Желудочно-кишечное кровотечение - синдромная диагностика в педиатрии
Желудочно-кишечное кровотечение наблюдается в детском возрасте достаточно часто. Оно проявляется постгеморрагической анемией, развитие которой зависит от скорости кровотечения. Интенсивное кровотечение сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, головокружением, тахикардией, падением АД, коллапсом. Массивные кровотечения могут закончиться летально. Незначительные кровотечения часто проходят незаметно.
В установлении источника кровотечения и его причины весьма существенна роль данных анамнеза. Указание в анамнезе на наличие кровавой рвоты свидетельствует о том, что источник кровотечения располагается выше трейтцевой связки. Выделение алой крови из прямой кишки является признаком кровотечения из терминального отдела толстой кишки.
При выяснении причины кровотечений следует помнить о возможной их взаимосвязи с приемом лекарственных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Ведущими симптомами желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота (гематомезис) и дегтеобразный стул (мелена).
Кровавая рвота
Дифференциальная диагностика кровавой рвоты затруднительна, но возможна. Цвет и количество в ней крови позволяют приблизительно определить локализацию источника кровотечения и его интенсивность. При кровотечении из отделов пищеварительного тракта, расположенных выше желудка, наблюдается рвота светло-красной кровью. Рвота цвета кофейной гущи, коричневочерная характерна для желудочного кровотечения.
Она обусловлена присутствием в рвотных массах хлористоводородной кислоты, которая преобразует гемоглобин в гематин. Аналогичные рвотные массы возможны при дуоденальном и пищеводном кровотечении.
Источник геморрагий может локализоваться вне желудочно-кишечного тракта — в носовой полости, бронхах и легких. В этих случаях отмечается рвота проглоченной кровью и рвотные массы бывают светлого или темного цвета со сгустками и примесью слизи.
Желудочное кровотечение обусловливается многими причинами. У новорожденных (табл. 19) наиболее часто наблюдается кровотечение, вызванное авитаминозом К (гипопротромбинемия). При наличии в этих случаях кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и появление мелены постановка диагноза не вызывает затруднений.
У детей грудного возраста источником геморрагической рвоты могут стать врожденные аномалии: короткий пищевод, дивертикул пищевода, халазия (недостаточность) кардии. Примесь крови в рвотных массах возможна при гипертрофическом пилоростенозе. Нередко кровавая рвота является первым симптомом рефлюкс- эзофагита.
В дошкольном и школьном возрасте среди этиологических факторов кровотечения большое значение приобретают геморрагические диатезы, травматические и воспалительные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При синдроме Мэллори — Вейса кровотечение из линейных продольных разрывов слизистой оболочки пищевода, переходящих на стенку желудка, сопровождается массивной кровопотерей и диагностируется только при эзофагогастроскопии (ЭГС). Механизм образования таких трещин связывают с многократной рвотой, вызывающей резкое повышение внутрижелудочного давления. Иногда происходят разрывы подслизистого и даже мышечного слоев пищеварительного тракта, что обусловливает значительность и массивность кровотечения.
Обильная рвота со сгустками крови после завтрака или в середине ночи является ведущим симптомом кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — признаком портальной гипертензии. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании данных анамнеза (указания на пупочный сепсис и хронические болезни печени), клинической картины (увеличение селезенки), рентгеноконтрастного и эндоскопического исследований. Среди кровотечений, связанных с травмой, практическое значение имеют эрозивные — после химического ожога пищевода, а также кровотечения вследствие повреждения стенки пищевода острым инородным телом или в результате образования «пролежня» при длительном нахождении инородного тела в пищеводе.
Желудочные кровотечения являются грозным осложнением язвенной болезни и хронического гастродуоденита (эрозивный гастрит).
Таблица 19. Дифференциальная диагностика кровавой рвоты
Заболевание | Критерии диагностики | Методы |
Мелена новорожденных | Обильная рвота кровью, дегтеобразный стул. Гипопротромбинемия | Анализ крови |
Рефлюкс-эофагит | В анамнезе нередко указания на родовую травму, стремление к возвышенному положению головы во время сна, еда малыми порциями, срыгивания, рвота, нарастающая анемия, аспирационная пневмония | Рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследование |
Пороки пищевода (халазия, брахиэзофагус, дивертикул) | Возраст ребенка, отрыжка со слизью | Рентгенологическое исследование, ФГЭС |
Врожденный пилоростеноз | Возраст более 2 нед, обильная рвота кислым содержимым | |
Болезни крови (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа) | Спонтанные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, их цикличность, иногда спленомегалия, тромбоцитопения | |
Гемофилия | Кровоточивость, травматические гематомы. Дефицит VIII и IX факторов крови | |
Лейкоз, гипо- и аплазия костного мозга | Выявление бластной метаплазии, бледность клеточных элементов | Трепанобиопсия, пункция костного мозга |
Синдром Мэллори—Вейса | Продольные разрывы и трещины слизистой оболочки пищевода и(или) желудка | ФЭГС |
Варикозные вены пищевода | Указания в анамнезе на пупочный сепсис, хронические заболевания печени. Обильная кровавая рвота после завтрака или в середине ночи, спленомегалия | Фиброэндоскопия, спленопортография |
Эрозии, язвы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки | Симптомы гастродуоденальной патологии | ЭГДС |
Инородное тело пищевода | В раннем возрасте может провоцировать респираторные нарушения (одышка, кашель, удушье), дисфагия | Рентгенологическое исследование, ФЭС |
Заболевание | Критерии диагностики | Методы |
Ложные кровотечения | Рвота кровью, при кровотечении из носоглотки, полости рта, трахеи. Объективные данные при клиническом обследовании (поражения органов, сгустки крови в носовых ходах, надрыв слизистой оболочки в полости рта, кровотечение из ложа удаленного зуба и т.д.) |
