», «желание сделать что-то назло родителям», утверждения, что ребенок их «провоцирует» и что наказания «хорошо влияют на ребенка»-
- сложности в установлении связей с ребенком, незнание его интересов, круга знакомств, отказ от поиска общей позиции-
- взрывчатый, необузданный характер родителей, жестокость по отношению к ним в период их собственного детства (высказывания типа «меня наказывали, и это шло только на пользу»)-
- низкая активность ребенка, скованность, оглядывание на родителей при ответах на вопросы врача, депрессия и социальная изоляция.
Психологические признаки травмирования ребенка проявляются в его эмоциях и поведении, поэтому при врачебном осмотре необходимо учитывать следующие моменты:
- какое сообщение посылает врачу ребенок своим видом при входе в кабинет: «посмотри, какой я несчастный», или «я боюсь тебя», или «вот теперь и ты обратишь на меня внимание» и т.д.-
- свободен ли он в своих перемещениях в пространстве, как он его осваивается: направляется прямо к указанному месту или осматривает, трогает предметы вокруг себя, сколько времени ему требуется на это-
- как ребенок «владеет» своим телом: скован или раскрепощен, насколько свободно движутся его руки, насколько разнообразны или однообразны их движения- свободны ли шея, плечи (нет ли тенденции «сжаться», «свернуться», «уменьшиться» или, наоборот, походка свободна, плечи развернуты)-
- как ребенок реагирует на Ваши прикосновения? Приятно ли ему, что его трогают и он «раскрывается» или «сжимается» под Вашими руками-
- как отвечает на Ваши вопросы о сенсорных ощущениях в теле (задумываясь, прислушиваясь к себе или заученными «мамиными» фразами, односложно или с удовольствием описывая подробности)-
- смотрит ли ребенок в глаза при общении, насколько спокойно, открыто и долго, или просто в Вашу сторону, на родителя, «блуждает» взглядом по комнате, а может быть, «всматривается в себя»-
- естественно ли звучит его голос, что при этом происходит с его дыханием, цветом кожных покровов, расслаблены или напряжены мышцы, облизывает ли он губы (на что направлены его энергия: на выход или на сдерживание каких-либо своих импульсов?)-
- соответствует ли содержание высказываний эмоциональному фону (например, слова «У меня все хорошо и ничего не болит» ребенок может произносить с плаксивыми интонациями, а «больно»— радостно хихикая). Это может свидетельствовать о конфликте между внутренним миром ребенка и тем, что он пытается продемонстрировать, чтобы соответствовать ожиданиям взрослых людей.
Физическое и сексуальное насилие над ребенком, эмоциональное угнетение его могут наблюдаться в семьях любого материального и образовательного уровня. По неполным расчетам, в крупной промышленно развитой стране насилию подвергаются до 1,5 млн детей в год: среди них более 25 % испытывают физическое насилие, более 8 % — сексуальное, более 10 % — моральное, и 50— 60 % детей ограничиваются в своих правах (получение наследства, причитающихся материальных пособий, образования и т.д.). Каждый год от физического насилия умирают от 3000 до 5000 детей. Число детских смертей, вызванных моральным насилием или запущенностью (безнадзорностью), по-видимому, не меньше.
О физическом насилии свидетельствуют такие патогномоничные признаки, как следы ударов на теле ребенка. Для правильной оценки их появления необходимо учитывать место и характер синяков. Обычно небольшое количество синяков на голенях, иногда на лбу наблюдается у эмоционально и физически активных мальчиков. Синяки после физического насилия над ребенком более многочисленны, иногда в виде очертаний ладони, располагаются чаще на левой половине тела ребенка, так как большинство насильников — правши. Кроме того, могут быть следы щипков, связывания веревками. Врач должен распознавать ожоги от сигарет, от погружения тела ребенка в горячую воду. Следует учесть, что субдуральные гематомы у ребенка могут возникать без переломов покровных костей черепа и без скальпированных травм, а только при интенсивной тряске. В случаях ретинальных кровоизлияний, необъяснимых разрывов селезенки, мочевого пузыря, псевдокист поджелудочной железы или интрамуральных кровоизлияний, обнаруживаемых при проведении УЗИ, врач обязан исключить наличие насилия над ребенком. О жестоком обращении с ребенком свидетельствуют и множественные переломы, субпериостальные кальцификаты, смещения эпифизов и утолщение кортикального слоя.
Признаками невнимания к ребенку, его «запущенности» являются значительное снижение массы тела ребенка вследствие плохого питания, плохие гигиенические условия его содержания, наличие не выстиранных, а только высушенных использованных пеленок. Уплощенный затылок может свидетельствовать о том, что ребенок длительное время остается в кровати и его редко берут на руки. Плохой уход за ребенком и недостаток эмоциональных контактов ведут к нарушению развития, частым заболеваниям. Нередко наблюдаются задержка роста, нарушения моторного и когнитивного (познавательного) развития, социальной адаптации ребенка. Ребенок выглядит подавленным, грустным, неохотно вступает в контакт, стремится избежать новых впечатлений, не интересуется игрушками, неспособен общаться со сверстниками и не стремится к общению с матерью. Попытка врача осмотреть мать при проведении семейных обследований в присутствии ребенка может вызвать у него реакцию дикого ужаса, громкий плач, что с большой долей вероятности указывает на жестокое отношение отца к матери и на то, что ребенок является свидетелем этих сцен.
Особенно сложно диагностировать психологическое травмирование ребенка в первые 2—3 года его жизни, так как снижение массы тела, мышечного тонуса, замедление психического развития свойственны некоторым соматическим и неврологическим заболеваниям. В частности, эти признаки могут быть последствием постгипоксических энцефалопатий, а также обменных нарушений, наследственных и врожденных заболеваний. В диагностически сложных случаях педиатр должен немедленно госпитализировать ребенка с матерью, чтобы провести полное обследование пациента и, самое главное, провести наблюдение за отношением родителей к ребенку, особенно при кормлении, уходе и игровых ситуациях. У детей, подвергающихся домашнему истязанию, отмечаются необычная смешанная реакция — настороженное внимание к обследованиям и осмотрам (недоверчивое, исподтишка наблюдение за окружающим) и апатия к собственной судьбе. Они позволяют проводить все исследования, даже болезненные, безропотно, не задавая вопросов, всячески сдерживая негативные реакции, которые только раздражали их домашних мучителей. Контакт между исследователем и таким пациентом возникает крайне сложно. В периоды посещения ребенка насильником дети демонстрируют покорность, говорят вопросительно, неуверенным тоном, потому что они боятся «проговориться» (нарушить тайну), что может вызвать жестокое наказание.
Сексуальное насилие над ребенком совершается взрослым, подростком или более старшим из детей. Преступное действие облегчается зависимостью ребенка от насильника и незрелостью личности наказываемого. Незрелость личности (психический инфантилизм) может быть конституционального, органического, эндокринного, социально-культурного или процессуального генеза. Инфантильные дети при достаточно развитом интеллекте и сохранной критике застенчивы, обидчивы, эмоционально лабильны, их внимание неустойчиво, способности к адаптации снижены. Они наивны, бесхитростны, легковерны.
По статистике западных стран, только в одной стране в год подвергаются сексуальному насилию 250 000 детей. Сексуальное насилие включает эксгибиционизм, педофилию, изнасилования, инцест, детские проституцию и порнографию. До 1—2 % всех детей становятся жертвами инцеста, 75 % всех насилий совершается известным ребенку человеком, а более 50 % всех случаев повторных принуждений к сексуальным отношениям совершается членом семьи ребенка. Первичными симптомами насилия являются эмоциональная подавленность, страх, потеря самоуважения, снижение школьных успехов вплоть до злостных прогулов, сужение круга интересов, депрессия. Следует учесть, что первичные депрессии у детей встречаются крайне редко, частота их повышается с возрастом. Внешние признаки депрессий: однообразная поза, опущенная голова, скорбное выражение лица, бедная мимика, тихий голос, краткие односложные ответы, нежелание продолжать беседу. При разговоре с ребенком о травмирующей ситуации у него отмечаются гиперемия кожи или ее побледнение, тахипноэ, тахикардия, гипергидроз, сухость во рту. Возможны дневной энурез, энкопрез. «Масками» сексуального насилия над ребенком могут быть и такие признаки соматизированной депрессии, как нарушения аппетита, сна, боли в животе, артралгии, кардиалгии и т.п. Дети, употребляющие алкоголь и наркотики, по тем или иным причинам убегающие из дому, из асоциальных семей чаще становятся жертвами сексуального насилия. В случае подозрения на сексуальное насилие врач должен проявить максимум такта, крайне бережно побеседовать с ребенком, собрать анамнез, привлечь на помощь детского гинеколога. Обследование необходимо проводить в присутствии более опытного коллеги. При осмотре девочек препубертатного периода могут быть выявлены венерические болезни, вагинальные и анальные повреждения.
Именно сексуальное насилие над детьми — одна из наиболее частых причин суицидальных актов в этом возрасте. Врач должен помнить, что среди детей и подростков на долю больных психозами приходится не более 5 % суицидальных попыток, 95 % (!) последних в этом возрастном периоде принято рассматривать как проблему непсихотической этиологии, «социального сиротства». Врач может предотвратить трагедию, выявляя пресуицидальные черты: аутоагрессивность, появление желания смерти и фантазирования о ней.
Эмоциональное (психическое) насилие над ребенком часто бывает не составляющей физического насилия, а самостоятельным преступлением по отношению к ребенку или подростку. Попреки ребенка расходами на его содержание, теми или иными его склонностями, чертами личности, «неуспехами» в школе, создание атмосферы гиперопеки, придирок, окриков ведут к тяжелейшим вегетовисцеральным дисфункциям, психосоматическим расстройствам, истинную причину которых установить значительно сложнее, чем при физическом насилии.
В практике педиатра нередко встречаются случаи предъявления большого числа разнообразных жалоб пациентами при наличии минимума клинических, инструментальных или лабораторных признаков болезни. Это свидетельствует о психическом неблагополучии ребенка или подростка и проявляется повышенной нервозностью, страхами, эмоциональной неустойчивостью, развитием вегетовисцеральных дисфункций, заикания, изменений поведения. По данным немецких авторов, в 40 % всех визитов в поликлиники регистрируются жалобы, характерные для психических (невропатия) и вегетовисцеральных дисфункций. Следует подчеркнуть, что предположение врача о психогенном характере предъявляемых жалоб ни в коем случае не должно блокировать диагностический поиск. Задача врача общей практики состоит не в том, чтобы поставить диагноз, а предположить психогенное происхождение жалоб и расстройств и направить ребенка к специалисту.
Под термином «невропатия» (аналог соматопатического варианта астенической психопатии у взрослых) понимают врожденные нейропсихические или психовегетативные расстройства с преобладанием в клинической картине многообразных соматических симптомов, выраженной вегетативной реактивности и соматической лабильности, неустойчивости вегетативной регуляции. Любое неблагоприятное воздействие (соматическое заболевание, эндокринные возрастные сдвиги, переутомление, эмоциональный стресс, например, начало посещения детского сада, школы) легко приводит к декомпенсации, возникновению психосоматических заболеваний и так называемых неврозов, при которых имеют место разные функционально-динамические нарушения деятельности внутренних органов (сердца, желудка, желчных путей и т.д.). Именно поэтому пик синдрома болей в области живота приходится у детей на начало посещения детского сада или школы. У этих больных снижен аппетит, отмечаются склонность к колебаниям температуры тела, аллергические реакции, частые нарушения сна, пугливость. Обычно больные плохо переносят жару, колебания температуры, воздуха, состояние некоторых из них находится в прямой зависимости от изменений погоды. Невротические расстройства у ребенка возникают преимущественно на фоне резидуальных органических изменений ЦНС. Последние могут быть следствием экзогенноорганического воздействия на плод во время беременности (включая алкоголизацию и курение матери) и родов. В таких случаях нередко отмечаются так называемые дегенеративные стигмы или малые аномалии внутриутробного развития: низкое стояние век, резко выраженные надбровные дуги, асимметрия глазных щелей, неправильная форма зрачков, разная окраска радужных оболочек, нарушение формы черепа, большие оттопыренные или слишком маленькие уши, родимые пятна с оволосением. Нередки признаки задержки умственного развития, инфантилизма, невропатии, неадекватных реакций и поведения. У таких детей отмечается гипер- или гиподинамия.
Достаточно часто к педиатру с первоначально ошибочным диагнозом ревматической хореи поступают дети с так называемыми тиками, т.е. непроизвольными, быстрыми, периодически повторяющимися неритмическими движениями, обычно распространяющимися на ограниченные группы мышц. Главным отличительным признаком тиков от других типов двигательных нарушений является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный характер движений. Тики чаще возникают у детей, родителями которых являются властная хладнокровная мать и с мягким характером отец.
Одной из наиболее частых жалоб, с которой родители обращаются к врачам, является плохой аппетит у ребенка. Приходится наблюдать, как долго и упорно искали и пытались лечить у такого ребенка гастродуоденит, дискинезию желчевыводящих путей, дисбактериоз и т.д. Врач должен всегда помнить, что пищевая мотивация является упорнейшим и устойчивым рефлексом (это биологически оправдано для продолжения вида). Органические причины плохого аппетита, к счастью, сравнительно редки и обусловлены внутриутробной гипотрофией, тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения в родах, врожденными синдромами мальабсорбции и некоторыми другими состояниями. Среди причин угнетения аппетита наибольшую роль играют разнообразные психотравмирующие факторы: разлука с матерью, помещение ребенка в детское учреждение, неровный воспитательный подход, физические наказания и т.п. Непосредственными поводами отказа от еды часто являются попытка матери насильно накормить ребенка, перекармливание, случайное совпадение кормления с испугом. Клинические признаки однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде. Он неохотно садится за стол, медленно ест, плохо жует, с трудом глотает, старается поминутно запивать еду (мало слюны), способен играть и даже уснуть с куском пищи за щекой. На новые непривычные продукты у него возникает рвота, иногда он подолгу отказывается от мяса («вегетарианец поневоле») и твердой пищи. Еда вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Плохой аппетит может сохраняться до 7—8 лет. Значительно тяжелее этот синдром протекает у подростков, он переходит в нервную анорексию. Распознавание сущности имеющихся болезненных расстройств подчас оказывается затруднительным: в связи с полным отсутствием критики подростки могут скрывать как сознательно предпринимаемые ими ограничения в еде, так и другие меры, направленные на похудание — искусственно вызываемую рвоту, прием слабительных, изнуряющие физические упражнения. Более 80 % этих больных в течение продолжительного времени (месяцы и годы) наблюдаются и лечатся терапевтами, гастроэнтерологами или гинекологами по поводу вторичных гастроэнтероколитов, вторичных соматоэндокринных расстройств, включая аменорею.
В заключение следует указать, что наличие признаков соматических заболеваний не противоречит диагностическим гипотезам о морально, эмоционально травмированном ребенке, о неврологических и эмоциональных расстройствах и наоборот.
Умение врача комплексно оценить состояние своего пациента является обязательным условием полноценного развернутого клинического диагноза.
