Дизурические расстройства - синдромная диагностика в педиатрии
ГЛАВА XIII
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
В главе рассматриваются:
- основные причины дизурических расстройств у детей-
- варианты и дифференциальный диагноз протеинурии-
- ренальные и постренальные гематурии-
- способы выявления и диагностическое значение лейкоцитурии-
- синдромы болей в яичках.
ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Дизурические расстройства — нарушения акта мочеиспускания. К ним относятся боль и резь при мочеиспускании, учащение и урежение мочеиспусканий, неудержание и недержание мочи (ночное и дневное). Болезненность при мочеиспускании дети грудного возраста выражают криком, беспокойством, во время или сразу после мочеиспускания.
Поллакиурия — учащенное мочеиспускание малыми порциями («каплями»).
Неудержание мочи у ребенка — неспособность удерживать мочу при позыве к мочеиспусканию. Императивный позыв — появление неодолимого желания помочиться с резким сокращением промежутка времени (до нескольких секунд) от возникновения позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря. При этом дети, чтобы предотвратить неудержание мочи, принимают характерные позы: - приседают и надавливают пяткой на промежность («реверанс» Винцета)-
- сжимают промежность перекрещиванием ног-
- наклоняют туловище вперед-
- надавливают руками на наружные половые органы-
- мальчики сжимают головку полового члена.
Эти поведенческие реакции способствуют повышению внутри- уретрального давления, активации бульбокавернозного и клиторо-анального рефлексов, в результате чего сокращаются наружный уретральный сфинктер и мышцы тазового дна, включаются детрузорно-тормозящие рефлексы.
Недержание мочи — выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Оно может быть истинным (при врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга) и ложным (при пороках развития мочевыводящей и половой систем). Энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна (см. Энурез). При неудержании и недержании мочи имеет место факт «мокрых штанишек».
Урежение мочеиспусканий — число их в сутки меньше, чем нижняя граница нормативных показателей. Задержка мочеиспускания
(ишурия) бывает частичной и полной (острой и хронической). Для частичной задержки мочеиспускания характерно неполное опорожнение мочевого пузыря, которое наблюдается при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры, нарушающие пассаж мочи. При этом происходит задержка мочеиспускания, оно проводится в два этапа, прерывистой струей. Острая полная задержка может быть следствием камнеобразования, травм (разрыв) уретры и других причин, хроническая — следствием травмы, заболеваний спинного мозга и т.д.
Причины дизурических расстройств: 1) врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов, интрамуральных нервных сплетений- задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря- 2) микробновоспалительные процессы в мочевыводящей системе- 3) пороки развития мочевыводящей и половой систем- 4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы- 5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мегауретера, стеноз клапанов уретры, уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (табл. 25).
Накопление и удержание мочи в мочевом пузыре в физиологических пределах зависят от замыкательной активности его сфинктерного аппарата и возбудимости нервно-рефлекторной дуги. При всех формах нейрогенных дисфункций мочевого пузыря деятельность его периферических регуляторных центров, центров спинного и головного мозга разобщена. У детей чаще всего наблюдается не анатомический перерыв спинальных рефлекторных дуг, а задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря. При гипер-рефлекторной дисфункции мочевого пузыря отмечается повышение возбудимости спинальной рефлекторной дуги, что обусловлено дефектами нейрогуморальной регуляции функции этого органа (в основном повышенной чувствительностью детрузора к ацетилхолину) и замедлением развития нервно-мышечных функций. В результате этого снижается способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. При гипорефлекторной дисфункции возбудимость нервно-рефлекторной дуги резко снижена, вследствие чего побуждение к опорожнению мочевого пузыря возможно только при значительном растяжении детрузора. Гипорефлексия чаще всего обусловлена поражением спинного мозга, другие причины ее развития пока неизвестны. Предполагают, что имеют место парасимпатическая денервация мочевого пузыря, а также возбуждение симпатической нервной системы.
Таблица 25. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, при которых развивается синдром дизурических расстройств
Заболевание | Синдром дизурических расстройств | Другие характерные признаки |
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря: — гиперрефлекторная | Поллакиурия, неудержание мочи, императивные позывы, отсутствие или снижение позыва к мочеиспусканию, энурез | Часто сочетается с энкопрезом |
— гипорефлекторная | позыв к мочеиспусканию отсутствуют или слабо выражен- задержка мочи (мочеиспускания редкие, большими порциями, длительные, в несколько приемов, появление необходимости надавливания на переднюю брюшную стенку руками) | Нередко сочетается с копростазом |
Микробно-воспалительные заболевания мочевыводящей системы:
| Болезненность при мочеиспускании с усилением рези в конце последнего, поллакиурия, императивные позывы, неудержание мочи, энурез, возможна частичная или полная задержка мочи (чаще у детей младшего возраста) | Боли внизу живота, повышение температуры тела (у детей младшего возраста), лейкоцитурия, бактериурия, иногда терминальная гематурия (выделение капли крови в конце акта мочеиспускания), незначительная альбуминурия |
Уретрит | Болезненность при мочеиспускании, поллакиурия | |
Пиелонефрит (острый и обострение хронического) | Болезненность при мочеиспускании, поллакиурия, интенсивность дизурии зависят от вовлечения в процесс мочевого пузыря и мочевыводящих путей | Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, диспепсические расстройства, менингеальные явления (у детей раннего возраста), боли в области живота и поясницы (иногда с иррадиацией вниз), возможны повышение АД, лейкоцитурия, |
Заболевание | Синдром дизурических расстройств | Другие характерные признаки | ||
бактериурия, гематурия, протеинурия | ||||
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (функциональная обструктивная уропатия) | К симптомам уретрита и пиелонефрита присоединяются боли в боку или пояснице при мочеиспускании, что связано с перерастяжением лоханок почек при забросе в них мочи под давлением | То же (при присоединении инфекции) | ||
Мочекаменная болезнь | При локализации камня в нижней трети мочеточника: поллакиурия, болезненность во время мочеиспускания- при локализации камня в мочевом пузыре, поллакиурия, болезненность во время мочеиспускания, возможна прерывистость струи, при локализации камня в уретре: прерывистость струи, возможна острая задержка мочеиспускания | Болевой синдром может быть при наличии мелких подвижных камней типа колики- при низкорасположенных камнях — иррадиация боли в половые органы, бедро, микро- или макрогематурия, кристаллурия, лейкоцитурия (в случае присоединения инфекции) | ||
Пороки развития мочевыводящей и половой систем: | Поллакиурия, неудержание мочи, императивные позывы, энурез, вялая прерывистая струя, возможна частичная задержка мочеиспускания | Клинические проявления при присоединении инфекции (см. Острый пиелонефрит) | ||
— мегауретер (нейро- мышечная дисплазия мочеточника) | По типу арефлекторного мочевого пузыря, опорожнение мочевого пузыря осуществляется путем физического воздействия, путем | Отставание в физическом развитии, клинические проявления при присоединении инфекции (аналогичные хроническому пиелонефриту)- при | ||
Заболевание | Синдром дизурических расстройств | Другие характерные признаки | ||
надавливания руками на живот | двустороннем процессе рано развивается хроническая почечная недостаточность | |||
— эктопия устья мочеточника (шеечно-пузырная, уретральная) | Постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания | Мацерация кожи паховых складок, половых губ, внутренней поверхности бедер (из-за постоянного подтекания мочи) | ||
— эписпадия полового члена | Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе (из-за слабости сфинктера мочевого пузыря, разбрызгивание мочи при мочеиспускании | Половой член укорочен, искривлен и подтянут к животу, наружное отверстие уретры в виде широкой воронки, кожа промежности и бедер мацерирована, диастаз между лонными костями («утиная походка»), «лягушачий живот» | ||
— экстрофия мочевого пузыря | При тотальной экстрофии постоянное недержание мочи (те же симптомы, что и при эписпадии) | То же, что и при эписпадии полового члена, недоразвитие мошонки, расщепление клитора, малых и больших половых губ, наличие округлого дефекта в брюшной стенке, через который выбухает ярко-красного цвета слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, часто отсутствует пупок, мацерация кожи промежности и бедер | ||
— дивертикул мочевого пузыря | Симптом двойного мочеиспускания (при больших дивертикулах) | При инфицировании — симптомы цистита | ||
— дивертикул уретры | Длительное выделение мочи каплями после мочеиспускания, при надавливании на «припухлость» внизу живота моча вытекает струей- при | Опухолевидное образование на вентральной поверхности полового члена при мочеиспускании | ||
Заболевание | Синдром дизурических расстройств | Другие характерные признаки |
дивертикуле задней стенки уретры: затрудненное и болезненное мочеиспускание, возможна прерывистость струи | ||
— уретроцеле | Частичная задержка мочеиспускания (из- за неполного закрытия шейки мочевого пузыря) | Тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения |
— фимоз | Затрудненное мочеиспускание, моча вытекает тонкой струей или каплями- беспокойство ребенка при мочеиспускании (он сильно тужится) | Невозможность обнажения головки полового члена |
Травмы | Внутрибрюшинный разрыв: невозможность самостоятельного мочеиспускания из-за поступления мочи в брюшную полость- — внебрюшинный: мочеиспускание болезненное, позывы на мочеиспускание с выделением небольших порций мочи, окрашенной кровью | Боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, токсикоз, эксикоз |
| Задержка мочи вызывает боль и чувство распирания в промежности при попытке к мочеиспусканию | Уретроррагия (выделение крови из уретры), гематомы в области промежности |
При микробно-воспалительных процессах в мочевыводящей системе (в первую очередь при циститах) дизурические расстройства возникают из-за повышения возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления и вследствие сдавления нервных окончаний. Характер дизурических расстройств при пороках развития и травмах мочевыводящей и половой систем зависит от локализации и степени структурных нарушений.
