Рвота - синдромная диагностика в педиатрии
Рвота — это сложный рефлекторный акт, координируемый рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Она начинается глубоким вдохом с одновременным опущением диафрагмы и надгортанника, изолирующего дыхательные пути от попадания рвотных масс. При последовательных движениях различных групп мышц (диафрагмы, брюшного пресса, желудка) резко повышается внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, расслабляется кардиальный сфинктер (жом) и при закрытом привратнике создаются условия для ретроградного извержения содержимого желудка через рот. Нередко рвоте предшествует тошнота, проявляющаяся слабостью, бледностью, неприятным ощущением в подложечной области, сердцебиением, саливацией.
У детей раннего возраста повышенная склонность к рвоте обусловлена слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и наличием относительно мощного мышечного слоя в его пилорической части. Разновидностью рвоты у грудных детей являются срыгивание, или регургитация (сбрасывание небольших количеств пищи спустя 2—3 мин после еды), и руминация-жвачка — многократное пережевывание и заглатывание отрыгиваемой пищи.
Характер рвоты и оценка рвотных масс могут быть достаточно точными критериями локализации и предположительного диагноза патологического процесса при болезнях органов пищеварения. Рвотные массы без кислого запаха (не имевшие контакта с желудочным соком) свидетельствуют об извержении их из пищевода. Нередко они представляют собой непереваренную пищу. Такая рвота наблюдается при стенозах и дивертикулах пищевода, кардиоспазме. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. Рвота натощак кислым содержимым со слизью наблюдается при хроническом гастрите. Примесь желчи в рвотных массах отмечается при заболеваниях панкреатогепатобилиарной зоны, примесь кала и каловый запах — при тонкокишечной непроходимости, примесь крови обусловлена многими причинами местного и общего характера.
При установлении причины рвоты также имеют значение объем рвотных масс, частота и периодичность рвоты. При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи или обильная, «фонтаном»
спустя 30 мин после еды (большое количество остатков пищи с гнилостным запахом — один из кардинальных симптомов пилоростеноза).
При язвенной болезни рвотой сопровождаются приступообразные боли в животе, и больной после нее отмечает облегчение. Рвота не приносит облегчения при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Постоянная рвота после приема пищи, а также рвота «фонтаном» — один из ярких симптомов рефлюксной болезни. Рвота у детей — частый симптом не только болезней органов пищеварения. У них нередко с рвоты начинаются инфекционные болезни (желудочно-кишечные, корь, коклюш, скарлатина, менингит и др.), заболевания ЦНС, вестибулярные нарушения, интоксикации, болезни обмена. Возможна рвота психогенной природы.
У новорожденных и детей раннего грудного возраста рвота — один из ведущих симптомов пороков развития ротоглотки, пищевода, кишечника.
Диагностика функциональных причин рвоты чаще всего не представляет трудностей при наличии клинических симптомов основного заболевания. Динамическое наблюдение за дальнейшим развитием болезни и результаты лабораторных исследований помогают уточнить диагноз. Для дифференциальной диагностики рвоты органического генеза требуются дополнительные специальные исследования (табл. 17).
Таблица 17. Этиологические причины рвоты и их диагностика у детей до 1 года
Причина | Клинические признаки | Методы диагностики |
Церебрального генеза | Указания в анамнезе на патологию в родах, патологические неврологические симптомы | УЗИ |
Инфекции (бактериальные, вирусные и др.) | Наличие гепатоспленомегалии, увеличения лимфатических узлов, папулезных и петехиальных высыпаний на коже и слизистых оболочках (сепсис, ЦМВ, токсоплазмоз) | Анализ крови общий и биохимический, определение возбудителя или антител |
Пороки развития (атрезия, стеноз, дивертикул пищевода) | Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, респираторные нарушения, отрыжка | Рентгенологическое исследование, ФЭС, РФС |
Недостаточность кардиального отдела желудка | В первые 4 нед. жизни — физиологическое состояние- в более поздние сроки нарастающая анемия, кровавая рвота — при рефлюкс-эзофагите | ФЭС |
Врожденный пилоростеноз | Возраст ребенка от 2 нед. до 3 мес, рвота «фонтаном» спустя 30 мин после кормления, большое количество остаточной пищи в желудке. Рвотные массы кислые, хороший аппетит, голодный запор, беспокойство ребенка, жадное сосание пальца | Рентгенологическое исследование, ФЭГС |
Врожденная и приобретенная непроходимость кишечника | Запах или примесь каловых масс в содержимом желудка, отсутствие стула, кровавый стул | Рентгенологическое исследование, ФЭС, ФКС |
Кардиоспазм (ахалазия) | Отрыжка и рвота непереваренной, неокисленной пищей | Рентгенологическое исследование, ФЭС |
Нарушение обмена веществ | Галактоземия, фенилкетонурия, гипераммониемия и | Лабораторные исследования, осмотр невропатолога |
При возникновении острой рвоты у детей более старшего возраста следует в первую очередь подумать о желудочно-кишечном заболевании (гастрит, энтерит). Наличие детских инфекционных заболеваний можно исключить на основании данных анализа крови и специфичных признаков (скарлатина, корь, менингит и др.). У детей старшего возраста, помимо бытовых отравлений, причиной рвоты может стать лекарственная интоксикация, как при длительной терапии, так и при суицидной попытке. У школьников рвота наблюдается при мигрени, солнечном ударе, может быть психогенной. Не следует забывать о возможности органического поражения головного мозга, и при отсутствии других причин рвоты необходимо исключить наличие объемного процесса в головном мозге путем специальных методов исследования (компьютерная томография, УЗИ, ангиография).
